輸卵管性不孕112例腹腔鏡輸卵管修復(fù)整形術(shù)治療分析

摘要：目的 探討因輸卵管性不孕癥行腹腔鏡輸卵管修復(fù)整形術(shù)治療的112例患者的病因分布、手術(shù)方法及術(shù)后效果。方法 回顧性分析我院收治的112例因輸卵管性不孕癥行腹腔鏡輸卵管修復(fù)整形術(shù)治療的患者資料，術(shù)中探查分析導(dǎo)致輸卵管性不孕的病因，并給予相應(yīng)輸卵管修復(fù)整形術(shù)治療，術(shù)后隨訪其妊娠情況。結(jié)果 輸卵管性不孕的病因分布：盆腔炎占62.0%，居首位，其次是子宮內(nèi)膜異位癥28.7%；盆腔結(jié)核占7.4%，，經(jīng)輸卵管修復(fù)整形術(shù)治療，術(shù)后妊娠率自第6個(gè)月升高，持續(xù)至第14個(gè)月，此后下降。結(jié)論 輸卵管修復(fù)整形術(shù)對(duì)輸卵管性不孕有治療效果；術(shù)中準(zhǔn)確判定病因，給予合理治療是影響手術(shù)效果的主要因素；妊娠率在術(shù)后6～14個(gè)月最高。

關(guān)鍵詞： 腹腔鏡；輸卵管性不孕癥

女性不孕癥的發(fā)病率逐年攀升，在導(dǎo)致不孕癥的病因中約40%是由于輸卵管性因素導(dǎo)致的不孕，即輸卵管性不孕癥。輸卵管性不孕癥是指在排除其它不孕因素后，因?yàn)檩斅压茏枞罢尺B引起的不孕。臨床常見(jiàn)原因有輸卵管結(jié)構(gòu)異常及輸卵管慢性炎癥疾病、子宮內(nèi)膜異位癥、各種輸卵管手術(shù)甚至輸卵管周圍病變后的粘連和腫瘤的壓迫、輸卵管發(fā)育不良等。治療方法有藥物物理療法、中醫(yī)治療，宮、腹腔鏡治療，腹輔助生殖技術(shù)等。近年隨腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展普及，腹腔鏡已成為診治不孕癥的主要手段，尤其對(duì)輸卵管性不孕癥其診斷價(jià)值已毋庸置疑，診斷同時(shí)給予合理微創(chuàng)的修復(fù)整形術(shù)，恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)，改善輸卵管功能，對(duì)術(shù)后妊娠起到的作用是藥物無(wú)法替代的。本研究回顧性分析了腹腔鏡修復(fù)整形術(shù)治療輸卵管性不孕患者112例的診斷治療及妊娠情況，以及影響手術(shù)結(jié)局的相關(guān)因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法

1.1一般資料 收集我院2009～2014年收治的輸卵管性不孕患者112例。所有患者入院前均經(jīng)子宮輸卵管碘油造影確診。年齡21～40歲，平均年齡為30歲，不孕年限1～20年，原發(fā)性不孕4例，繼發(fā)性不孕108例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前檢查丈夫精液排除男性不育因素；患者術(shù)前常規(guī)檢查無(wú)異常，排除手術(shù)禁忌癥；術(shù)前檢查確定有排卵并排除子宮因素、免疫因素及精神因素性不孕。月經(jīng)干凈后3～7d手術(shù)。

1.3方法 患者全麻成功后，取截石位，Veress氣腹針經(jīng)臍孔上緣穿刺形成人工氣腹，常規(guī)臍部穿刺，置入腹腔鏡，檢查盆腔，觀察子宮、輸卵管形態(tài)改變及其與周圍組織的關(guān)系，手術(shù)共112例，既往因輸卵管妊娠切除一側(cè)輸卵管者9例，盆腔炎67例，占62.0%，子宮內(nèi)膜異位癥31例，占28.7%，盆腔結(jié)核8例，占7.4%，輸卵管發(fā)育不良1例，占0.92%。正常盆腔5例，占4.6%，繼發(fā)性不孕癥的首要病因是盆腔炎，其次為子宮內(nèi)膜異位癥，見(jiàn)表1。

1.4腹腔鏡下診斷標(biāo)準(zhǔn) ①非特異性盆腔炎：輸卵管腫脹積水，與周圍組織粘連，肉眼及病理檢查排除內(nèi)異癥及結(jié)核；②子宮內(nèi)膜異位癥：表現(xiàn)多樣化，主要有盆腔腹膜充血、白色斑塊、水泡樣病變，出血病灶、藍(lán)色或褐色病灶，囊腫形成和盆腔廣泛粘連等，不典型者通過(guò)熱色實(shí)驗(yàn)協(xié)助診斷；③盆腔結(jié)核：輸卵管腫脹，與周圍組織廣泛粘連，伴有粟米粒樣結(jié)節(jié)、干酪樣壞死、鈣化灶等；部分不典型病例需行活檢病理診斷；④輸卵管發(fā)育異常：輸卵管細(xì)長(zhǎng)迂曲及傘端發(fā)育異常。

1.5手術(shù)方式 腹腔鏡氣腹形成后，盆腔暴露充分，術(shù)野及操作空間較大，對(duì)于輸卵管、卵巢、骶韌帶、子宮直腸窩處的解剖及粘連暴露清晰，可直視下全面檢查盆腔情況。探查明確后對(duì)粘連處先用剪刀對(duì)粘連組織進(jìn)行分離，遇有出血，使用雙極電凝鉗對(duì)出血處予點(diǎn)狀電凝止血，功率為30～35W，分離盆腔、輸卵管卵巢周圍粘連，恢復(fù)輸卵管原有解剖形態(tài)，充分游離輸卵管傘端，改善拾卵功能。對(duì)于輸卵管傘端粘連閉合有積水的，予傘端造口術(shù)，放出積水，使傘端外翻并固定。手術(shù)同時(shí)注意避免損傷輸卵管系膜血管及卵巢供應(yīng)血管。盡量減少對(duì)輸卵管組織的二次破壞以及對(duì)輸卵管卵巢血供的影響，減少對(duì)排卵的干擾。術(shù)后再次美蘭通液確認(rèn)輸卵管通暢程度。后通入生理鹽水20ml、地塞米松10mg及糜蛋白酶4000U，吸凈腹腔積液后，腹腔用羧氨基葡聚多糖鈉生物膠體液100ml沖洗預(yù)防粘連。

1.6術(shù)后隨訪 術(shù)后禁止性生活待第1次月經(jīng)來(lái)潮后，嘗試妊娠。同時(shí)監(jiān)測(cè)人絨毛膜促性腺激素水平及超聲情況，術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，隨訪內(nèi)容為妊娠時(shí)間，如出現(xiàn)血HCG升高伴宮內(nèi)妊娠囊則確診妊娠。

2結(jié)果

繼發(fā)性不孕的病因分布情況 盆腔炎居首位，其次是內(nèi)異癥及盆腔結(jié)核。妊娠及復(fù)發(fā)情況，術(shù)后妊娠18例，其中宮內(nèi)妊娠16例，宮外妊娠2例，集中在術(shù)后第6～14個(gè)月，在此期間，妊娠分布無(wú)明顯規(guī)律，14個(gè)月后，妊娠極少。

3討論

輸卵管因素引起的不孕癥，多為盆腔炎性疾病引起，多在盆腔炎急性發(fā)病期抗炎治療不徹底，使得疾病逐漸向慢性演變，在此過(guò)程中，病變進(jìn)展緩慢又缺乏典型癥狀，待到出現(xiàn)不孕癥狀，進(jìn)行不孕癥檢查發(fā)現(xiàn)輸卵管阻塞，往往盆腔粘連及輸卵管慢性病理改變已經(jīng)形成，此時(shí)抗生素治療已無(wú)意義，其它方法也無(wú)特異療效。待到患者決定行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，往往病程較長(zhǎng)，輸卵管受慢性炎癥損害管壁、管腔、傘端形態(tài)失常，常見(jiàn)表現(xiàn)有：增粗、扭曲、變形、僵硬、活動(dòng)能力差等，嚴(yán)重程度不一，尤其是傘端粘膜皺襞破壞有較多病例已達(dá)到不可逆程度。即使解剖盡量恢復(fù)，功能已嚴(yán)重缺失。是造成術(shù)后自然妊娠率不高的主要原因。觀察發(fā)現(xiàn)輸卵管遠(yuǎn)端粘連，術(shù)后妊娠率提高明顯，輸卵管近端阻塞則術(shù)后效果欠佳。輸卵管遠(yuǎn)端粘連后易導(dǎo)致輸卵管積水積膿，積存的炎癥物質(zhì)進(jìn)一步破壞輸卵管管腔，同時(shí)影響子宮腔的內(nèi)部環(huán)境及子宮內(nèi)膜容受性，干擾胚胎著床。故不孕時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后妊娠率越低。

腹腔鏡下輸卵管修復(fù)整形術(shù)對(duì)盆腔探查全面，可清楚觀察輸卵管形態(tài)，準(zhǔn)確判定輸卵管的通暢程度，確定病因，同時(shí)針對(duì)不同病變選擇不同術(shù)式，術(shù)中損傷小，對(duì)輸卵管、卵巢血液供應(yīng)影響小，對(duì)卵巢功能影響輕微。

綜上，腹腔鏡下輸卵管修復(fù)整形術(shù)是針對(duì)輸卵管性不孕癥患者的成熟可靠的治療方案。但如何針對(duì)患者年齡、不孕年限、不孕原因及輸卵管病變程度選擇適宜的腹腔鏡治療時(shí)機(jī)，使治療合理準(zhǔn)確有效是目前輸卵管性不孕癥的治療重點(diǎn)，是提高腹腔鏡術(shù)后自然妊娠率的關(guān)鍵。只有對(duì)患者不孕癥病情及輸卵管病變程度進(jìn)行充分了解全面評(píng)估的基礎(chǔ)上選擇較佳時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)，才望術(shù)后能夠獲得較好療效。

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