1例腹腔鏡下左腎部分切除術(shù)手術(shù)配合

摘要：腎位于腰部脊柱兩旁，腹后壁腹膜的后方，緊貼于腹后壁。右腎因肝右葉的影響，比左腎約低1～2cm。腎的位置可因體型、性別和年齡而異，年齡越小，位置越低，新生兒腎的下極可達(dá)髂嵴水平。經(jīng)腰部切口進(jìn)行腎臟手術(shù)，須了解腰背筋膜及其周圍的解剖關(guān)系。腰背筋膜分淺、深兩層，淺層較厚，覆蓋骶棘肌的淺面，其后方為下后鋸肌和背闊?。簧顚游挥邝炯∩蠲?，腰方肌淺面，其上部增厚，形成腰肋韌帶，剪斷后可使第12肋活動度增加，便于顯露腎臟。腰肋韌帶的深部有胸膜反折，靠內(nèi)側(cè)切開腰肋韌帶時須注意勿傷及胸膜。腰背筋膜深、淺兩層在骶棘肌外側(cè)融合，形成腹橫肌和腹內(nèi)斜肌的肌腱。

關(guān)鍵詞：腎部切；腹腔鏡；手術(shù)配合

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下左腎部分切除術(shù)已成為目前普外科醫(yī)生公認(rèn)的腎占位病變微創(chuàng)手術(shù)治療方法之一。該手術(shù)是通過腹腔鏡協(xié)助，利用超聲刀、高頻電刀等達(dá)到腎占位疾病根治的目的，具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)。以下為1例腹腔鏡輔助腎部分切除手術(shù)的手術(shù)配合。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，青年男性，因\"體檢發(fā)現(xiàn)腎臟占位1w\"入院行腹部B超示：左腎占位，為求進(jìn)一步診治再次來我院就診，門診擬\"腎臟占位\"收住入院。腎臟MR：左腎中極腫瘤，腎癌首先考慮。

1.2方法 麻醉成功后，右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。于臍緣左側(cè)切開皮膚約1cm，穿刺針置氣腹成功后（壓力15mmHg），進(jìn)10mmTrocar及腹腔鏡，監(jiān)視下分別于左腋前線平臍、鎖骨中線肋緣下、臍水平腋后線處置入12mm、12mm、5mmTrocar，并置入相應(yīng)腹腔鏡手術(shù)器械。切開左側(cè)腹膜，推開腸袢，打開左側(cè)結(jié)腸旁溝側(cè)后壁腹膜，左半結(jié)腸向腹內(nèi)側(cè)推離，顯露腎周筋膜。切開腎周筋膜，游離左腎下極，充分游左腎，腫瘤如術(shù)中所見。游離腎蒂直至看到腎動脈并游離左腎動脈。進(jìn)血管阻斷夾阻斷左腎動脈。距腫塊邊緣約0.5cm處剪開腎實(shí)質(zhì)直至將腫塊整塊切下，并取切緣組織送術(shù)中冰凍檢查。3-0可免打結(jié)縫線連續(xù)縫合腎實(shí)質(zhì)內(nèi)層，2號免打結(jié)縫線連續(xù)縫合腎實(shí)質(zhì)，并予以hem-o-lock加固縫線，檢查未見明顯活動性出血后松開腎蒂阻斷鉗，無明顯活動性出血，取出腎動脈阻斷夾。取出腫塊。局部置入止血紗布，放置引流管一根。取出手術(shù)器械。清點(diǎn)紗布器械無誤后縫合各個創(chuàng)口。

1.3結(jié)果 手術(shù)順利完成，術(shù)中出血100ml，術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥。

2 手術(shù)配合

2.1術(shù)前配合

2.1.1術(shù)前訪視，腹腔鏡輔助腎部分切除術(shù)是近幾年開展的新技術(shù)，患者對手術(shù)方法，療效缺乏了解，存在疑慮，為此，向患者介紹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。同時說明手術(shù)可能出現(xiàn)的情況，盡量使患者了解手術(shù)過程，幫助患者減輕焦慮、恐懼心理，積極配合手術(shù)治療。

2.1.2物品準(zhǔn)備 超聲刀線頭、腹腔鏡機(jī)組、吸引皮管、慕絲線、敷貼、10和50ml針筒、潔污袋、護(hù)套、高力電刀頭、強(qiáng)生可吸收線，4-0佳修，導(dǎo)尿用物。手術(shù)布類：剖腹包，大衣包。體位：平臥位，準(zhǔn)備頭圈，腳后跟墊，尾骶墊，小棉墊。麻醉方式：全麻。手術(shù)器械：特殊儀器 LC器械、LC基本、腹腔鏡持針器、腹腔鏡直角、腹腔鏡剪刀腹腔鏡阻斷鉗、鴨嘴鉗、一次性無損傷抓鉗、12MM曲路卡、strip、hem-o-lock、可吸收鈦夾、普通鈦夾、一次性標(biāo)本袋、2-0免打結(jié)線、1962、追蹤紗布。

2.2術(shù)中配合

2.2.1巡回護(hù)士配合

2.2.1.1儀器放置與調(diào)試，將內(nèi)鏡機(jī)組放置在患者左右兩側(cè)，并妥善固定。開啟內(nèi)鏡攝像系統(tǒng)等儀器，備用狀態(tài)。

2.2.1.2患者手術(shù)體位安置，全麻后安置患者，雙上肢置于側(cè)臥位架上固定，雙下肢用約束帶于膝上固定，骨隆突處（枕部，尾骶部，雙足跟）置敷貼保護(hù)，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

2.2.1.3并發(fā)癥的預(yù)防 術(shù)后出血，與術(shù)中止血不充分有關(guān)，術(shù)中應(yīng)充分沖洗徹底止血，其次各路血管非常貼近，故術(shù)中易損傷，所以術(shù)中需注意仔細(xì)解剖，明確后再行離斷組織。

2.2.1.4操作配合 手術(shù)開始與結(jié)束前與器械護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)用品，連接視頻及各種線路，并妥善固定；調(diào)節(jié)好各種儀器的參數(shù)，運(yùn)行內(nèi)鏡系統(tǒng)，打開光源，調(diào)節(jié)白平衡；連接吸引裝置；調(diào)節(jié)超聲刀，電刀至額定功率。觀察患者生命體征、出血量；關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，及時傳遞臺上所需物品，認(rèn)真填寫手術(shù)記錄單，認(rèn)真檢查患者的安全，防止躁動墜床。

2.2.2器械護(hù)士配合 提前20min洗手，上臺清點(diǎn)物品。配合醫(yī)生消毒、鋪巾，與巡回護(hù)士一起連接各種管道和連線；遞15號小圓刀片做切口。術(shù)中按醫(yī)生需要傳遞器械。手術(shù)過程平順，術(shù)中出血約50ml，患者血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意。術(shù)閉即送患者去PACU，切除組織送病理科。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1患者處理 患者蘇醒后在復(fù)蘇室繼續(xù)觀察15min，予以監(jiān)測生命體征，觀察引流管是否引流通暢，無特殊情況，由復(fù)蘇室護(hù)士協(xié)同工人送回病房；術(shù)后2～3d回訪患者，注意有無并發(fā)癥，做好回訪記錄。

2.3.2 器械處理 鏡頭單獨(dú)清洗、浸泡、流水沖凈后軟布擦干。常規(guī)器械流水沖凈后入清洗鍋清洗，再沖洗干凈、烘干，最后放入30℃～40℃恒溫箱內(nèi)1～2h后上油保存[1]。導(dǎo)線類先用柔軟濕布擦，再用75%乙醇擦拭晾干，不可折疊及過度彎曲，無角度盤旋平放[2]。腹腔鏡器械打開管腔、關(guān)節(jié)和開關(guān)，用高壓水槍沖凈后酶液浸泡10min，再再沖洗干凈、烘干，上油保存。

3 小結(jié)

內(nèi)鏡手術(shù)需要依賴儀器設(shè)備，其狀態(tài)好壞直接影響手術(shù)效果，術(shù)前充分完善各項準(zhǔn)備工作，巡回護(hù)士掌握各種儀器的使用和性能，熟悉手術(shù)步驟，術(shù)中正確安置體位，及時提供術(shù)中所需物品，加強(qiáng)術(shù)中并發(fā)癥預(yù)防，器械護(hù)士熟悉手術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu)，掌握手術(shù)步驟、器械性能及使用，以便準(zhǔn)確、有效的配合手術(shù)，縮短手術(shù)時間，保證手術(shù)順利完成。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/蔡睿琳