64層螺旋CT血管造影對肺動靜脈瘺的診斷價值

摘要：目的 探討64層螺旋CT血管成像（MSCTA）技術對肺動靜脈瘺的診斷價值。方法 對12例肺動靜脈瘺患者行MSCTA檢查，對所有圖像行容積再現(xiàn)（VR）、多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）。結果 12例患者均經CT診斷為肺動靜脈瘺，MSCT三維肺血管重組均能充分顯示腫瘤樣擴張及供血肺動脈和引流靜脈的空間關系與解剖細節(jié)。結論 MSCTA可以無創(chuàng)地準確診斷肺動靜脈瘺，可作為肺動靜脈瘺的首先檢查方法。

關鍵詞：肺動靜脈瘺；血管造影術

肺動靜脈瘺（PAVF）是一種少見的先天性肺動脈與肺靜脈或體循環(huán)動脈與肺靜脈之間相交通的一個或一個以上接回流心臟。在多層螺旋CT普遍應用之前肺動靜脈瘺的診斷主要依靠介入動脈造影，多層螺旋CT出現(xiàn)，無創(chuàng)性檢查方法將逐漸取代有創(chuàng)性檢查方法。

1 資料與方法

本組12例，男7例，女5例；年齡32～57歲，平均45歲；平均癥狀期8.2年。2例患者無任何癥狀，其余10例患者有不同程度的活動后氣短；7例患者胸部可聞及血管雜音，6例患者紫紺，6例患者杵狀指（趾）；10例患者血氣分析示低氧血癥，并伴發(fā)血紅蛋白升高；2例氣短、呼吸困難，2例口唇明顯紫紺。

采用SIEMENS SOMATOM 64層螺旋CT，使用高壓注射器經肘正中靜脈注入50ml歐乃派克（370 mgI/ml），隨后注射50ml生理鹽水，注射速度4.5ml/s，延遲掃描時間10～15s。掃描范圍從胸廓入口至肺底。掃描條件：層厚1.0mm，120kV，500mAs，螺距1.2，球管轉速0.5s/轉，掃描時間3～4s。掃描后對原始數(shù)據(jù)行薄層重組，層厚為0.7mm，并后處理技術主要采用多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）和容積再現(xiàn)（VR）等。從各種角度顯示肺血管的解剖細節(jié)，觀察肺動脈及肺靜脈及腫瘤樣擴張的情況。

2結果

MSCT平掃表現(xiàn)為肺內單發(fā)或多發(fā)大小不等的圓形、橢圓形或輕度分葉的致密影，病灶邊緣均可見\"血管蒂\"征，增強掃描顯示病灶與肺動脈同步強化，引流靜脈及左心房提前顯影。行三維肺血管重組后均能充分顯示供血肺動脈。引流肺靜脈的空間關系與解剖細節(jié)。本組病例4例多發(fā)，8例單發(fā)。病變位于左肺2例，位于右肺6例。其余4例患者為雙側多發(fā)病例。5處病灶位于胸膜下，3處病灶位于肺門附近的肺野內帶，4處病灶位于肺野中帶。5處病灶的同掃描層面周圍有一條或條粗大扭曲的血管紋理與結節(jié)影相連。

3討論

3.1肺動靜脈瘺的病理基礎、分型及臨床表現(xiàn) 又稱肺動靜脈畸形，是一種少見的肺血管疾病。可能與遺傳性毛細血管擴張癥有關。因胚胎發(fā)育時肺動脈支和靜脈叢間的血管間隔形成發(fā)生障礙，使毛細血管發(fā)育不全或退化，肺動脈支直接與肺靜脈支相通，從而形成動靜脈短路，并因血管壁的缺陷形成薄壁血管瘤樣變。肺動靜脈瘺是動脈和靜脈之間可能是單復、多發(fā)或是散發(fā)，也可能是雙側或單側。較大這通常是單發(fā)，較小者通常是多方。大多數(shù)位于下葉，特別是作下葉或右中葉。臨床上以單純型較多見，小于2cm或者2cm單一肺動靜脈瘺往往沒有臨床表現(xiàn)。PAVF大多數(shù)以右向左分流為主，會導致低氧血癥而引起不同程度缺氧癥狀，若分流量較少時無癥狀或者缺氧癥狀較輕，可表現(xiàn)心悸氣短、易疲勞、活動后加重；若分流在20～30%或者更高時，出現(xiàn)明顯紫紺杵狀指等，甚至出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀，如抽搐、語言障礙、復視、暫時性麻木等，而這些癥狀引起紅細胞增多癥、杵狀指、休克、中風、低氧血癥、血管栓塞、腦膿腫等[1]。本病分型如下：

3.1.1肺動、靜脈直接交通 為擴張的動脈血流直接進入擴張靜脈，不經過肺部毛細血管網的氧合作用。當該血流量達到肺循環(huán)的1/4以上時，可致發(fā)紺、杵狀指（趾）及紅細胞增多癥。

3.1.2體循環(huán)與肺循環(huán)直接交通 為主動脈分支與肺靜脈直接交通，該\"短路血流\"為氧合后動脈血，患者可無發(fā)紺等癥狀。多發(fā)于青年期，嚴重者可見于幼兒或學齡前期。

3.2肺動靜脈瘺的影像檢查方法 目前有多種手段用于影像檢查方法診斷肺動靜脈瘺，主要有胸部透視和X線片、DSA、CT、磁共振血管造影（MRA）和肺通氣灌注核素掃描，以上檢查各有優(yōu)缺點。

3.2.1胸部透視和X線摂片 胸部X線檢查簡單易行，是目前常用的篩選檢查。但是，胸部透視和X線摂片往往缺乏典型的X線表現(xiàn)，需進一步檢查方可確診。

3.2.2DSA是診斷肺血管性病變的金標準[2]，但其費用較高，需要住院檢查，屬于有創(chuàng)檢查，并發(fā)癥多，不宜反復多次進行。

3.2.3肺灌注核素掃描 肺灌注核素掃描可以明確病變的范圍和部位，并且能夠測定分流分數(shù)。但是費用高，無法區(qū)分肺內和心內的分流，無法觀察解剖細節(jié)。

3.2.4MRA是近年來發(fā)展起來的血管成像技術，其敏感性較高，特異性達90%以上，但其價格昂貴，檢查時間過長。

3.2.5多層螺旋CT具有超快速掃描及強大的后處理功能等優(yōu)點，突破了常規(guī)螺旋CT檢查覆蓋范圍少的限制，減少了呼吸和運動偽影，覆蓋范圍可一次屏氣掃描完成并能獲得更加清晰的圖像。增強掃描時可行多期掃描和動態(tài)掃描，有助于動態(tài)觀察病灶強化的情況以及與肺動、靜脈關系的細節(jié)。

3.3 64層螺旋CTA對肺動靜脈瘺的診斷優(yōu)勢 多層螺旋CT能夠在很短時間內完成薄層大范圍掃描。我們使用的64層螺旋CT掃描機進行全肺1mm層厚掃描僅需3～4s，一般患者均可在一次憋氣狀態(tài)下進行掃描。由于掃描速度快，并且無間隔的采集體積數(shù)據(jù)，所以其三維重建圖像可以立體地、精確地顯示動脈囊瘤與供血肺動脈及引流肺靜脈的關系。CT增強掃描可進一步明確顯示病變的部位、形態(tài)、累及的范圍和程度，以及供血動脈和引流靜脈的數(shù)量、瘺口的直徑及分流量的大小?？蔀榕R床治療方案的選擇提供確切的依據(jù)。

VR成像可立體地顯示瘤樣擴張的形態(tài)、數(shù)量以及供血動脈和引流靜脈的全貌，血管顯示清晰、立體感強，可顯示重疊的血管及血管鄰近結構的三維關系。MIP通過改變重建層厚及中心進一步觀察瘤體的形態(tài)及供血動脈、引流靜脈的走形情況及解剖關系，并可準確顯示瘤體、瘤頸的大小。MPR不能完整顯示瘤體、供血動脈、引流靜脈的解剖位置關系，應與VR相互結合。

64層螺旋CT檢查方便、快捷，且無創(chuàng)，可供溶栓治療后多次復查。多層螺旋CT及其各種重建技術的普遍應用，為肺動靜脈瘺的診斷和鑒別診斷提供了新法是一種可靠、安全的檢查方法。CT薄層動態(tài)增強掃描除不僅可顯示擴張的血管瘤囊本身，還可分辨出供血動脈和引流靜脈，可發(fā)現(xiàn)較小病灶，避免遺漏，在顯示外周PAVF病灶方面，CT明顯優(yōu)于血管造影。為臨床診斷及手術治療提供了重要的依據(jù)。

參考文獻：

[1]PiccioneWJ，BurtME.Pulmonary sequestration in the neonate[J].Chest，1990，97：244.

[2]Vemhet H，Sensc JP.Imaging of the pulmonary arteries：when，how and when[J].J Radial，2004，85：901.

編輯/王海靜