ICU患者預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染相關(guān)護(hù)理操作執(zhí)行情況調(diào)查

摘要：目的 了解ICU預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）各項(xiàng)措施的執(zhí)行情況和CRBSI發(fā)生情況，評(píng)價(jià)干預(yù)措施執(zhí)行情況對(duì)CRBSI發(fā)生率的影響，探討護(hù)理預(yù)防的策略。方法 采用前瞻性目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的方法，對(duì)154例ICU留置動(dòng)靜脈導(dǎo)管患者預(yù)防CRBSI的各項(xiàng)護(hù)理措施執(zhí)行情況進(jìn)行調(diào)查，并對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 154例在監(jiān)測(cè)期間發(fā)生CRBSI 10例，CRBSI目標(biāo)率應(yīng)為3‰，實(shí)際發(fā)生率為2.56‰～7.14‰；各項(xiàng)措施執(zhí)行情況中置管時(shí)應(yīng)用2%氯已定和70%乙醇混合液消毒皮膚的執(zhí)行率最高97.9%，其次為無(wú)菌屏障最大化（置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣、鋪大面積的無(wú)菌巾等）占97.3%；執(zhí)行率最差的是手衛(wèi)生措施，只占58.3%；用≥0.5%氯已定溶液擦拭接頭、及時(shí)定期更換敷料，各占60.3%、71.3%。結(jié)論 ICU留置動(dòng)靜脈導(dǎo)管患者預(yù)防CRBSI相關(guān)護(hù)理措施落實(shí)情況不佳，可通過(guò)提高護(hù)士對(duì)CRBSI防控重要性認(rèn)識(shí)，采取正確的護(hù)理技術(shù)，并實(shí)施科學(xué)的監(jiān)測(cè)，以提高護(hù)理干預(yù)措施的執(zhí)行力。

關(guān)鍵詞：ICU；導(dǎo)管相關(guān)性血流感染；護(hù)理干預(yù)；前瞻性監(jiān)測(cè)

據(jù)研究報(bào)道導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）的發(fā)生與導(dǎo)管的護(hù)理技術(shù)密切相關(guān)，如消毒液的選擇、最大無(wú)菌屏障化及手衛(wèi)生等執(zhí)行措施。為降低CRBSI的發(fā)生率，我院重癥醫(yī)學(xué)科將預(yù)防CRBSI標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程的執(zhí)行率作為科室護(hù)理品質(zhì)指標(biāo)，執(zhí)行目標(biāo)率為95%，將2014年8月～2015年2月ICU內(nèi)留置動(dòng)靜脈導(dǎo)管患者采用專(zhuān)門(mén)的核查表對(duì)關(guān)鍵護(hù)理措施的執(zhí)行率進(jìn)行前瞻性的監(jiān)測(cè)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年8月～2015年2月入住ICU帶有動(dòng)靜脈導(dǎo)管>48h和攜帶動(dòng)靜脈導(dǎo)管轉(zhuǎn)出ICU≤48h的患者。共監(jiān)測(cè)154例，其中肺部感染、呼吸衰竭37例，多發(fā)傷16例，脊髓損傷10例，重癥胰腺炎18例，其他疾病73例。

1.2 CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3] ①有動(dòng)靜脈置管史，插管>48h后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫>380C，除外其他部位的感染，導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，拔管后，體溫恢復(fù)正常。②導(dǎo)管和外周血或成對(duì)血培養(yǎng)均培養(yǎng)出同種細(xì)菌。

1.3 監(jiān)測(cè)方法與指標(biāo) 監(jiān)測(cè)采用《國(guó)際醫(yī)院感染控制協(xié)會(huì)》提供的\"預(yù)防醫(yī)院內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的患者護(hù)理核查表\"。該監(jiān)測(cè)表涵蓋內(nèi)容即目前公認(rèn)的各項(xiàng)CRBSI的預(yù)防措施，[5]（選擇合適的皮膚消毒液、置管時(shí)無(wú)菌屏障最大化、嚴(yán)格的手衛(wèi)生措施及導(dǎo)管的正確維護(hù)）。采用前瞻性目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方法，由培訓(xùn)合格的感控護(hù)士每日隨機(jī)調(diào)查各項(xiàng)措施的執(zhí)行情況（執(zhí)行率：正確執(zhí)行了預(yù)防措施的患者數(shù)/進(jìn)行了動(dòng)靜脈導(dǎo)管置管的所有患者；感染率：重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)患導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的患者人數(shù)/重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)患者留置動(dòng)靜脈插管的總天數(shù)）。填寫(xiě)動(dòng)靜脈置管患者監(jiān)測(cè)日志及核查表并根據(jù)CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)判定患者是否發(fā)生CRBSI。監(jiān)測(cè)半年共獲得有效監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)834份。

2 結(jié)果

2.1 154例監(jiān)測(cè)期間CRBSI發(fā)生情況 監(jiān)測(cè)期間發(fā)生CRBSI 10例，10例中體溫均>380C，其中5例血培養(yǎng)中有鮑曼不動(dòng)桿菌，3例血培養(yǎng)中有屎腸球菌，另兩例分別為肺炎克雷伯菌和洋蔥分支桿菌。CRBSI發(fā)生率平均為4.85‰。后續(xù)跟蹤隨訪結(jié)果，本組因感染CRBSI延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間平均為15.6d。

2.2預(yù)防CRBSI相關(guān)護(hù)理措施落實(shí)情況與感染率對(duì)比 見(jiàn)表1。

3討論

3.1 護(hù)理措施執(zhí)行不力對(duì)CRBSI發(fā)生的影響 調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，該院預(yù)防CRBSI相關(guān)護(hù)理措施落實(shí)情況不佳，6項(xiàng)護(hù)理措施執(zhí)行率為58.3%-97.9%；ICU中CRBSI發(fā)生率較高，給患者預(yù)后及醫(yī)療費(fèi)用帶來(lái)不利影響，可見(jiàn)落實(shí)相關(guān)的護(hù)理預(yù)防措施可有效降低CRBSI發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)預(yù)防CRBSI相關(guān)護(hù)理措施落實(shí)情況結(jié)果顯示，手衛(wèi)生措施執(zhí)行率僅占58.3%，說(shuō)明手衛(wèi)生制度仍是臨床工作中存在的主要問(wèn)題，不良的手衛(wèi)生會(huì)大大增加接頭污染的機(jī)會(huì)。敷料不能及時(shí)更換也是引起CRBSI發(fā)生的重要因素，研究表明[5]皮膚定植菌80%分布在皮膚的角質(zhì)層，20%分布在毛囊和皮脂腺。若敷貼潮濕或污染后不及時(shí)更換，置管部位潮濕不但有助于細(xì)菌繁殖，且易導(dǎo)致細(xì)菌通過(guò)毛細(xì)血管反應(yīng)擴(kuò)散入導(dǎo)管，同時(shí)外滲的血液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基。敷料可保持穿刺點(diǎn)清潔干燥，減少細(xì)菌繁殖，固定導(dǎo)管。為便于觀察常使用透明敷料。2002年美國(guó)疾控中心的指南指出一旦發(fā)現(xiàn)敷料存在潮濕、污染、松動(dòng)，應(yīng)立即更換。在成年人中使用透明敷料更換時(shí)間一般為7d，紗布敷料為2d[5]。而本研究調(diào)查結(jié)果示，及時(shí)更換敷料僅占71.3%。另外，定時(shí)用≥0.5%氯已定溶液擦拭接頭可顯著降低CRBSI的發(fā)生率，氯已定主要破壞細(xì)胞胞膜的完整性，大多數(shù)研究都認(rèn)為，氯已定能更好的預(yù)防CRBSI。

3.2護(hù)理策略

3.2.1 手衛(wèi)生 手衛(wèi)生是預(yù)防患者與患者之間及醫(yī)護(hù)人員與患者之間發(fā)生交叉感染的重要環(huán)節(jié)，是控制包括CRBSI在內(nèi)的院內(nèi)感染的基礎(chǔ)。但常因工作量過(guò)大、重視程度不夠等原因而被忽視。針對(duì)發(fā)生感染的10例患者分析，對(duì)ICU人員定期針對(duì)手衛(wèi)生進(jìn)行強(qiáng)化教育和培訓(xùn)是首要舉措。具體措施：洗手池上方貼宣傳畫(huà)圖，包括七步洗手法和參照國(guó)內(nèi)和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)收衛(wèi)生指南制定的洗手指征，提醒醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)洗手，專(zhuān)職人員針對(duì)洗手依從性較差的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。并在探視通道入口貼有洗手的宣傳畫(huà)和配有洗手液，提醒探視人員洗手，改進(jìn)洗手條件和營(yíng)造洗手的氛圍。同時(shí)要做好護(hù)工和保潔人員的手衛(wèi)生監(jiān)督工作，定期進(jìn)行手衛(wèi)生細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，對(duì)不合格的進(jìn)行分析整改，通過(guò)各種手段提高洗手依從性。每月手衛(wèi)生執(zhí)行率與免洗手消毒液的出庫(kù)數(shù)量進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析。

3.2.2統(tǒng)一維護(hù)標(biāo)準(zhǔn) 參照標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)更換敷料，保持敷料清潔干燥，統(tǒng)一透明薄膜并標(biāo)明更換時(shí)間，換藥過(guò)程嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；保持導(dǎo)管通暢，防止堵塞，每次操作時(shí)用≥0.5%氯已定溶液擦拭；采用密閉系統(tǒng)進(jìn)行輸液，輸血及輸注營(yíng)養(yǎng)開(kāi)設(shè)專(zhuān)用通路，采用正壓封管技術(shù)。

3.2.3 開(kāi)展教育培訓(xùn) 設(shè)定感染控制專(zhuān)職護(hù)士，主要職責(zé)是評(píng)估導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)；監(jiān)控置管與維護(hù)的操作過(guò)程；定期員工的培訓(xùn)及考核；監(jiān)督工作人員規(guī)范洗手及培養(yǎng)標(biāo)本的留??；發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。采用集束化方案并貫徹實(shí)施[4]。

3.2.4 加強(qiáng)留置動(dòng)靜脈導(dǎo)管患者的前瞻性目標(biāo)性監(jiān)測(cè) 通過(guò)前瞻性目標(biāo)性監(jiān)測(cè)顯示，科學(xué)有效的落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防措施尤為重要。醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)感染的監(jiān)測(cè)，特別是在高危病區(qū)監(jiān)測(cè)可以了解不同間隔時(shí)間的感染發(fā)生率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染高發(fā)因素并進(jìn)行干預(yù)。降低CRBSI的發(fā)生率是ICU內(nèi)感染控制的重要目標(biāo)，監(jiān)測(cè)則是醫(yī)院感染控制的前提。同時(shí)感染控制人員通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)前瞻性監(jiān)測(cè)，可以促進(jìn)與醫(yī)護(hù)人員之間的溝通，增加醫(yī)務(wù)人員對(duì)感染控制的了解和依從性，從而提高執(zhí)行力。

總之，ICU患者中CRBSI的發(fā)病率較高，預(yù)防CRBSI相關(guān)護(hù)理措施落實(shí)不佳。只有提高護(hù)士對(duì)CRBSI防控重要性認(rèn)識(shí)，采取正確的護(hù)理技術(shù)，并實(shí)施科學(xué)的監(jiān)測(cè)，才能提高護(hù)理干預(yù)的執(zhí)行力，最大程度的預(yù)防CRBSI的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

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