涼山地區(qū)手足口病合并神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí)的臨床特點(diǎn)及高危因素的臨床探討

摘要：目的 觀察手足口病患兒合并神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí)的臨床特點(diǎn)，探討重癥手足口病的高危因素。方法 收集2013年4月～7月涼山州第一人民醫(yī)院收住的有神經(jīng)系統(tǒng)損傷的手足口病患兒的完整資料，比較神經(jīng)系統(tǒng)損傷的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查的異同。結(jié)果 腦脊液檢查正常者16例，異常者37例，腦電圖異常者16例，頭顱CT異常者5例，MRI異常者1例。在發(fā)病年齡、精神差或嗜睡、肢體抖動(dòng)或驚跳及發(fā)熱持續(xù)時(shí)間上，兩組間差異有顯著性（P<0.05），腦脊液WBC計(jì)數(shù)、神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征、腦電圖異常方面上，兩組間差異無(wú)顯著性（P>0.05）。結(jié)論 發(fā)病年齡小、精神差或嗜睡、肢體抖動(dòng)或驚跳及發(fā)熱持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)可能是重癥手足口病的高危因素。

關(guān)鍵詞：手足口??；神經(jīng)系統(tǒng)；高危因素；涼山地區(qū)

手足口病（hand，foot and mouth disease，HFMD）是一種主要由柯薩奇病毒A16（CA16）和腸道病毒71（EV71）經(jīng)多種途徑傳播而引起的以發(fā)熱和手足口部皮疹為臨床特征的兒童傳染病[1]。該病是一種自限性疾病，絕大多數(shù)病例1w內(nèi)痊愈，然而，部分患者可發(fā)生無(wú)菌性腦膜炎、腦干腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹、神經(jīng)源性肺水腫等多種與神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，病情進(jìn)展迅速，病死率高[2，3]。為提高本病的臨床治療技術(shù)水平，現(xiàn)將我院于2013年4月20日～2014年7月1日收治的92例手足口病合并神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí)患兒的相關(guān)資料分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 92例患兒全部為住院病例，其中男51例，女41例，男女之比為1.24：1。年齡3個(gè)月～8歲，平均年齡24.73個(gè)月（約2歲8個(gè)月）。其中<1歲16例（17.39%），1～3歲58例（63.04%），3～6歲16例（17.39%），≥6歲2例（2.17%）。<3歲的小兒共74例，占80.43%。種族分布：漢族70例（76.07%），彝族17例（18.47%），回族2例，藏族2例，蒙族1例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)衛(wèi)生部制定的《腸道病毒（EV71）診療指南》[4]，在流行季節(jié)發(fā)病的學(xué)齡前兒童（特別是嬰幼兒），出現(xiàn)下列條件之一者，可作出臨床診斷。①典型患者以發(fā)熱、手、足、口、臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹、潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)，可伴有上呼吸道或消化道感染癥狀；②部分病例僅表現(xiàn)為手、足、臀部皮疹或皰疹性咽峽炎；③重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)衰竭等表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可有末梢血白細(xì)胞增高、血糖增高及腦脊液改變，腦電圖、核磁共振、胸部X線(xiàn)檢查可有異常。確診病例需在臨床診斷基礎(chǔ)上，EV71核酸檢測(cè)陽(yáng)性、分離出EV71病毒或EV71IgM抗體檢測(cè)陽(yáng)性，EV71IgG抗體4倍以上增高或由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性[5]。

1.3觀察項(xiàng)目 臨床癥狀、陽(yáng)性體征、血常規(guī)、腎功能、血糖、心肌酶譜、病原學(xué)檢測(cè)、腦脊液、X線(xiàn)胸片、頭顱CT、腦電圖、心電圖。有3例患兒行MRI。

2 結(jié)果

2.1疾病診斷與病情分度 根據(jù)衛(wèi)生部制定的《腸道病毒（EV71）診療指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)，92例患兒全部符合重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床診斷83例，確診9例。

2.2臨床表現(xiàn) 發(fā)熱92例（100%），平均發(fā)熱天數(shù)4.51d，最長(zhǎng)發(fā)熱天數(shù)17d，皮疹或口腔皰疹潰瘍92例（100%），驚跳或易驚45例（48.91%），驚跳/易驚+肢體抖動(dòng)20例（21.73%），肢體抖動(dòng)8例（8.69%），神差或嗜睡13例（14.13%），頭痛4例，嘔吐2例，嘔吐2例，肢體癱瘓1例，抽搐1例，肺出血1例。

2.3血常規(guī) 入院前或入院后92例患兒都進(jìn)行了血常規(guī)，其中51例高于正常（11.1～25.5×109/L），39例正常，2例低于正常（<3.0×109/L）。2例血小板計(jì)數(shù)低于正常（分別為97×109/L及65×109/L）。

2.4血液生化 入院后92例患兒進(jìn)行了血液生化檢查，肌酸磷酸激酶（CK）升高30例，最高達(dá)890 U/L；肌酸磷酸激酶同功酶（CK-MB）升高24例，最高達(dá)167 U/L；4例血糖不同程度升高最高達(dá)15.68mmol/L，低血鉀13例，最低為2.4mmol/L，低血鈉2例，最低為125mmol/L，酸中毒2例，C-RP升高17例，最高達(dá)51.9mg/L。

2.5腦脊液檢查 入院后53例患兒進(jìn)行了腰椎穿刺腦脊液檢查，在外觀上3例呈血性，其余50例均為無(wú)色透明，潘氏試驗(yàn)（±～+），白細(xì)胞數(shù)16例正常（30.19%），18例白細(xì)胞數(shù)為10～50×106/L（33.96%），10例白細(xì)胞數(shù)為50～100×106/L（19.86），7例白細(xì)胞數(shù)為100～300×106/L（13.20%），2例大于300×106/L，其中最高1例白細(xì)胞數(shù)為705×106/L，糖均正常，氯化物均正常，提示并發(fā)無(wú)菌性腦炎或腦膜炎。

2.6影像學(xué)檢查 92例患兒均進(jìn)行了頭顱CT及胸部X片的檢查，其中頭顱CT異常者5例，提示為低密度影，胸部X片異常者46例，1例表現(xiàn)為廣泛分布的實(shí)變征象，進(jìn)展迅速。3例患兒行了MRI的檢查，其中1例提示脊髓炎。

2.7腦電圖檢查 92例患兒均進(jìn)行了腦電圖的檢查，其中16例患兒腦電圖異常。

2.8心電圖檢查 92例患兒均進(jìn)行了心電圖的檢查，其中86例患兒提示竇性心動(dòng)過(guò)速，4例患兒提示低電壓，2例患兒提示ST-T改變，1例患兒出現(xiàn)房性早搏及Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯。

2.9病原學(xué)檢查：92例臨床診斷的手足口病患兒均咽拭子進(jìn)行了病原學(xué)檢測(cè)（RT-PCR法），結(jié)果9例EV71病毒呈陽(yáng)性。

2.10治療與轉(zhuǎn)歸 針對(duì)患兒出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害及心動(dòng)過(guò)速比較明顯，主要采取了以脫水降顱壓、大劑量甲潑尼龍和靜脈用丙種球蛋白沖擊，以及米力龍控制心率及改善循環(huán)等的綜合治療，后期隨著對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和治療的體會(huì)，加強(qiáng)了對(duì)地塞米松的應(yīng)用。其中脫水降顱壓主要應(yīng)用20%甘露醇，3～5ml/Kg·次，3～4次/d；甲基強(qiáng)的松龍10～20mg/Kg·d；靜脈用丙種球蛋白1g/Kg·d，地塞米松0.5～1mg/Kg，根據(jù)情況應(yīng)用3～7d。1例患兒采用經(jīng)口氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣，模式采用了壓力控制（PC），除1例患兒積極治療1d死亡外，其余均于入院后7.99d治愈出院，其中1例有下肢癱瘓。1例患兒的主要死亡原因均為神經(jīng)源性肺水腫、肺出血及呼吸衰竭，1例癱瘓患兒為并發(fā)脊髓炎。

3 討論

普通的手足口病通常在7～10d內(nèi)痊愈，并發(fā)癥并不常見(jiàn)。重癥手足口病可并發(fā)腦炎、腦膜炎、神經(jīng)源性肺水腫及呼吸循環(huán)衰竭等并發(fā)癥，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及及時(shí)治療，患兒可因呼吸循環(huán)衰竭而死亡[6，7]。

3.1年齡特點(diǎn) 兒科收治的92例并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的患兒，91例診斷為重癥手足口病（重型），1例診斷為危重型，平均發(fā)病年齡在24.73歲，其中<1歲16例（17.39%），1～3歲58例（63.04%），<3歲的小兒共74例，占80.43%。重癥手足口病，尤其是嬰幼兒對(duì)病痛的表達(dá)不準(zhǔn)確，易致延誤對(duì)病情的正確判斷，因此在臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員要注意詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及注意觀察患兒病情的變化，如神志、肢體抖動(dòng)或驚跳等[8]。

3.2臨床表現(xiàn) 92例并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的患兒，全部均有發(fā)熱及皮疹，驚跳或易驚45例（48.91%），驚跳/易驚+肢體抖動(dòng)20例（21.73%），神差或嗜睡13例（14.13%），肢體抖動(dòng)8例（8.69%），除了發(fā)熱及皮疹，最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是驚跳、易驚、神差/嗜睡、肢體抖動(dòng)，而頭痛、嘔吐及抽搐等表現(xiàn)少見(jiàn)。因此在手足口病的患兒，一旦出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，要警惕神經(jīng)系統(tǒng)損害的可能，及時(shí)處理。

3.3實(shí)驗(yàn)室檢查 92例患兒均進(jìn)行了頭顱CT、腦電圖的檢查，其中5例患兒頭顱CT異常，16例患兒腦電圖異常。其中53例患兒行了要腰穿腦脊液檢查，其中僅有16例腦脊液白細(xì)胞數(shù)正常，占30.19%，其余37例腦脊液白細(xì)胞數(shù)均有不同程度的升高，但在臨川表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸方面無(wú)顯著差異。

3.4治療 重癥手足口病例的治療原則為以脫水降顱壓、大劑量激素和靜脈用丙種球蛋白沖擊，以及呼吸循環(huán)支持治療為主的綜合治療措施。重癥病例死亡的主要原因?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)損傷引發(fā)的呼吸循環(huán)衰竭，應(yīng)用大劑量激素和靜脈用丙種球蛋白進(jìn)行沖擊治療，配合積極的脫水降顱壓治療，可有效控制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥形成與損傷，對(duì)阻止病情的進(jìn)展具有較好的療效。其中控制顱內(nèi)壓主要采用20%甘露醇，必要加用甘油果糖和呋塞米以增強(qiáng)脫水效果。激素建議選用甲基強(qiáng)的松龍，10～20mg/（kg·d）。靜脈注射免疫球蛋白，總量1g/kg，應(yīng)用3～5d給予。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫肺出血的病例，應(yīng)積極給予機(jī)械通氣治療。

手足口病為腸道病毒（以Coxa16、EV 71多見(jiàn)）引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下發(fā)病率最高。因其傳播途徑廣泛，傳染源隱敝，故近年來(lái)呈流行趨勢(shì)，且重癥病例數(shù)高，給社會(huì)造成危害極大。而重癥手足口病多由EV 71病毒感染所致。EV 71病毒為嗜神經(jīng)細(xì)胞病毒[9]，通過(guò)損害脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元而引起一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，臨床上出現(xiàn)精神差、嗜睡、易驚、驚跳、頭痛、嘔吐、煩躁、躁狂、譫妄甚至昏迷、肢體抖動(dòng)、肌陣攣、眼球震顫、肌無(wú)力或肢體癱瘓、共濟(jì)失調(diào)等。查體出現(xiàn)腦膜刺激征、腱反射減弱或消失、巴氏癥等病理征陽(yáng)性。一般手足口病患兒一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)，即為手足口病重癥。如果不能識(shí)別，給予積極治療，極有可能發(fā)展為危重癥患兒，出現(xiàn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥而危及生命。因此，早期識(shí)別重癥患兒特別是神經(jīng)系統(tǒng)受損的表現(xiàn)，及時(shí)阻斷病情進(jìn)一步發(fā)展，挽救患兒生命，對(duì)于從事手足口病及兒童疾病防治的一線(xiàn)人員來(lái)講尤為重要[10]。

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編輯/蔡睿琳