集束化預(yù)防方案對呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率的干預(yù)作用

摘要：目的 觀察集束化預(yù)防方案對降低呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)生的作用。方法 選取我院內(nèi)科機械通氣時間超過48h的患者，其中2012年集束化VAP預(yù)防方案實施前選取患者30例，2013～2014年方案實施后選取患者30例，比較實施前后VAP的發(fā)生率。結(jié)果 集束化VAP預(yù)防方案實施前我科VAP發(fā)生率為20.0%，集束化VAP預(yù)防方案實施后（2012～2013年）VAP發(fā)生率為3.33%，實施前后VAP發(fā)生率比較有顯著性差異（P<0.01）。結(jié)論 集束化預(yù)防方案可有效降低VAP的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：呼吸機相關(guān)性肺炎；集束化預(yù)防方案；發(fā)生率

VAP是指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48h后或撤機、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。VAP的發(fā)生明顯增加了住院時間、嚴重影響了患者的預(yù)后。國外報道，VAP發(fā)病率為1.6～52.7例/1000機械通氣日，病死率為14%～50%；若病原菌是多重耐藥菌或泛耐藥，病死率可達76%，歸因死亡率為20%～30%[1]。因此，預(yù)防VAP的發(fā)生非常重要。2012年底，我科成立了VAP集束化預(yù)防方案小組，制定了集束化VAP預(yù)防方案，并自2013年1月始嚴格執(zhí)行，本文回顧分析該方案實施前后我科VAP的發(fā)生情況?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取同期我科機械通氣時間超過48h的患者，其中2012年實施前選取患者30例，男13例，女17例，年齡56～83歲；2013～2014年實施后選取患者40例，男18例，女12例，年齡47～79歲。VAP診斷方法：參照2013年中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會VAP防治指南。臨床診斷標準[2]：①胸部X線影像可見新發(fā)生的或進展性的浸潤陰影；②如同時滿足下述至少2項可考慮診斷VAP：體溫>38℃或<36℃；外周血白細胞計數(shù)>10×109/L?；?lt;4×109/L；氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。微生物學(xué)診斷標準：① 經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)吸痰（ETA）分離的細菌菌落計數(shù)≥105cfu/ml；② 或經(jīng)氣管鏡保護性毛刷（PSB）分離的細菌菌落計數(shù)≥103cfu/ml；③或經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗（BAL）分離的細菌菌落計數(shù)≥104cfu/ml。兩組患者一般資料比較無顯著性差異（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1方案實施前（2012年） “二前三后”洗手（接觸患者前、無菌操作前；接觸患者后、接觸患者體液血液后、接觸患者環(huán)境后）、每日更換消毒滅菌隔離衣、床頭抬高30°～45°、應(yīng)用鼻腔腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)、2%氯己定口腔護理、聲門下吸引、監(jiān)測球囊壓力、每日喚醒計劃、呼吸管路破損或污染時及時更換等無實施或?qū)嵤┎灰?guī)范。

1.2.2方案實施后（2013～2014年） 嚴格規(guī)范實施以下各項。①加強手衛(wèi)生和隔離措施，切斷外源性感染源：嚴格落實“二前三后”用手消毒液洗手，洗手后戴一次性無菌手套以及每日更換消毒滅菌隔離衣等措施。對多重耐藥菌感染的患者，予以隔離；②避免誤吸：床頭抬高。新方案實施后，我們在每張床的床頭側(cè)面做好30°～45°兩個角度的標記，除了意識狀態(tài)較好能經(jīng)口進食的患者和頸椎骨折等特殊患者外，對其他患者在病情允許的情況下，均采取床頭抬高30°～45°的措施。應(yīng)用鼻腔腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)。對于需要腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，我們均放置鼻空腸營養(yǎng)管（床邊盲插），鼻空腸營養(yǎng)管的使用率約達到了總患者的72.4%，24h后經(jīng)腹部X線檢查證實，置管成功率為83.72%；③加強口腔護理：采用呋喃西林棉球進行口腔護理，2次/d，對于抵抗力低或應(yīng)用廣譜抗生素時間長、住院時間長的患者，加用制霉菌素涂抹口腔；④聲門下吸引：每4h抽吸1次聲門下球囊上的分泌物。如果管腔阻塞，則用生理鹽水沖洗。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用 χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

集束化預(yù)防方案實施前后VAP發(fā)生情況比較，見表1。

3討論

VAP的發(fā)生與多種因素有關(guān)，主要包括患者自身因素（年齡、原發(fā)基礎(chǔ)疾病、患者機體免疫功能低下、嚴重營養(yǎng)不良、胃黏膜萎縮）、環(huán)境因素、交叉感染、人工氣道的選擇、機械通氣時間延長、氣道防御機制受損、口咽部細菌的定植和誤吸、胃腸道細菌移位及反流、氣管導(dǎo)管內(nèi)細菌生物膜的形成、呼吸機通氣管路的細菌污染、仰臥位、各種侵入性操作等。因此，預(yù)防VAP的發(fā)生應(yīng)針對以上這些因素采取綜合預(yù)防措施。VAP的預(yù)防包括抗生素策略和非抗生素策略，非抗生素策略集束化VAP預(yù)防方案包括一般性措施（手部清潔、戴手套、穿隔離衣、口腔護理）、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防、保持半坐臥位（30°～45°）、維持合適氣囊壓力、持續(xù)聲門下吸引、定期呼吸機設(shè)備清潔、每日喚醒計劃、強化胰島素治療等一系列綜合措施，這些措施的有效執(zhí)行，可以降低VAP發(fā)病率，減少機械通氣時間和ICU住院時間，降低病死率，而這些措施的執(zhí)行主要與護理操作有關(guān)[3]。引起VAP的病原體常可通過醫(yī)護人員及環(huán)境感染患者，研究發(fā)現(xiàn)，2l%的醫(yī)護人上定植有革蘭陰性菌，如肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌及陰溝腸桿菌[4]。多篇回顧性研究分析結(jié)果表明，進行嚴格的手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率，干預(yù)前后VAP的發(fā)病率下降53.62%～69.23%[5]。因此，加強手衛(wèi)生和隔離對于切斷外源性感染源至關(guān)重要。

危重患者尤其是意識障礙患者，胃腸道功能不全甚至衰竭，經(jīng)常發(fā)生胃內(nèi)容物的反流，這些患者的神經(jīng)反射功能減弱甚至喪失，導(dǎo)致咳嗽反射明顯減弱或喪失，從而很容易發(fā)生吸人性肺炎。機械通氣患者有時候不耐受人工氣道或者存在人機對抗或者由于休克、缺氧等原因出現(xiàn)煩躁，進一步增加了反流的風險。因此對機械通氣的患者，在保證患者可以耐受，且不影響治療效果、不增加護理難度的條件下，抬高床頭使患者保持半坐臥位可提高氧合，減少腸內(nèi)營養(yǎng)患者出現(xiàn)反流和誤吸。減少誤吸和反流的另一措施是經(jīng)空腸營養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)。2009年Hsu等提出[6]，經(jīng)十二指腸營養(yǎng)較胃內(nèi)營養(yǎng)的嘔吐率低，且能更早達到營養(yǎng)目標。RCT研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)[7]，經(jīng)鼻腸營養(yǎng)與經(jīng)鼻胃內(nèi)營養(yǎng)相比，前者可降低VAP的發(fā)病率，但兩者在病死率方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)除了避免或減少誤吸和反流外，患者的營養(yǎng)狀況更易得到改善，從而提高了患者的抵抗力，也對預(yù)防VAP起到了重要作用。人工氣道破壞了患者口鼻腔對細菌的天然屏障作用，因此對機械通氣患者嚴格有效的口腔衛(wèi)生操作是對氣道的重要保護。多項RCT研究分別采用2%、0.2%及0.12%洗必護理口腔，其綜合結(jié)果的Meta分析提示，以氯己定護理口腔可有效降低VAP的發(fā)病率[8]。我們采用呋喃西林進行口腔護理，對于抵抗力低或應(yīng)用廣譜抗生素時間長、住院時間長的患者，加用制霉菌素涂抹口腔，減少了口腔內(nèi)微生物的誤吸，從而降低了VAP發(fā)生率。上氣道分泌物可聚集于氣管導(dǎo)球囊上方，造成局部細菌繁殖，分泌物可順氣道進入肺部，導(dǎo)致肺部感染，因此采用聲門下分泌物引流（SSD）可有效預(yù)防肺部感染[9]。

總之，VAP的發(fā)生與臨床醫(yī)護操作措施是否及時得當有著密切的關(guān)系，非抗生素策略集束化VAP預(yù)防方案對于有效預(yù)防VAP的發(fā)生具有重要作用。

參考文獻：

[1]Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1.Ventilator-associatedpneumonia：a review[J].Eur J Intern Med，2010，21：360-803.

[2]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）[J].中華內(nèi)科雜志，2013，52：524-543.

[3]Yang CC，Shih NC，Chang WC，et a1.Long-term medical utilization following ventilator-associated pneumonia in acute stroke and traumatic brain injury patient：a case-control study[J].BMC Health Serv Res，2011，11（1）：289-298.

[4]Larson EL.Persistent carriage of gram negative bacteria on hands[J].Am J Infect Control，2001，9：112.

[5]Kof MD，corwin HL，Beach ML，et a1.Reduction in ventilator-associated pneumonia in a mixed intensive care unitafter initiation of a novel hand hygiene program[J].J Crit Care，2011，26：489-495.

[6]Hsu CW，Sun SF，Lin SL，et a1.Duodenal versus gastricfeeding in Medical intensive care unit patients：a prospective，randomized，clinical study[J].Crit Care Med，2009，37：1866-1872.

[7]Davies AR，Morrison SS，Bailey MJ，et a1.A multicenterrandomized controlled trial comparing early nasojejunal with nasogastric nutrition in critical illness[J].Crit Care Med， 2012，40：2342-2348.

[8]Munro CL，Grap MJ，Jones DJ，et a1.Chlorhexidine，tooth-brashin，and preventing ventilator-associated pneumonia in critically ill adults[J].Am J Crit Care，2009，18：428-437.

[9]Wang F，Bo L，Tang L，et a1.Subglottic secretion drainage for preventing Ventilator-associated pneumonia：an updated meta-analysis of randomized controlled trials[J].J Trauma Acute Care Surg，2012，72：1276-1285.編輯/馮焱