丙帕他莫在腰椎后路手術(shù)術(shù)后切口鎮(zhèn)痛方面的效果及安全性的研究

摘要：目的 評價腰椎后路手術(shù)術(shù)后切口鎮(zhèn)痛使用丙帕他莫聯(lián)合PICA（舒芬太尼和昂丹司瓊）的效果及安全性。方法 將我科2014年3月～2015年1月共180例腰椎后路手術(shù)的患者隨機分為A、B兩組，各90例。A組患者手術(shù)結(jié)束后，出手術(shù)室之前由麻醉師開始給予PICA（舒芬太尼2μg+昂丹司瓊8mg加入100ml生理鹽水）鎮(zhèn)痛；B組給予PICA鎮(zhèn)痛的同時術(shù)后2h內(nèi)給予丙帕他莫，丙帕他莫的劑量為2g加入100ml生理鹽水靜滴2次/d；記錄術(shù)后3、6、9、12、24h及48h疼痛強度VAS評分及PICA有效按壓次數(shù)，同時比較兩組術(shù)后48h內(nèi)不良事件的發(fā)生率。結(jié)果 B組患者表現(xiàn)出在術(shù)后3、6、9、12、24、48h疼痛評分明顯小于A組患者（P<0.05）；術(shù)后3、6、12、24h及48h的PICA 有效次數(shù)及惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡等不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 腰椎后路手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛丙帕他莫聯(lián)合PICA（舒芬太尼和昂丹司瓊）安全有效，且丙帕他莫能顯著改善PICA的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

關(guān)鍵詞：丙帕他莫；舒芬太尼；腰椎后路；切口鎮(zhèn)痛

腰椎后路手術(shù)是脊柱外科最常見的手術(shù)方式之一，通過后路手術(shù)可以完成對諸如腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫等常見病、多發(fā)病的治療，對一部分的腰椎結(jié)核患者也是適用的。但術(shù)后鎮(zhèn)痛一直臨床較為關(guān)注的問題之一，較好的鎮(zhèn)痛對于患者術(shù)后恢復起到良好的促進作用，臨床常見的鎮(zhèn)痛方案包括非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥、阿片類及局麻類藥物，硬膜外鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛等，單一鎮(zhèn)痛據(jù)臨床及文獻報道往往效果不佳，且惡心、消化道潰瘍等副作用常見，常需要聯(lián)合鎮(zhèn)痛。經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）是指患者感覺疼痛時按壓PCA泵中的啟動鍵通過由計算機控制的微量泵向體內(nèi)靜脈注射設(shè)定劑量的藥物，其特點是在醫(yī)生設(shè)置的范圍內(nèi)，患者自己按需調(diào)控注射止痛藥的時機和劑量達到不同時刻、不同疼痛強度下的鎮(zhèn)痛要求。而靜脈自控鎮(zhèn)痛泵內(nèi)使用的藥物往往是鎮(zhèn)痛作用強的舒芬太尼之類的阿片類藥物，但其作用機制作用于極后區(qū)化學感受器，可引起惡心、嘔吐等不適，因而，一旦患者使用劑量過大，則常常引起上述不適，因而，本研究旨在評價丙帕他莫聯(lián)合舒芬太尼用于骨科腰椎后路手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 我科2014年3月～2015年1月共收治的180例行腰椎后路手術(shù)的患者，ASA分級I-II分級，其中男性104例、女性76例，年齡22～68歲，平均年齡46歲，體重57～85kg。手術(shù)包括腰椎間盤突出癥66例，腰椎滑脫58例，腰椎管狹窄52例、腰椎結(jié)核4例，手術(shù)均在插管全麻麻醉下進行，見表1；隨機分為A和B兩組，兩組各90例，A組90例患者手術(shù)結(jié)束時，在手術(shù)室由麻醉師開始給予PICA鎮(zhèn)痛，PICA泵由舒芬太尼2μg/kg+昂丹司瓊8mg加入100ml生理鹽水，PICA設(shè)置參數(shù)為，維持量2ml/h，單次負荷劑量為0.5ml，鎖定時間為15min；B組90例患者在手術(shù)結(jié)束時給予PICA鎮(zhèn)痛的同時術(shù)后2h內(nèi)靜脈給予丙帕他莫，丙帕他莫使用方案為2g加入100ml生理鹽水靜滴2次/d。

1.2觀察指標 ①記錄術(shù)后3、6、9、12、24h及48h疼痛強度VAS（視覺模擬評分）分值，0分為無痛，10分為難以忍受的最劇烈疼痛；②記錄兩組PICA有效按壓次數(shù)；③記錄兩組術(shù)后48h內(nèi)惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡等不量事件發(fā)生情況。

1.3統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采取成組設(shè)計的兩樣本均數(shù)的t檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。取P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組間疼痛VAS評分 B組患者表現(xiàn)出在術(shù)后3、6、9、12、24、48h疼痛評分明顯小于A組患者（P<0.05），見表2。

2.2兩組間PCIA有效按壓次數(shù) 兩組間術(shù)后3、6、9、24、48h的PCIA有效按壓次數(shù)均無統(tǒng)計學差異（P>0.05），見表3。

2.3 A組患者術(shù)后48h內(nèi)惡心、嘔吐發(fā)生率為25.56%（23/90），B組惡心、嘔吐發(fā)生率為20%（18/90），P值為0.3742>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。兩組180例患者均未出現(xiàn)嚴重的嗜睡及呼吸抑制。

3 討論

國際疼痛研究協(xié)會（international association for the study of pain）將疼痛定義為\"由真正存在或潛在的身體組織損傷所引起的不舒服知覺或心理感覺\"[1]。腰椎后路手術(shù)對骨骼、椎旁肌肉及其它軟組織的創(chuàng)傷較大，而骨膜及小關(guān)節(jié)囊周圍分布十分豐富的神經(jīng)，因而患者術(shù)后往往表現(xiàn)出持續(xù)的較為劇烈的疼痛感，持續(xù)的疼痛會嚴重影響患者術(shù)后恢復，臨床觀察發(fā)現(xiàn)處于疼痛中的患者睡眠非常差，有的患者甚至長時間無法入睡，精神高度緊張、焦慮，并能誘發(fā)一系列的病理生理變化，如：呼吸、循環(huán)及心率的改變，這些改變會進一步影響消化、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)，尤其是中老年人，持續(xù)的疼痛會嚴重影響術(shù)后恢復，甚至增加術(shù)后切口感染風險[2]。因而，腰椎后路手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛顯的尤為重要。

臨床中，非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥其藥理機制為抑制中樞及外周的環(huán)氧合酶，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素和白三烯，從而減少炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，從而達到鎮(zhèn)痛作用[3]。丙帕他莫是對乙酰氨基酚的前體藥物，靜脈給藥后15min開始起效，1～2h達峰，鎮(zhèn)痛作用持續(xù)4～6h，靜脈給予2g產(chǎn)生的對乙?；被拥难幏逯禎舛让黠@高于口服1g對乙酰氨基酚所產(chǎn)生的血藥峰值，其鎮(zhèn)痛效果快[4]。但對于腰椎后路手術(shù)的患者常規(guī)劑量往往效果不理想，不能完全緩解疼痛，進一步增加劑量則有增大惡心、嘔吐，甚至胃潰瘍的發(fā)生幾率。舒芬太尼是芬太尼N-噻吩基衍生物，是目前最強的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，對μ受體具有高度的選擇性，結(jié)合力強，其代謝產(chǎn)物去甲舒芬太尼為舒芬太尼活性的10%，因而作用較芬太尼時間長[5]，達到相同鎮(zhèn)痛效果其計量只需芬太尼的1/10，是植入PICA泵的理想藥物，但舒芬太尼過量應(yīng)用會導致皮膚瘙癢、鎮(zhèn)靜過度、甚至呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生。因而不應(yīng)為最求術(shù)后鎮(zhèn)痛效果而過分加大其用藥量[6]。

本研究將PICA（舒芬太尼+昂丹司瓊）聯(lián)合丙帕他莫靜滴用于腰椎后路術(shù)后患者的切口鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點在于：①規(guī)避單用丙帕他莫或舒芬太尼劑量過大可能引起的惡心、嘔吐、消化道潰瘍、皮膚瘙癢、鎮(zhèn)靜過度、呼吸抑制等不良反應(yīng)；②加入丙帕他莫2g日二靜滴之后，PICA的鎮(zhèn)痛效果明顯改善；由研究數(shù)據(jù)可以看出，丙帕他莫的加入，沒有增加并發(fā)癥，同時在沒有增加PICA劑量的條件下，明顯改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，因而此方案安全、高效。但因丙帕他莫價格較貴，可能會給患者增加經(jīng)濟上的負擔。

參考文獻：

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編輯/哈濤