死亡病案質(zhì)量缺陷分析及對策探討

摘要：目的 通過分析死亡病案書寫質(zhì)量缺陷及原因以提高死亡病歷書寫質(zhì)量。方法 選用2014年全部歸檔死亡病案，回顧性分析出現(xiàn)缺陷和原因。結(jié)果 本次檢查的83份病案中，甲級病歷64份，乙級病歷13份，甲級率為76%，乙級病案率24%。結(jié)論 醫(yī)院可通過增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員思想重視度、加大運(yùn)行病歷監(jiān)控力度、加強(qiáng)病案書寫培訓(xùn)以及獎懲結(jié)合等措施來提高死亡病案的質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：死亡病案；缺陷；質(zhì)量控制

病案是醫(yī)務(wù)人員重要的醫(yī)學(xué)檔案資料，是對患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診療、護(hù)理、轉(zhuǎn)歸等情況的客觀和系統(tǒng)的記錄，其中死亡病案由于患者的轉(zhuǎn)歸為死亡，容易導(dǎo)致家屬對治療處理的不滿，是醫(yī)療糾紛的高發(fā)因素，所以死亡病案的書寫質(zhì)量顯得至關(guān)重要，一旦死亡病案書寫出現(xiàn)缺陷，勢必影響糾紛的處理結(jié)果，將給醫(yī)院和醫(yī)生帶來嚴(yán)重不良后果；同時死亡病案客觀地反映疾病診療、搶救全過程，也直接反映疾病進(jìn)展惡化時各種救治措施，因此，通過對死亡病歷質(zhì)量的檢查和分析，容易發(fā)現(xiàn)醫(yī)療工作中的薄弱環(huán)節(jié)和缺陷，有利于采取針對性措施，達(dá)到改進(jìn)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的，是醫(yī)院評審檢查，衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的重要內(nèi)容[1-2]；為此加強(qiáng)死亡病案質(zhì)控有重要的意義?，F(xiàn)對我院2014年出院歸檔的全部83份死亡病案存在的缺陷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，探討提高死亡病案質(zhì)量的有效措施。

1資料與方法

1.1一般資料 我院2014年1月～12月出院歸檔的全部死亡病案83份，其中重癥醫(yī)學(xué)科33份，神經(jīng)外科10份，燒傷血管外科2份，心臟外科1份，血液內(nèi)科7份，腫瘤科6份，腎臟內(nèi)科5份，全科及老年醫(yī)學(xué)科4份，神經(jīng)內(nèi)科4份，消化內(nèi)科4分，心臟內(nèi)科4份，呼吸內(nèi)科1份，新生兒科1份，中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合科1份。

1.2方法

1.2.1評價依據(jù) ①衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）；②2011年四川省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)；③四川-病案首頁標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2評分標(biāo)準(zhǔn) 2011年四川省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1基本情況 本次檢查的83份病案中，甲級病歷64份，乙級病歷13份，甲級率為76%，乙級病案率24%。

2.2存在缺陷

2.2.1主要缺陷 上級醫(yī)師查房對病情分析不夠，缺鑒別診斷，無指導(dǎo)性意見；主治、主任醫(yī)師查房記錄雷同；病程記錄中對異常檢查結(jié)果無分析及處理意見，未記錄會診意見及執(zhí)行情況出院診斷依據(jù)不充分、診斷不全面等缺陷為主，而外科片病案則側(cè)重于術(shù)后首次病程記錄有缺項(xiàng)或?qū)戝e或記錄不規(guī)范；手術(shù)核查或風(fēng)險評估項(xiàng)目書寫不完整；首程擬診討論分析討論不夠、鑒別診斷不夠。

2.2.2嚴(yán)重缺陷 歸檔病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的較嚴(yán)重缺陷主要是死亡時間前后矛盾，如搶救記錄中為\"2014年7月2日18∶10宣布臨床死亡\"，但在護(hù)理記錄中記錄\"患者于2014年7月2日18∶15臨床死亡\"，醫(yī)囑記錄為\"患者于2014年7月2日18∶12臨床死亡\"。會診記錄中的查看患者時間為患者死亡后；病歷中出現(xiàn)出現(xiàn)其他患者的檢查報告單。

2.2.3常見缺陷 歸檔病歷檢查中出現(xiàn)的較常見缺陷，如；?？茩z查不全面；初步診斷\"上腹痛待查\"僅以癥狀或體征待查代替；搶救記錄中參加人員最高職稱為主治醫(yī)師，按規(guī)范危重患者搶救應(yīng)由副主任以上醫(yī)師主持；有搶救記錄無搶救醫(yī)囑；手術(shù)后3 d中某一天的病程記錄；死亡記錄發(fā)言討論內(nèi)容雷同，為體現(xiàn)出上級醫(yī)師水平；未記錄所采取的重要診療措施，如病程中未見拔除重要引流管記錄；無階段小結(jié)；會診申請后48 h內(nèi)未完成。

2.2.4其他缺陷 歸檔病歷檢查中還出現(xiàn)一些其他缺陷，如無民事行為能力的患者，相關(guān)知情同意書無監(jiān)護(hù)人簽名；化驗(yàn)報告單中出現(xiàn)其他患者的報告單；手寫簽名不規(guī)范。

3 討論

3.1原因分析

3.1.1思想不重視 實(shí)行電子病歷后，書寫病歷醫(yī)師未認(rèn)真詢問病史和體檢，僅按照病歷模板書寫病歷，忽略了對病例的客觀分析與歸納，出現(xiàn)病史描述不全面、病例特點(diǎn)重點(diǎn)不突出；且互相拷貝現(xiàn)象比較普遍，導(dǎo)致各級醫(yī)師查房記錄雷同，未針對患者病情進(jìn)行詳細(xì)分析等缺陷；另外在復(fù)制粘貼過程中，容易出現(xiàn)缺字少字。部分科室上級醫(yī)師對病歷質(zhì)量不夠重視，查房時未對病情、不足的診斷、不充分的診斷依據(jù)、必要的鑒別診斷分析、不合理診療計(jì)劃提出修正或補(bǔ)充意見，并且查房記錄未及時審簽，有的待患者出院時才一次性簽名、有的甚至漏簽名，由此造成對查房內(nèi)容記憶不清，影響病程記錄的客觀性。

3.1.2疏于監(jiān)控 部分科室質(zhì)控醫(yī)師沒有發(fā)揮病歷質(zhì)量的監(jiān)控作用，質(zhì)量控制流于形式，在審核病歷時只在格式、項(xiàng)目內(nèi)容存在問題進(jìn)行評分，對病歷中存在的內(nèi)涵質(zhì)量問題未深入檢查。

3.1.3培訓(xùn)力度不夠 實(shí)際工作中90%以上的病歷都是由實(shí)習(xí)、進(jìn)修、規(guī)培醫(yī)師完成的，是影響病歷質(zhì)量的主要人群，這部分醫(yī)師中有些不清楚病案書寫規(guī)范，對于搶救記錄要記錄搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、在患者死亡24 h內(nèi)完成死亡記錄，普通死亡病例討論在1w內(nèi)完成、搶救記錄6 h內(nèi)補(bǔ)錄、搶救時間的記錄要具體到分鐘等基本原則模糊不清甚至是完全不知曉。

3.2對策探討

3.2.1提高質(zhì)量意識 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對病歷質(zhì)量重要性的認(rèn)識，病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。目前病歷質(zhì)量將面對來自廣大患者及社會的監(jiān)督及法律約束，]因此規(guī)范地書寫病案，提高病案質(zhì)量，不僅是對患者負(fù)責(zé)，同時也是對自身負(fù)責(zé)。要從思想上真正認(rèn)識病案質(zhì)量對醫(yī)院和患者雙方的重要性，自覺地維護(hù)病案的真實(shí)性和完整性。

3.2.2加強(qiáng)監(jiān)控 運(yùn)行病歷質(zhì)控及歸檔病案終末質(zhì)控雙管齊下，兩種方式在日常運(yùn)行過程中是互為補(bǔ)充，平行并重的。醫(yī)院定期組織病案專家委員會成員下到病房對運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，現(xiàn)場指出錯誤，將病歷質(zhì)量控制范圍前移，落實(shí)在運(yùn)行病歷上，促進(jìn)醫(yī)療核心制度落實(shí)，還可防止因終末質(zhì)控患者出院后，修改的病歷與患者病情和醫(yī)療實(shí)際不符合，導(dǎo)致病歷失真的違法行為，從而造成醫(yī)院在處理醫(yī)療糾紛時處于被動局面。同時需加強(qiáng)個人、科室、醫(yī)院的病案質(zhì)量\"三級\"質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)管理，要求各醫(yī)療組主管醫(yī)生自查自控；科室質(zhì)控小組質(zhì)控醫(yī)師對每份出科的病歷進(jìn)行審查，層層把關(guān)、各級負(fù)責(zé)。

3.2.3加快電子病歷建設(shè) 加快電子病歷建設(shè)[3]，嚴(yán)格杜絕拷貝現(xiàn)象。利用電子病歷中內(nèi)環(huán)節(jié)質(zhì)控，對運(yùn)行病歷進(jìn)行評價，以實(shí)現(xiàn)病歷的全程跟蹤監(jiān)測。

3.2.4加強(qiáng)病歷書寫培訓(xùn) 病歷書寫是臨床醫(yī)師的一項(xiàng)重要基本功，醫(yī)院應(yīng)舉辦專題講座對年輕住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)生進(jìn)行培訓(xùn)[4]，組織他們學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》以及醫(yī)療核心制度。

3.2.5嚴(yán)格獎懲制度 每月醫(yī)務(wù)部將醫(yī)師病案質(zhì)控情況匯總，存在缺陷病案進(jìn)行扣分，與科室當(dāng)月績效考核掛鉤，責(zé)任到人，科室負(fù)責(zé)人負(fù)有管理責(zé)任，連續(xù)出現(xiàn)不合格病歷者離崗到醫(yī)務(wù)部進(jìn)行培訓(xùn)直至考核合格，年終對病歷書寫優(yōu)秀者給予表彰。以調(diào)動醫(yī)務(wù)人員自覺性和積極性，提高病歷書寫質(zhì)量[5]。

參考文獻(xiàn)：

[1]徐幻，申萍，劉玉秀，等.死亡病案質(zhì)量缺陷分析[J].中國病案，2010，11（9）：10.

[2]陳健峰.如何加強(qiáng)病案管理質(zhì)量監(jiān)控[J].中國病案，2008，9（4）：18.

[3]林如.1510份歸檔病案質(zhì)量缺陷分析及對策探討[J].中國病案，2014，4（3）：176-178.

[4]史曉燕，李睿.病案質(zhì)量培訓(xùn)是提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵之一[J].中國病案，2010，11（5）：33-34.

[5]金燕玲.7140份終末病歷質(zhì)量缺陷分析及管理對策[J].中國病案，2014，15（10）：26-28.

編輯/翟辰萬