軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理存在的問題與對策

醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個(gè)人醫(yī)療帳戶相結(jié)合的社會(huì)保險(xiǎn)制度，其實(shí)質(zhì)是社會(huì)共擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。近年來，隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的日趨完善及國家醫(yī)保制度的不斷改革，患者對醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量也隨之提出了更高的要求，這也給軍隊(duì)醫(yī)院帶來了前所未有的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，認(rèn)清當(dāng)前軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理存在的問題，積極探索行之有效的解決對策，對提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)軍隊(duì)醫(yī)院良性發(fā)展意義重大。

1 軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理中存在的問題

1.1對基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策認(rèn)識(shí)、宣傳不夠。部份醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)保政策了解的不深不透，醫(yī)生開處方還是沿用過去的老習(xí)慣，醫(yī)生開什么藥，患者就用什么藥；醫(yī)院對參保人員到醫(yī)院看病住院，正確引導(dǎo)參?；颊吆侠碇尾∮盟幮麄髁Χ炔粔?。

1.2對醫(yī)保政策知曉率普遍較低。參?；颊邔︶t(yī)保政策理解有誤，對哪些是醫(yī)保藥品、醫(yī)保治療項(xiàng)目以及就醫(yī)報(bào)銷流程、報(bào)銷比例等缺乏了解，一旦在就醫(yī)或報(bào)銷環(huán)節(jié)中發(fā)生異議，未盡告知義務(wù)的責(zé)任以及對醫(yī)保政策的不滿和怨憤就全部轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院，這已經(jīng)成為醫(yī)療糾紛的一個(gè)突出問題。

1.3醫(yī)療保險(xiǎn)政策不健全 ①醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對某些特殊患者沒有非常明確的政策規(guī)定和操作細(xì)則，讓醫(yī)院的醫(yī)保辦無所適從，還經(jīng)常遭到患者的責(zé)難或醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的處罰；②醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)的不健全，應(yīng)該享受醫(yī)保待遇的患者不能按時(shí)享受，造成患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不理解；③因信息錯(cuò)誤，造成患者頻繁往返于社保與醫(yī)院之間，加劇了醫(yī)患之間的矛盾，同時(shí)也加重了臨床醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院醫(yī)保管理的負(fù)擔(dān)。

1.4醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用控制困難 當(dāng)前醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障的僅僅是基本醫(yī)療，而不能滿足患者的全部醫(yī)療需求，由于醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)?；鹗罩胶獾脑瓌t給各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院制定了費(fèi)用控制指標(biāo)，醫(yī)院就要對患者的檢查、治療和用藥嚴(yán)加限制，醫(yī)院醫(yī)療行為既不能超出范圍，也不能超標(biāo)準(zhǔn)。這樣，一旦控制費(fèi)用就容易得罪患者，引起糾紛；從醫(yī)院自身來講，既要符合醫(yī)療保險(xiǎn)要求，又要增加醫(yī)院收入，其醫(yī)保管理難度增大。在醫(yī)療服務(wù)過程中除要面對參?；颊邿o限需求和醫(yī)療保險(xiǎn)有限支付能力的矛盾外，還要兼顧醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和自身發(fā)展需要。因此，醫(yī)院在醫(yī)療費(fèi)用控制方面處于是兩難的境地。

目前，醫(yī)保實(shí)行\(zhòng)"以收定支\"的結(jié)算方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中較高醫(yī)保費(fèi)用存在矛盾，如果醫(yī)療費(fèi)用高于最高支付限額，醫(yī)院將面臨很大的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)；如果醫(yī)院中危重患者所占比例過高，醫(yī)院將面臨虧損，因此，導(dǎo)致醫(yī)院在收治危重危醫(yī)?；颊邥r(shí)存在為難情緒，不利于患者就診治療。還有部分醫(yī)?；颊?，對\"基本醫(yī)療\"的理解有誤，要求醫(yī)務(wù)人員用最好的、最貴的藥，不利于醫(yī)院合理控制費(fèi)用。

1.5醫(yī)保政策掌握不熟練 醫(yī)保工作是一項(xiàng)政策性很強(qiáng)的工作，且涉及到醫(yī)療過程的多個(gè)方面，要求每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要熟練掌握和執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)保政策。當(dāng)前，我國現(xiàn)行的醫(yī)保政策較為復(fù)雜，且軍隊(duì)醫(yī)院與其它地方醫(yī)院不同，醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)地位的特殊性與軍隊(duì)醫(yī)院保密的特殊要求，使得軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)保政策信息不能實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化直接普及，加上醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)性大，從事醫(yī)保工作人員少，且工齡短，經(jīng)驗(yàn)不足，加之日常工作繁忙，沒有更多的時(shí)間學(xué)習(xí)、領(lǐng)會(huì)醫(yī)保相關(guān)政策，直接影響醫(yī)院醫(yī)保工作的順利開展。

1.6醫(yī)患之間矛盾不斷加大 目前的軍隊(duì)醫(yī)保政策是在保證合理檢查、合理用藥的前提下，使真正有需要的患者尤其是危、重癥患者，能夠得到較高的醫(yī)療保障。近年來，醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)生了改變。一是按個(gè)人按比例分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用替代了原有的公費(fèi)醫(yī)療制度，使很多患者不愿接受，存在抵觸隋緒。二是醫(yī)保藥品分類、診療分類繁多且支付方式不同，患者難以理解，導(dǎo)致部分患者在診療過程中將不滿情緒發(fā)泄至醫(yī)務(wù)人員身上，使原本緊張的醫(yī)患關(guān)系更加緊張。

1.7醫(yī)療糾紛與費(fèi)用超標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)共存 醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用超標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)在軍隊(duì)三級甲等醫(yī)院就診的患者共存，就診的大多數(shù)是危、急、重癥患者，如果不能得到及時(shí)有效的救治，很容易引起醫(yī)療糾紛。從保證患者的醫(yī)療安全和杜絕醫(yī)療糾紛等方面考慮，就可能造成醫(yī)療費(fèi)用超出醫(yī)保范圍。如果將醫(yī)療費(fèi)用控制在醫(yī)保范圍，臨床醫(yī)師就可能選擇保守、廉價(jià)、療效差的治療手段，這就使醫(yī)院處于患者無限醫(yī)療需求與醫(yī)保有限支付能力的矛盾中，給醫(yī)院質(zhì)量管理及成本管理帶來巨大的壓力。

1.8經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制不夠完善 目前，\"以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)\"的傳統(tǒng)機(jī)制還未能從根本上扭轉(zhuǎn)，定點(diǎn)醫(yī)院追求的是利潤最大化，因此在傳統(tǒng)的衛(wèi)生醫(yī)療體制下醫(yī)院普遍都養(yǎng)成了\"以藥養(yǎng)醫(yī)\"，\"以檢查養(yǎng)醫(yī)\"的習(xí)慣，盡管相關(guān)部門給醫(yī)院補(bǔ)貼了一部分，但醫(yī)院靠藥品收入來補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)不足的運(yùn)行機(jī)制沒有從根本上得到解決，成為對定點(diǎn)醫(yī)院管理的難點(diǎn)。

2 加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理

2.1抓好醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn) 醫(yī)保工作是一項(xiàng)政策性非常強(qiáng)的工作，新的醫(yī)保政策規(guī)定不斷出臺(tái)，而且醫(yī)保工作涉及到醫(yī)療行為的各個(gè)環(huán)節(jié)，這就需要做好醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)工作，使每名醫(yī)務(wù)人員都能透徹理解、熟練掌握醫(yī)保政策并嚴(yán)格執(zhí)行。醫(yī)保辦應(yīng)結(jié)合國家醫(yī)保政策適時(shí)調(diào)整醫(yī)院實(shí)際情況，如定期召開醫(yī)保工作會(huì)，醫(yī)保管理人員要制定合理的的醫(yī)保政策培訓(xùn)制度，通過培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員熟練掌握醫(yī)保政策的各項(xiàng)規(guī)定和要求，利用醫(yī)保管理更好地提高醫(yī)療質(zhì)量；要加大宣傳力度，設(shè)立宣傳專欄將醫(yī)保政策及關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的注意事項(xiàng)展示出來，為患者提供參考與指導(dǎo)，提高患者對醫(yī)保工作的滿意度。醫(yī)保管理人員應(yīng)具備良好的職業(yè)素質(zhì)，耐心細(xì)致地向患者做解釋工作，化解矛盾，解決問題，平息糾紛。認(rèn)真接待有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)問題的投訴、咨詢，分析原因，及時(shí)協(xié)調(diào)解決，樹立醫(yī)院良好形象和品牌。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的深入發(fā)展，醫(yī)?；颊邔︶t(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)不斷了解掌握，就可以做到明明白白消費(fèi)。比如患者非常關(guān)注住院費(fèi)用中的自費(fèi)部分，對此經(jīng)常提出質(zhì)疑，甚至由此可能引發(fā)糾紛和投訴。定點(diǎn)醫(yī)院必須具備誠信意識(shí)，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)患者的知情權(quán)、健康權(quán)，向患者解釋清楚，向他們提供費(fèi)用明細(xì)，以避免醫(yī)療糾紛。同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)對參保患者醫(yī)保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫(yī)療保險(xiǎn)中\(zhòng)"基本\"的含義，降低患者對基本醫(yī)療保險(xiǎn)過高的期望值。

2.2建立完善目標(biāo)考核等管理機(jī)制 要建立考核機(jī)制，使醫(yī)院與科室之間明確責(zé)任，簽訂醫(yī)保管理責(zé)任書，對違規(guī)操作以及未按規(guī)定要求引發(fā)的醫(yī)患糾紛均納入考評范圍；加強(qiáng)監(jiān)督管理，對醫(yī)保患者的檢查及用藥等費(fèi)用要定期進(jìn)行檢查，及時(shí)消除出現(xiàn)的問題；醫(yī)保小組成員要定期對醫(yī)保工作進(jìn)行檢查，定期召開工作會(huì)議，交流與溝通。各部門相互協(xié)調(diào)，確保醫(yī)保工作質(zhì)量；分管院長在周會(huì)工作總結(jié)中，抓重點(diǎn)、分析工作難點(diǎn)，對全院的醫(yī)保工作進(jìn)行通報(bào)，對工作中存在的問題研究出解決方案，從而達(dá)到提高醫(yī)保管理質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的目的。

2.3建立健全的醫(yī)保管理制度 ①建立和完善醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)教部主任及醫(yī)保辦公室三級組織，明確各級責(zé)任，由醫(yī)保辦對醫(yī)保具體工作的實(shí)施進(jìn)行全程化管理，落實(shí)從患者的門診掛號到出院的的全面掌控和管理；配備專職人員，制定專項(xiàng)制度，如醫(yī)保質(zhì)量監(jiān)控制度、違規(guī)處罰制度、處方審核制度等；②加強(qiáng)醫(yī)保成本核算。醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行總費(fèi)用控制、定額結(jié)算補(bǔ)償及按項(xiàng)目支付費(fèi)用后，由結(jié)合現(xiàn)有的成本核算制度，施行醫(yī)院與科室共同合作管理，將科室的全部資產(chǎn)、設(shè)備及職工薪酬都納入到成本體系中來；③要提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)，加強(qiáng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)素質(zhì)建設(shè)。定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保相關(guān)知識(shí)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其對醫(yī)保知識(shí)、醫(yī)保政策以及醫(yī)保相關(guān)藥品的熟悉度，做到熟知熟用，增強(qiáng)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的能力。

2.4加強(qiáng)培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)保管理人員 醫(yī)療保險(xiǎn)工作是一項(xiàng)全新的工作，比其它四大保險(xiǎn)起步晚，缺乏管理經(jīng)驗(yàn)，要在日常管理中不斷的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高人員素質(zhì)，為此必須培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)院管理人才，這對促進(jìn)醫(yī)保事業(yè)的健康有序發(fā)展至關(guān)重要。

2.5規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低醫(yī)療成本。醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特殊性，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，對醫(yī)療進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤，自覺規(guī)范其醫(yī)療行為：注重病種與檢查、治療、用藥的關(guān)系，嚴(yán)格遵循因病施治、合理檢查、合理用藥原則，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，樹立誠信形象，為醫(yī)院贏得更大市場，創(chuàng)造更多的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。完善計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)，制定完善的反饋系統(tǒng)和令行禁止的執(zhí)行系統(tǒng)；建立醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保監(jiān)督體系動(dòng)態(tài)跟蹤，及時(shí)反饋，指導(dǎo)整改，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員增收意識(shí)、政策意識(shí)和規(guī)范意識(shí)，形成較為完善的自我監(jiān)督約束機(jī)制。

2.6加強(qiáng)與醫(yī)保管理部門和社會(huì)的聯(lián)系與溝通 醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的協(xié)調(diào)聯(lián)系，增進(jìn)與社會(huì)的溝通，醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理，在做到對內(nèi)控制的同時(shí)，需要做到對外開拓，以取得醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門和社會(huì)的支持，以利于醫(yī)院順利實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定。讓醫(yī)保管理部門了解醫(yī)院的學(xué)科優(yōu)勢、收治病種的特點(diǎn)以及影響醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的客觀因素，用數(shù)據(jù)和事實(shí)說話，爭取獲得對醫(yī)院的理解與支持。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一項(xiàng)系統(tǒng)的、具有公益性的綜合工程，在促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定方面起著重要的保障作用。醫(yī)院只有先給自己定好位，堅(jiān)持\"以患者為中心\"的服務(wù)宗旨，努力提高經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，并且不斷的增加和完善服務(wù)項(xiàng)目，建立強(qiáng)有力的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督機(jī)制，才能使醫(yī)院在市場經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境下穩(wěn)健發(fā)展，使患者真正以低廉的價(jià)格享受到滿意的醫(yī)保服務(wù)。

2.7加強(qiáng)住院患者管理，降低醫(yī)療成本。嚴(yán)格控制住院患者出、人院指征，患者在就醫(yī)過程中，常因用藥、費(fèi)用、服務(wù)質(zhì)量等因素引發(fā)醫(yī)患糾紛。醫(yī)保辦應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保管理規(guī)定，審核是否存在多收、少收以及不合理收費(fèi)隋況，并及時(shí)將情況告之相關(guān)科室進(jìn)行糾正；定期和不定期檢查各種特殊藥品與特殊項(xiàng)目的使用是否符合規(guī)定，患者出院時(shí)所帶藥物是否過量或違反處方原則；正確把握患者入、出院指征，杜絕小病當(dāng)成大病的現(xiàn)象，對符合出院條件的患者要及時(shí)安排出院，減少患者在院時(shí)間，同時(shí)對在院患者進(jìn)行嚴(yán)格管理。杜絕掛床、壓床住院現(xiàn)象的發(fā)生，增加床位周轉(zhuǎn)率，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，降低診療費(fèi)用從而降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并且能夠避免一些醫(yī)患糾紛的發(fā)生，避免醫(yī)保資金的不合理增長，提高醫(yī)療質(zhì)量，從而達(dá)到醫(yī)保、醫(yī)療共贏的目的。

2.8 改善服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)院服務(wù)管理。醫(yī)保工作人員要充分發(fā)揮軍隊(duì)醫(yī)院幫扶群眾、優(yōu)質(zhì)服務(wù)的良好傳統(tǒng)，改變一直以來患者就醫(yī)難的現(xiàn)象，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，以患者為中心，建立方便、高效的就醫(yī)程序。強(qiáng)化信息管理，通過互通信息減少復(fù)雜的就醫(yī)流程，將醫(yī)保管理部門、醫(yī)院信息中心、醫(yī)生、護(hù)士、患者等相關(guān)信息進(jìn)行互通；醫(yī)生、護(hù)士可及時(shí)查閱藥品及診療項(xiàng)目信息，醫(yī)保管理部門能隨時(shí)查閱患者的病歷記錄以及相關(guān)檢查等，患者也可通過醫(yī)院的各個(gè)治療終端進(jìn)行繳費(fèi)，不僅優(yōu)化了就診流程，也減少了患者的就診時(shí)間。醫(yī)療過程中，以患者評價(jià)好、醫(yī)院創(chuàng)收為目標(biāo)，杜絕過度醫(yī)療的行為，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用、減少不必要的醫(yī)療糾紛。對亂開處方、隨意治療、不合理檢查等增加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的現(xiàn)象進(jìn)行嚴(yán)格控制與處罰；務(wù)必嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將檢查、治療以及藥品等項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公布出來；嚴(yán)格管理藥品采購，在保證本院醫(yī)保規(guī)定目錄藥品的供應(yīng)的前提下，嚴(yán)格控制目錄外藥品的進(jìn)藥量；患者就醫(yī)過程中，主動(dòng)為他們介紹各項(xiàng)醫(yī)療備選方案的優(yōu)缺點(diǎn)，讓患者根據(jù)自身情況選擇。降低患者住院費(fèi)用，提升醫(yī)院服務(wù)管理層次。

3 結(jié)論

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，加強(qiáng)醫(yī)保管理是保障醫(yī)療質(zhì)量這條生命線重要途徑。對于目前軍隊(duì)醫(yī)保工作中反映出的宣傳培訓(xùn)不足、醫(yī)保政策不健全、費(fèi)用控制困難、醫(yī)患矛盾突出等問題，軍隊(duì)醫(yī)院應(yīng)著重加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員、患者的宣傳教育，完善醫(yī)保管理制度，建立健全醫(yī)保目標(biāo)考核機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)水平等8個(gè)方面的工作，將醫(yī)保管理工作貫穿于醫(yī)療質(zhì)量管理中，將醫(yī)保管理目標(biāo)與醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)進(jìn)行有效地結(jié)合、統(tǒng)一管理，構(gòu)建一個(gè)醫(yī)、保、患三方和諧的醫(yī)療關(guān)系，從而達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。編輯/蔡睿琳