膝關(guān)節(jié)功能障礙的康復(fù)體會(huì)

摘要：目的 總結(jié)系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)膝關(guān)節(jié)功能障礙的療效。方法 對(duì)2011年4月～2014年4月32例膝關(guān)節(jié)功能障礙的病例進(jìn)行分析，康復(fù)前、康復(fù)3個(gè)月后均進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、疼痛的評(píng)定。結(jié)果 膝關(guān)節(jié)功能障礙康復(fù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、疼痛較治療前明顯改善。結(jié)論 康復(fù)治療能有效的改善膝關(guān)節(jié)功能障礙，提高生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)功能障礙；康復(fù)

股骨髁上骨折、髕骨、脛骨近段骨折常伴有膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織損傷，在完成復(fù)位固定后，膝關(guān)節(jié)功能障礙是較為常見(jiàn)不良后果。不予及時(shí)康復(fù)可有關(guān)節(jié)僵化、疼痛、創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎等情況?；仡?011年4月～2014年4月32例存在膝關(guān)節(jié)功能障礙的病例，予以系統(tǒng)康復(fù)后，取得滿(mǎn)意療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者32例，男18例，女14例，年齡24～53歲。脛骨近段骨折18例，髕骨骨折4例，股骨下段骨折10例。均為術(shù)后6w后膝關(guān)節(jié)屈曲功能障礙，治療前均予以攝片復(fù)查有骨痂形成，軸向無(wú)叩擊痛。

1.2方法

1.2.1大功率短波 關(guān)節(jié)腫脹和積液時(shí)，無(wú)熱量，10～15min/次，1次/d；無(wú)腫脹時(shí)選用微熱量，15min/次，1次/d，共15d。

1.2.2關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練 ①髕骨松動(dòng)術(shù)：患者仰臥于治療床上，伸膝位，站立于患者大腿旁，一手拇指指蹼握住髕骨上緣，另一手做加強(qiáng)用，向髕骨尾端滑動(dòng)，平行于股骨；雙手拇指、示指分別置于髕骨內(nèi)外側(cè)，將髕骨往內(nèi)外側(cè)滑動(dòng)；②股脛關(guān)節(jié)牽引：患者取坐位或仰臥位，從膝關(guān)節(jié)休息位開(kāi)始，讓助手雙手固定大腿遠(yuǎn)端，術(shù)者雙手握住小腿遠(yuǎn)端，沿著脛骨長(zhǎng)軸牽拉，分離關(guān)節(jié)面。向后滑動(dòng)：患肢臥位，足跟平放床面。治療師坐在床上，大腿固定患者足部，雙手抓握脛骨，拇指朝前，余四指朝后。治療師上肢伸直，將身體前傾，拇指將脛骨向后推。向前滑動(dòng)：患者俯臥，膝關(guān)節(jié)休息位，治療師遠(yuǎn)端手握住脛骨末端，近端手掌面放于脛骨近端后側(cè)。通過(guò)置于脛骨近端的手給予向前推動(dòng)力；③近端脛腓關(guān)節(jié)前后滑動(dòng)：患肢側(cè)臥位，健肢在下、屈曲，患肢在上，伸直。治療師在患者后側(cè)，一手固定脛骨，另一手掌根部放在腓骨頭后側(cè)，手指向前環(huán)握腓骨頭。手掌根部對(duì)腓骨頭后側(cè)給予向前外側(cè)推力。以上關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療1次/d，5～10min/次。

1.2.3氣壓治療 向心性壓力治療，20min/次，2次/d。

1.2.4體外循環(huán)冷敷治療 關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練后，20min/次，1次/d。

1.2.5肌力訓(xùn)練 包括坐位伸膝、抗阻伸膝，利用股四頭肌訓(xùn)練器進(jìn)行抗阻訓(xùn)練。還予以功率自行車(chē)訓(xùn)練，調(diào)節(jié)自行車(chē)坐墊位置，控制膝屈曲角度；阻力調(diào)節(jié)裝置調(diào)節(jié)力量大小，20min/次，1次/d。每天在進(jìn)行完治療后休息3h進(jìn)行肌力訓(xùn)練。

2 評(píng)定

康復(fù)治療前、治療3個(gè)月后分別對(duì)患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定，肌力評(píng)定，疼痛評(píng)定（目測(cè)類(lèi)比評(píng)分法visual analogue scale，VAS）。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]如下：治愈：無(wú)疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，日常活動(dòng)不受限，ROM≥120°；顯效：疼痛、腫脹基本消失，日?；顒?dòng)無(wú)妨礙，ROM在90°～120°；好轉(zhuǎn)：腫脹、疼痛減輕，行走和日常生活輕度受限，ROM在60°～90°；無(wú)效：腫脹、疼痛改善不明顯，行走和日?；顒?dòng)明顯受限，ROM≤60°。

3 結(jié)果

治療3個(gè)月后，治愈13例，顯效11例，好轉(zhuǎn)5例，無(wú)效3例，總有效率為90.6%。2例無(wú)效患者予以手術(shù)松解。

4 討論

膝關(guān)節(jié)是最復(fù)雜關(guān)節(jié)，其功能障礙（包括膝關(guān)節(jié)僵化強(qiáng)直、肌肉萎縮、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等）會(huì)影響運(yùn)動(dòng)的靈活性、穩(wěn)定性。因此膝關(guān)節(jié)周?chē)钦墼诶喂虄?nèi)固定前提下，康復(fù)訓(xùn)練是必不可少的環(huán)節(jié)。

本組患者首先康復(fù)方案的確定。也就是康復(fù)評(píng)定，在醫(yī)生、治療師及患者共同參與下進(jìn)行，患者不同損傷類(lèi)型，不同功能障礙程度，按照個(gè)性化、循序漸進(jìn)、持之以恒、主動(dòng)參與的原則，確定出康復(fù)處方。在治療過(guò)程中隨時(shí)根據(jù)恢復(fù)情況再次評(píng)定調(diào)整治療。

膝關(guān)節(jié)功能改善的重要指標(biāo)就是關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)。康復(fù)中關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練尹清等[2]研究顯示康復(fù)不同時(shí)間的介入對(duì)患者功能恢復(fù)的影響顯著，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)是康復(fù)的最佳時(shí)機(jī)。制動(dòng)時(shí)間超過(guò)4w，膝關(guān)節(jié)周?chē)∪馕s，關(guān)節(jié)攣縮，關(guān)節(jié)腔狹窄，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降[3]，且膝關(guān)節(jié)不同程度不可逆性僵硬[4]。制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)結(jié)合原始創(chuàng)傷因素造成伸膝裝置受損，引起膝關(guān)節(jié)功能障礙[5]。 而本組患者6w之后進(jìn)行康復(fù)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯，關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練尤顯必要。本組采取Ⅰ-Ⅱ級(jí)級(jí)手法逐漸過(guò)渡Ⅲ-Ⅳ級(jí)手法，對(duì)髕股關(guān)節(jié)及股脛關(guān)節(jié)擠壓、滑動(dòng)等，手法避免暴力、蠻力，遵循循序漸進(jìn)原則。通過(guò)Ⅲ-Ⅳ級(jí)手法直接牽拉膝關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織，增加其伸展性，促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)改善。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可以緩解疼痛，減少關(guān)節(jié)退變的發(fā)生；抑制脊髓和腦干釋放致痛物質(zhì)，提高痛閾；可以提供位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)等多種感覺(jué)信息[6]。本組患者予以關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療，90.6%關(guān)節(jié)活動(dòng)取得良好效果。

膝關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α繉?duì)于膝關(guān)節(jié)功能也極為重要。創(chuàng)傷后疼痛、制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等因素造成膝關(guān)節(jié)周?chē)×Φ臏p退，而且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)[7]。膝關(guān)節(jié)周?chē)伤念^肌萎縮明顯，且發(fā)生最早。本組患者予以坐位伸膝、抗阻伸膝等主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練伸膝肌后，患肢肌力恢復(fù)良好。肌肉力量的訓(xùn)練，可使患肢肌肉協(xié)調(diào)收縮，形成堅(jiān)實(shí)外固定，利于骨折愈合及膝關(guān)節(jié)軟組織平衡。且能促進(jìn)靜脈血液回流、消除膝部腫脹。增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α繉?duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要。

本組功能康復(fù)過(guò)程中，患者因膝關(guān)節(jié)疼痛不適懼怕鍛煉，甚至抵制治療。加強(qiáng)患者對(duì)康復(fù)持久性、艱苦性的認(rèn)知，主動(dòng)意識(shí)功能鍛煉必要性，消除恐懼心理，明白缺乏康復(fù)的不良后果。本組患者治療關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)后予以氣壓治療促進(jìn)血液循環(huán)，消除腫脹，減輕腫脹引起疼痛；冷敷治療消除腫脹，緩解疼痛，相應(yīng)物理因子治療使用可有效緩解腫痛，利于整體功能恢復(fù)。當(dāng)然醫(yī)師及治療師也需掌握正確、科學(xué)、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練，盡量減少二次損傷，更快的促進(jìn)功能恢復(fù)，恢復(fù)患者信心。因此筆者認(rèn)為康復(fù)中心理疏導(dǎo)也是重要一環(huán)。

總之，本組患者膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，可以看得出有效的功能鍛煉能夠防止關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮等術(shù)后不良事件的發(fā)生，功能康復(fù)是必要的。但膝關(guān)節(jié)功能障礙的康復(fù)是關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、物理因子治療、心理治療等復(fù)雜的工程，需合理、系統(tǒng)的制定康復(fù)方案。

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