腔內激光療法治療大隱靜脈曲張150例

摘要：目的 探討腔內激光閉合（endovenous laser treatment，EVLT）結合高位結扎術治療大隱靜脈曲張的療效。方法 回顧性分析150例下肢大隱靜脈曲張病例資料，所有患者均在硬膜外麻醉下行EVLT結合高位結扎術術后觀察治療效果及近遠期并發(fā)癥。結果 手術效果滿意，癥狀緩解率100%。術后皮下淤血或血腫11肢（6.2%），皮膚條狀燒傷5肢（2.8%），踝部水腫4肢（2.2%），肢體靜脈炎反應9肢（5.1%），肢體隱神經(jīng)損傷6肢（3.3%）。隨訪1～3年，1例患肢（0.6%）復發(fā)。結論 EVLT結合高位結扎治療大隱靜脈曲張安全有效、并發(fā)癥少、復發(fā)率低。

關鍵詞：大隱靜脈曲張；腔內激光治療；高位結扎；臨床分析

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1患者資料 下肢大隱靜脈曲張患者150例，其中男性100例，女性50例；年齡19～73歲，病史6個月～40年。所有患者術前均行下肢血管彩色多普勒超聲檢查，必要時加做下肢靜脈順行造影，所有病例明確不合并下肢深靜脈血栓、3度以上的原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全。中重度的原發(fā)深靜脈瓣膜功能不全、深靜脈阻塞或者深靜脈血栓后繼發(fā)的淺靜脈曲張、深靜脈瓣膜修復術后或肌代瓣術后的原發(fā)淺靜脈曲張列為手術禁忌。

1.1.2儀器SurgiLas半導體激光綜合治療儀，武漢凌云產。0.035英寸超滑導絲。5 F直導管。直徑600斗m激光光纖。18 G套管穿刺針。激光波長810 nm，功率12 W，脈沖時間1 S，間隔時間1 s。

1.2方法 術前標記曲張的靜脈。全部患者采用硬膜外麻醉或腰麻。于腹股溝韌帶下方卵圓窩投影區(qū)做一長1～2 cm斜行切口，結扎切斷大隱靜脈主要分支，距股隱靜脈匯合處0.5～1.0 cm處切斷大隱靜脈主干近端縫合結扎。遠心端待激光光纖到達后再結扎。切口做皮內縫合。再于踝上扎止血帶，于內踝上方1～2 cm處用18號穿刺針穿刺大隱靜脈主干，置人0.035英寸超滑導絲，拔除穿刺針，順導絲導人5 F直導管至大腿上段。拔出導絲，連接激光治療儀，從導管中插入激光光纖，透過皮膚可看到光纖末端紅外光閃爍，在紅外光引導下將光纖送至股部大隱靜脈結扎遠心端。將激光儀設置到發(fā)射狀態(tài)，發(fā)射功率為膝上12 W，膝下9 W，脈沖時間1 s，間隔1 s。激光治療時將光纖以0.5～1.0 cm/s的速度緩慢后撤，同時用手緊壓紅外光閃爍處以使光纖末端與血管壁貼緊行接觸式治療，使靜脈壁收縮閉合。導管放置困難時，也可從股部大隱靜脈結扎遠心端逆行放人激光纖維導管。18 G套管針分別穿刺下肢曲張的靜脈屬支，拔除針芯經(jīng)套管置入光纖一一燒灼曲張的靜脈。對小腿曲張淺靜脈，采用多點穿刺，以功率9 W的激光間斷脈沖治療。對于局部嚴重曲張成團，或高度擴張，或形成靜脈瘤者，除了用激光燒灼外，再結合皮膚小切口靜脈切除團塊。合并潰瘍，在潰瘍周圍多處穿刺，激光燒灼潰瘍周圍的異常靜脈。部分下肢靜脈曲張明顯，寬度超過8mm的曲張血管段采取點狀抽剝的方式。術后彈力繃帶加壓包扎14 d。術后6 h即可下床活動。術后應用抗生素預防感染。部分患者于術后4 d開始口服邁之靈片，2片，2次/d，共15 d。彈力繃帶包扎2w后，改穿彈力襪1個月。術后隨訪2～36個月，共隨訪140例（占93.3%）。

2 結果

術后患者恢復順利，無傷口感染者。單側手術時間為30～60min，住院天數(shù)3～8d。大部分患者沿大隱靜脈或分支走向處呈條索狀硬結現(xiàn)象，一般于1個月內可消退。2例早期患者出現(xiàn)小腿脛前皮膚麻木，于3個月后好轉。15例患者術后5 d內出現(xiàn)腳踝部水腫，口服邁之靈片后，水腫消退。10例皮膚潰爛患者，于術后2～3 w愈合。全部患者下肢曲張靜脈消失。術后隨訪6～20個月，3例局部復發(fā)，經(jīng)再次手術處理后取得較好效果。無深靜脈血栓形成、肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

靜脈腔內激光閉合術的機制是利用激光的熱效用，使血管壁蛋白質失活、變性，繼之使血管內膜破壞，最后形成纖維化，閉鎖靜脈主干及其屬支，曲張血管消失，從而達到微創(chuàng)治療的目的。與傳統(tǒng)手術相比，其優(yōu)點為：手術微創(chuàng)，創(chuàng)傷小，小切口。降低了傷口感染、出血的風險，術后6 h患者即可下床活動，手術時間短，患者痛苦少，術后恢復快，不影響下肢的美觀。我院行大隱靜脈高位結扎聯(lián)合EVLT治療后，還可有效防止：①手術操作誘發(fā)的血栓形成并脫落而可能引起的急性肺動脈栓塞；②導管不慎斷裂，可能引起的深靜脈阻塞或血栓形成；③因定位不準確而使光纖頭端誤入深靜脈。④消除股隱靜脈結合處的靜脈倒流。大隱靜脈高位結扎聯(lián)合EVLT治療術后常見的并發(fā)癥有皮下淤廊、小腿局部麻木感、皮膚灼傷、血栓性靜脈炎等。減少并發(fā)癥對于提高醫(yī)療質量有重要意義。本組有小腿局部麻木感2例，小腿皮膚灼傷1例，皮下片狀淤斑7例，血栓性靜脈炎1例，多數(shù)病例出現(xiàn)在開展EVLT早期，部位以小腿為主。由于激光對血管的損傷深度與血管直徑有關，較細的血管易發(fā)生穿透性損傷。本組有2例出現(xiàn)小腿局部麻木感。隱神經(jīng)損傷，這是由于隱神經(jīng)在脛前內側與大隱靜脈伴行，激光產生的熱效；易造成鄰近隱神經(jīng)損傷而出現(xiàn)相應分布區(qū)域的感覺異常；由于脛前皮下脂肪較少，熱效應也可使皮膚灼傷；預防措施是在處理膝下大隱靜脈主干及屬支時，常規(guī)在脛前皮下注射0.9%氯化鈉注射液，增加與皮膚間隙；降低激光功率、加快退行速度、適當減小壓迫力度。皮下片狀淤斑有3個原因：導絲導管刺破血管，光纖燒破或刺破血管。壓迫不良，因此插入導絲時動作應輕柔，若導絲在行進過程中遇到較大阻力，須變換角度和方向，在適合的溫度下應勻速退出。靜脈炎反應與激光對血管壁的刺激以及淺靜脈腔內的血栓有關，個體差異較大，治療完畢后即時壓迫，可減少靜脈腔內的血栓。從而減少靜脈炎的發(fā)生和減輕靜脈炎癥狀；同時術后活動要適量適度?？傊?，EVLT治療下肢靜脈曲張具有安全、有效、微創(chuàng)、操作簡便、并發(fā)癥少恢復快和不遺留手術瘢痕等優(yōu)點，但其成功的關鍵在于掌握適應證，規(guī)范操作，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生[1-9]。

參考文獻：

[1]任培上，魯保春.暢靜脈腔內激光術結合高位結扎治療下肢大隱靜脈曲張的療效評價[J].中國激光醫(yī)學雜志，2005，14（10）.

[2]黃英，蔣米爾.靜脈腔內激光治療的實驗研究[J].中華實驗外科，2006，23（4）：20-31.

[3]于棟梁，董龍慶暢腔內激光治療下肢靜脈曲張中的個體化應用[J].臨床醫(yī)學，2010，11（30）：64-66.

[4]陳豪杰.激光腔內閉合術治療下肢靜脈曲張31例的體會[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9：76-77.

[5]黃建華，劉光強，熊建明，等.下肢靜脈曲張腔內激光治療近期療效觀察[J].中國普通外科雜志，2005，14：473-474.

[6]林穎，葉財盛，黃雪玲，等.激光灼閉與剝脫術治療大隱靜脈曲張患者的隨機對照研究[J].中華醫(yī)學雜志，2007，87：3043-3044.

[7]劉夢璋，鄒育才，姚偉，等.靜脈腔內激光治療大隱靜脈曲張的療效分析[J].華中醫(yī)學雜志，2009，33：130-131.

[8]趙正國.腔內激光與剝脫術治療大隱靜脈曲張的對比觀察[J].第四軍醫(yī)大學學報，2007，28：1592.

[9]楊煜光，劉鵬，王非，等.激光治療大隱靜脈曲張[J].中日友好醫(yī)院學報，2003，17：76-77.

編輯/肖慧