1例極重型再生障礙性貧血經(jīng)過異基因同胞造血干細(xì)胞移植患者的護理

摘要：報告1例極重型再障患者經(jīng)同卵同基因造血干細(xì)胞移植的護理。其過程主要包括：移植前、移植中、移植后的護理。經(jīng)過嚴(yán)密的動態(tài)監(jiān)測，恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機及高效的專業(yè)護理，患者最終痊愈出院。

關(guān)鍵詞：同卵同基因；造血干細(xì)胞移植；護理

目前對于再生性障礙性貧血主要有造血干細(xì)胞移植和聯(lián)合免疫抑制治療（甲強龍，ATG，CSA反應(yīng)率大70%～80%），60%～80%患者可通過造血干細(xì)胞移植獲得根治機會。對預(yù)后不良的急性白血病患者，有條件同卵孿生者之間移植，仍為可能治愈的重要方法?，F(xiàn)將我科室1例急性重型再生障礙性貧血經(jīng)異基因同胞造血干細(xì)胞移植聯(lián)合骨髓移植最終重獲造血功能。

1 臨床資料

患者，女，23歲，2014年10月17號出現(xiàn)不明原因頭暈，乏力不適，當(dāng)天月經(jīng)來潮，量極多，后逐漸出現(xiàn)皮膚紫癜，牙齦間斷滲血，無血尿，黑便，未予特殊治療。12月4日患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達39.8℃，伴畏冷、寒戰(zhàn)，偶有咳嗽、基本無痰，當(dāng)時起床時曾暈厥一次，持續(xù)約1min，后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，醫(yī)院給與抗感染治療，患者癥狀無明顯控制，后轉(zhuǎn)入我院血液科治療，診斷為極重型再生障礙性貧血，給與抗感染治療，層流病房保護性隔離等處理。期間患者于12月9日，12月10日暈厥一次，持續(xù)約1min。12月27日患者體溫再次升高，伴畏冷、寒戰(zhàn)，體溫達39.9℃，抗生素調(diào)整為泰能+穩(wěn)可信+威凡治療，患者體溫逐漸控制，感染控制后，與1月3日開始移植前預(yù)處理，1月7日輸注干細(xì)胞232ml，1月8日輸注干細(xì)胞299ml，1月9日輸注骨髓血第一袋422ml，第二袋460ml，同時另開通道給予魚精蛋白62.5mg。1月12日G-CSF促進粒細(xì)胞恢復(fù)，1月19日中性粒細(xì)胞1.27G/L提示干細(xì)胞植活，2月11日骨穿示骨髓增生活躍，巨細(xì)胞病毒陽性給予膦甲酸抗病毒治療，2月12日粒細(xì)胞處于安全期水平轉(zhuǎn)出無菌層流病房。

2 護理

2.1環(huán)境維護

2.1.1移植前 先用1：1000的百消凈消毒水擦拭天花板、墻壁、地板、門窗、床單位、各種用物及緩沖帶，再用0.36%過氧乙酸噴灑消毒，再熏蒸。醫(yī)務(wù)人員如患感冒，皮膚病及其他傳染性疾病不得進入層流室。

2.1.2移植中及移植后 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作的原則，進出病房消毒雙手，備齊可能用物，用物經(jīng)消毒后以無菌法投遞到病房里，戴雙層口罩和帽子，鋪無菌腳墊，穿無菌隔離衣和腳套，戴無菌手套后方可執(zhí)行各項操作，病房每天用1：1000百消凈水擦拭兩遍，患者衣物每天更換，用0.36%的過氧乙酸噴霧消毒整個層流室，2次/w。更換2次/w床單位，及時清除室內(nèi)垃圾。

2.2預(yù)防感染

2.2.1移植前 患者入倉前須剃頭，備皮，修剪指（趾）甲，有專人護送至存流室門口，換鞋，進入藥浴間，用1：500的碘伏藥浴，特別注意皮膚褶皺處如腋下、臍部一定要清洗干凈，藥浴后更換無菌病員服，戴口罩、帽子，由護士護送進入百級倉。

2.2.2移植中 經(jīng)過預(yù)處理后患者骨髓處暫時空虛期，也稱無細(xì)胞期?；颊呙庖吡呌诹?，極易受到外界各種因素的影響，發(fā)生感染，此時預(yù)防感染就顯得尤為重要了。

2.2.2.1腸道護理 患者一切食物必須經(jīng)微波爐加熱5min方可使用，以防發(fā)生腸道感染。肛周高滲鹽水坐浴，3次/d，大便后用清水洗凈后塞入太寧栓1顆，觀察患者痔瘡的大小、顏色，若破潰用表皮刺激因子，百多邦交替涂擦。患者若大便不易排出可以用20ml的注射器抽灌腸劑將注射器的乳頭輕輕插入肛內(nèi)慢慢推注灌腸劑，以使大便容易排出，防止肛裂的發(fā)生。同時加用卡泊芬凈對抗絕大多數(shù)的真菌和酵母菌。

2.2.2.2五官護理 用75%的酒精擦拭外耳道2次/d，用魚腥草和紅霉素滴鼻3次/d，用氯霉素和利福平滴眼液滴眼3次/d，口腔護理3次/d，口護時間一般選擇在晨起、飯后30min和睡前進行。以防止五官感染?？谇谎装Y如口腔潰瘍和咽腔的炎癥是化療常見的并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)口腔有潰瘍用甲硝唑含片口含，每日用碳酸氫鈉和益口交替漱口，每天上午清水浴，下午1：1000碘酒藥浴。

2.2.3移植后 病房徹底清潔消毒液擦拭后過氧乙酸熏蒸消毒，過氧乙酸噴霧消毒1次/w，每周更換無菌床單被服，病房內(nèi)勿放置鮮花等植物，謝絕探視，患有呼吸道感染等傳染性疾病者避免入室，病房門口備快速手消，隔離衣，一次性鞋套，醫(yī)務(wù)人員進入病房需更換拖鞋，著隔離衣，快速手消消毒液消毒雙手，遵醫(yī)囑執(zhí)行五官護理及肛周皮膚護理，稱體重1次/w。

2.3外周血造血干細(xì)胞的輸注的護理 輸注骨髓血時因為骨髓中的脂肪?？梢砸鸱嗡ㄈ?，所以骨髓血干細(xì)胞回輸前應(yīng)將裝有骨髓血的采集裝置倒置30min，使骨髓中脂肪處于上層，輸注最后約5～10ml時棄之，因為最后的5～10ml含有大量的脂肪等物質(zhì)，不宜輸注到患者體內(nèi)。輸血過程中觀察有無輸血反應(yīng)和栓塞現(xiàn)象。

2.4化療副作用的護理 患者在預(yù)處理時大量運用環(huán)磷酰胺，而環(huán)磷酰胺最大的毒副作用就是會引起出血性的膀胱炎，護士要嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予美司那解毒和給予大量的堿化，鼓勵患者大量喝水，養(yǎng)成定時排尿的習(xí)慣，以減少環(huán)磷酰胺代謝產(chǎn)物丙烯醛對機體造成的傷害，每次排尿后觀察尿液的量、顏色與性狀，如果發(fā)生血尿及時報告醫(yī)生給與相應(yīng)的處理，每次便后測尿的PH值，根據(jù)PH值決定堿化的量與速度，經(jīng)常詢問患者有無尿痛、尿急等尿路刺激癥狀。

3 小結(jié)

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)界對再生障礙性貧血發(fā)病機理的認(rèn)識也有了進一步的加深，隨著預(yù)處理方案的完善，移植物抗宿主反應(yīng)的預(yù)防和支持治療的改善，造血干細(xì)胞移植成為目前治療再生障礙性貧血最好的辦法[1，2]。

參考文獻：

[1]劉秋萍.內(nèi)科護理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：281.

[2]陳輝，劉維達.新型抗真菌藥物卡泊芬凈及其在臨床的應(yīng)用[J].國外醫(yī)學(xué)·皮膚性病學(xué)分冊，2005，2（1）：88.編輯/安樺