兒童臀肌攣縮癥術(shù)后功能鍛煉護(hù)理的研究現(xiàn)狀

摘要：通過對臀肌攣縮不同手術(shù)方式術(shù)后康復(fù)護(hù)理的研究，總結(jié)分析其共同點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)際情況，為患兒術(shù)后的康復(fù)鍛煉提供更明確的指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：兒童；臀肌攣縮；功能鍛煉

臀肌攣縮癥（GMC）是由于臀部肌肉及筋膜纖維變性、攣縮，繼而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋和屈曲功能障礙，表現(xiàn)為特有步態(tài)和體征的臨床癥候群，又稱注射性臀肌攣縮。該病好發(fā)于青少年，病因尚不明確，目前認(rèn)為與嬰幼兒臀部肌肉反復(fù)注射有關(guān)[1]，已成為小兒骨科常見疾病之一，對兒童及青少年的健康成長造成嚴(yán)重影響。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)松解是有效的治療方法[2，3]，而早期、循序漸進(jìn)的功能鍛煉是手術(shù)效果的有效保證。

1手術(shù)治療方法

手術(shù)治療的方式有開放式和微創(chuàng)兩大類，選擇不同的手術(shù)方式，對術(shù)后早期功能鍛煉的影響程度不同。針對不同手術(shù)方式，恰當(dāng)選擇功能鍛煉時(shí)期及訓(xùn)練強(qiáng)度，更有助于幫助患兒恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

1.1開放式手術(shù)治療 開放式手術(shù)治療就是傳統(tǒng)的手術(shù)切開皮膚的治療方式。在患肢皮膚做一切口，切開皮下達(dá)深筋膜，見白色硬性纖維條索，用剝離器沿其表面剝離，充分暴露攣縮范圍，松解、切斷攣縮的臀肌及筋膜組織，徹底止血后放置引流管，逐層縫合，傷口加壓包扎。手術(shù)切口的方式有很多種，包括弧形切口、斜切口、直切口等。徐峰[4]、陳煥詩[5]、李瑛[6]等人對不同手術(shù)切口進(jìn)行了詳細(xì)的分析對比，認(rèn)為臀肌攣縮癥的治療不必過分拘泥于何種手術(shù)方式，治療關(guān)鍵在與徹底松解、切斷攣縮的臀肌及筋膜組織。但開放式手術(shù)切口相對較大，術(shù)后容易遺留疤痕，而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。

1.2 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療 在很小的皮膚切口下，置入關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，使視野清晰，顯示攣縮帶輪廓，以射頻汽化儀切割臀肌攣縮帶，充分止血后，放置引流管，加壓包扎傷口。該方法創(chuàng)傷小，無需廣泛肌肉分離，出血較少，有利于早期功能鍛煉和康復(fù)。張玉明、徐濤的研究認(rèn)為此種微創(chuàng)方法相比于傳統(tǒng)的開放式手術(shù)治療具有安全、美觀、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可早期功能鍛煉、療效良好等優(yōu)點(diǎn)。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)治療已逐漸成為主流，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下治療臀肌攣縮將有更廣闊的治療前景。

2 術(shù)后功能鍛煉

功能鍛煉是骨科所有疾病治療的重要內(nèi)容。有效的功能鍛煉能極大地減少和避免各種并發(fā)癥的發(fā)生，如骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮及壓瘡等。臀肌攣縮手術(shù)松解能起到很好的臨床治療效果，但如果術(shù)后不進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，會造成瘢痕重新粘連，易導(dǎo)致攣縮復(fù)發(fā)，影響手術(shù)效果。金薇、黃建蓮、周志宏、魏紅虹等大量的論述證明了臀肌攣縮癥術(shù)后早期功能鍛煉的重要性及臨床意義。

2.1功能鍛煉的內(nèi)容 在實(shí)際工作中，大多根據(jù)臨床工作經(jīng)驗(yàn)，對患兒進(jìn)行康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。功能鍛煉的內(nèi)容主要包括主動肌肉收縮運(yùn)動；關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練；步態(tài)訓(xùn)練；翹二郎腿。根據(jù)這幾方面的內(nèi)容，臨床上形成了多種進(jìn)行訓(xùn)練的方法。具有代表性的就是羅凱燕的5S訓(xùn)練法和朱浩明的三步康復(fù)訓(xùn)練法。他們是從兩個(gè)不同側(cè)面來描述訓(xùn)練方法的。5S法是從鍛煉的方式來解析功能鍛煉步驟，而三步訓(xùn)練法則是從恢復(fù)髖關(guān)節(jié)相應(yīng)功能來說明鍛煉方法。

羅凱燕等人應(yīng)用5S法研究分析了對臀肌攣縮術(shù)后的患者進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)的效果，結(jié)果證實(shí)該方法不僅能明顯提高患者功能鍛煉的正確性，促進(jìn)患者康復(fù)，而且能提高護(hù)理人員工作效率，提高患者對健康教育的滿意度以及對自我護(hù)理的關(guān)注。5S法就是五個(gè)\"Step\"。S1：床上翹二郎腿--雙膝交替進(jìn)行；S2：并膝下蹲--面向床尾站立，雙手握住床欄，雙膝并攏，腰背部挺直，足跟不離地進(jìn)行深蹲；S3：交叉步--雙上肢向前平伸，挺胸抬頭，雙下肢呈\"交叉步\"直線行走；S4：強(qiáng)化翹二郎腿--端坐于靠背椅上，背部緊貼椅背，一腿過膝，交叉架于另一腿，左右腿輪換進(jìn)行，必要時(shí)用約束帶固定一側(cè)腳踝在椅腳以加強(qiáng)力度；S5：直線上下樓梯--手握住欄桿，呈直線上下樓梯；出院指導(dǎo)（術(shù)后1個(gè)月～1年）：跑步、跳繩、原地跳躍。

三步訓(xùn)練法的第一步是患者通過髖、膝關(guān)節(jié)的屈曲恢復(fù)髖關(guān)節(jié)被動屈伸功能（同5S法的S1）；第二步是恢復(fù)患兒髖關(guān)節(jié)主動屈伸功能，如下床站立行走、下蹲（同5S法的S2）；第三步是訓(xùn)練患兒的髖關(guān)節(jié)內(nèi)收功能，如一字步，翹二郎腿等（同5S法的S3、S4、S5）。

大多數(shù)學(xué)者的臨床研究資料所提出的臀肌攣縮術(shù)后康復(fù)鍛煉的方法基本與5S法的步驟類似，即使是關(guān)節(jié)鏡治療的微創(chuàng)手術(shù)后，功能鍛煉也遵循針對性的解決髖關(guān)節(jié)功能受限的原則。當(dāng)然，在實(shí)際臨床護(hù)理工作中，進(jìn)行鍛煉的具體實(shí)施方法必須視患者的耐受力及傷口情況而定。而臀肌攣縮癥患者因其重心晃動大于正常人，行走時(shí)穩(wěn)定性比正常人差，更易摔倒，因此，一切鍛煉都應(yīng)以患者的安全為出發(fā)點(diǎn)。

2.2 功能鍛煉的影響因素 早期的功能鍛煉是為了防止傷口粘連，引起攣縮復(fù)發(fā)，但疼痛、傷口出血、傷口延遲愈合等因素可影響患兒的早期功能鍛煉?？梢?，對疼痛、傷口出血和對傷口本身的護(hù)理顯得尤為重要。

2.2.1疼痛的護(hù)理 切口疼痛是術(shù)后常見的問題，由于患兒年紀(jì)較小，對疼痛的耐受力較差，加強(qiáng)術(shù)后疼痛的護(hù)理影響著患兒的舒適度，對患兒采取舒適護(hù)理，可有效減少患兒術(shù)后的疼痛。兒童常用轉(zhuǎn)移注意力的方法來緩解疼痛感受，如看電視、聽音樂、講故事、玩游戲等。在非藥物治療無顯著效果的情況下，可遵醫(yī)囑給以止痛藥，并注意觀察用藥后的效果及不良反應(yīng)。

2.2.2 傷口的護(hù)理 傷口出血除與手術(shù)本身有關(guān)，術(shù)后的護(hù)理也影響著出血的多少。術(shù)后的疼痛引起患兒煩躁不安，早期功能鍛煉過程中動作過大都可能造成傷口裂開出血。因此，緩解患兒術(shù)后疼痛及功能鍛煉時(shí)機(jī)及方式的選擇顯得尤為重要。在進(jìn)行功能鍛煉時(shí)，要妥善固定好傷口包扎敷料及引流管，根據(jù)患兒的耐受情況選擇適宜的鍛煉強(qiáng)度，循序漸進(jìn)、量力而行，切不可盲目追求早期功能鍛煉。傷口敷料應(yīng)保持清潔干燥，以免造成傷口感染；保證抗生素正確及時(shí)有效的運(yùn)用；監(jiān)測患兒體溫，注意有無發(fā)熱現(xiàn)象；觀察傷口周圍有無紅腫，換藥時(shí)保證無菌操作；保持引流管的通暢，防止引流不暢造成血液淤積影響傷口愈合。

3結(jié)論

臀肌攣縮癥常發(fā)生于兒童、青少年時(shí)期，如果不及時(shí)進(jìn)行治療，肌筋膜攣縮使攣縮帶張力增加，使髖關(guān)節(jié)的屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋受限，嚴(yán)重影響患兒的生長發(fā)育。臨床上通常采取手術(shù)方法對該病進(jìn)行治療，手術(shù)成功并不意味著患兒就能跟正常人一樣，必須配合術(shù)后的功能鍛煉才可能使患兒完全恢復(fù)正常的肢體功能。而在康復(fù)鍛煉的過程中，在不影響患兒人身安全的前提下，配合早期、循序漸進(jìn)、持之以恒的有效鍛煉方式，患兒才能最大限度的恢復(fù)雙下肢的功能。

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編輯/許言