痔上黏膜縫扎聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔的臨床研究

摘要：目的 研究痔上黏膜縫扎聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔的臨床療效及安全性，為臨床手術(shù)方式的選擇提供參考。方法 選取80例III、IV度內(nèi)痔為主的混合痔患者隨機(jī)分成兩組，治療組與對(duì)照組各40例。治療組采用痔上黏膜縫扎術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)，對(duì)照組采用消痔靈聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)，對(duì)比觀察兩 組患者療效，術(shù)后疼痛、創(chuàng)緣水腫、出血、肛門(mén)墜脹等并發(fā)癥發(fā)生情況，痔核扎線脫落時(shí)間，創(chuàng)面愈合時(shí)間。以此來(lái)驗(yàn)證痔上黏膜縫扎聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔的臨床療效及安全性。結(jié)果 兩組間總有效率，術(shù)后肛門(mén)墜脹、肛門(mén)狹窄等并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組間術(shù)后疼痛積分、創(chuàng)緣水腫、出血、尿潴留、皮贅殘留等并發(fā)癥，術(shù)后痔核扎線脫落時(shí)間，創(chuàng)面愈合時(shí)間等比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 痔上黏膜縫扎術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔優(yōu)于消痔靈聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)。

關(guān)鍵詞：痔上黏膜縫扎；外剝內(nèi)扎；混合痔；臨床療效

痔是肛門(mén)直腸疾病中的一種常見(jiàn)病、多發(fā)病。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，痔的發(fā)病率（包括有癥狀和無(wú)癥狀的痔）可高達(dá)46.3%[1]。2000年我國(guó)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，痔的發(fā)病率占肛門(mén)直腸疾病的80.6%[2]，是肛門(mén)直腸病發(fā)病率最高的疾病。 且各個(gè)年齡均可發(fā)生，但隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸上升。痔的治療手段有很多，以手術(shù)治療為主[3]。外剝內(nèi)扎術(shù)術(shù)后出血是其常見(jiàn)的并發(fā)癥，關(guān)鍵問(wèn)題是痔術(shù)后的出血不僅給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)， 還會(huì)給患者造成身體上和精神上的痛苦。痔病因認(rèn)識(shí)目前比較公認(rèn)是肛墊下移學(xué)說(shuō)和靜脈曲張學(xué)說(shuō)[2]，因此采取改良痔上粘膜縫扎聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔， 通過(guò)該術(shù)式有效的減少了痔術(shù)后的繼發(fā)性出血。本文采取該術(shù)式治療混合痔取得良好的臨床療效。報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料 觀察病例均來(lái)自2014年9月～2015年7月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科住院部的80例具有手術(shù)指證的混合痔患者為研究對(duì)象。所有患者按隨機(jī)數(shù)字表分組為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各40例。治療組中男25例，女15例；年齡18～65歲，平均（41.5±20.4）歲；病程3～10年，平均（5.3±2.1）年。對(duì)照組28例，女12例；年齡20～61歲，平均（40.6±19.7）歲；病程2～10年，平均（6.3±2.8）年。兩組患者混合痔病情上具有可比性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組行痔上黏膜縫扎聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)；對(duì)照組行外剝內(nèi)扎術(shù)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合《痔臨床診治指南（2006）版》[1]關(guān)于混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，具有外科手術(shù)指證，同時(shí)自愿采用該術(shù)式者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有炎性腸病及其它肛門(mén)直腸病患者；妊娠期、哺乳期及經(jīng)期的女性；神經(jīng)、精神異常者；既往有心腦血管疾病、肝腎功不全，可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或不能耐受手術(shù)者。

2治療與觀察方法

2.1治療方法

2.1.1術(shù)前準(zhǔn)備 充分做好術(shù)前溝通，簽署麻醉同意書(shū)及手術(shù)同意書(shū)。積極完善相關(guān)術(shù)前各項(xiàng)相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥。術(shù)晨備皮，溫肥皂水500ml～800ml普通灌腸。囑患者術(shù)前1d及術(shù)晨正常飲食，切勿術(shù)前空腹。

2.1.2手術(shù)方式 兩組患者均采用外剝內(nèi)扎術(shù)。患者取截石位，腰腧穴麻醉，用5%聚維酮碘紗布消毒肛周手術(shù)視野區(qū)域，鋪無(wú)菌孔巾，消毒肛管直腸下端。選擇確定需要處理的混合痔所在方位，鉗牽外痔頂部，從外痔外緣向肛管內(nèi)做梭形切口，剝離外痔至齒線處。用血管鉗鉗夾與之對(duì)應(yīng)的內(nèi)痔基底部（鉗夾時(shí)要對(duì)合外痔切口，使切口平整呈放射狀），7號(hào)絲線在血管鉗下作雙線雙重結(jié)扎。在結(jié)扎點(diǎn)遠(yuǎn)端0.5cm～1cm處剪除已結(jié)扎殘端。同法處理其他點(diǎn)位的混合痔；在處理完混合痔后，若尚有局部?jī)?nèi)痔未處理時(shí)，則將此內(nèi)痔予以直接鉗夾后雙線雙重結(jié)扎，在結(jié)扎點(diǎn)遠(yuǎn)端0.5cm～1cm處剪除已結(jié)扎殘端；若尚有單純外痔未處理時(shí)，則直接切除多余的贅皮及皮下組織，或者剝離皮下靜脈叢；在外痔切口選擇性地用00絲線縫合。最后，行肛門(mén)指檢，確定有無(wú)肛門(mén)狹窄。術(shù)中電凝、鉗夾、壓迫止血，查無(wú)活動(dòng)性出血，肛內(nèi)置入凡士林油紗，塔紗壓迫，寬膠布固定。

治療組在外剝內(nèi)扎術(shù)基礎(chǔ)上，雙葉肛門(mén)鏡暴露每個(gè)內(nèi)痔結(jié)扎點(diǎn)，于于結(jié)扎點(diǎn)上方0.5cm～1cm處采用3-0 帶針可吸收慕絲線行間斷縫扎，根據(jù)黏膜松弛程度，每個(gè)點(diǎn)位縫扎1 ～4針，縫扎寬度控制在1.5cm 左右（略大于結(jié)扎寬度），縫扎深度可達(dá)肌層。

2.1.3術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后當(dāng)天均臥床休息為主，盡量控制排便2d。靜脈滴注抗生素5d預(yù)防感染，并輔以止血藥2d，應(yīng)用聚乙二醇4000散以防大便干燥。每日排便后運(yùn)用洗藥（藥物組成：黃柏、苦參、野菊花、芒硝、冰片） 坐浴，消毒肛門(mén)，以膚痔清軟膏3g左右作為痔術(shù)后換藥。

2.2療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局出版的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]。治愈：癥狀消失，痔消失；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔縮??；未愈：癥狀、體征均無(wú)變化。

2.3觀察項(xiàng)目 分別觀察并記錄兩組患者術(shù)后肛門(mén)疼痛度、肛緣水腫程度、肛門(mén)墜脹程度，術(shù)后出血、結(jié)扎痔核脫落情況等各項(xiàng)指標(biāo)。疼痛參照1992年第七屆全國(guó)肛腸學(xué)會(huì)制定的疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：視覺(jué)類(lèi)比量表（VAS法）擬定。水腫、出血、肛門(mén)墜脹參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]采用進(jìn)行評(píng)分。觀察術(shù)后出血情況、結(jié)扎痔核脫落情況。

2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用IBM公司的SPSS？Statistics19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，其中計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料方差齊且符合正態(tài)分布者用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者用 Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。假設(shè)檢驗(yàn)統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有顯著性意義。

3結(jié)果與分析

3.1兩組疼痛對(duì)比 術(shù)后24h記錄患者疼痛情況，根據(jù)VAS法，即在橫線上標(biāo)以0～10 的數(shù)字，0為無(wú)痛，1～3 為輕度疼痛，4～6 為中度疼痛，7～10 為重度疼痛，以患者術(shù)后24h 內(nèi)最痛分值為術(shù)后疼痛分值，治療組和對(duì)照組的術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛情況對(duì)比，經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P均>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

3.2兩組術(shù)后各種并發(fā)癥情況對(duì)比 治療組與對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)不同程度肛緣水腫、肛門(mén)墜脹程度等常見(jiàn)并發(fā)癥。治療組和對(duì)照組的術(shù)后肛緣水腫、墜脹情況對(duì)比，經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P均>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2，3。

3.3兩組術(shù)后出血情況對(duì)比 術(shù)后24h、3d、7d、15d、1月、3月觀察治療組與對(duì)照組術(shù)后出血情況。治療組和對(duì)照組的術(shù)后第3d、第7d、第15d肛門(mén)出血情況對(duì)比，經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P均<0.05，有顯著差異；治療組術(shù)后出血量少于對(duì)照組。治療組和對(duì)照組的術(shù)后第24h、第1月、第3月肛門(mén)出血情況對(duì)比，經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P均>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

3.4兩組結(jié)扎痔核脫落情況對(duì)比 觀察術(shù)后治療組與觀察組結(jié)扎痔核脫落情況，治療組和對(duì)照組的術(shù)后結(jié)扎痔核脫落情況對(duì)比，經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P=0.046<0.05，顯著差異，見(jiàn)表5。

4討論

外剝內(nèi)扎Milligan - Morgan 術(shù)是治療混合痔經(jīng)典術(shù)式，術(shù)后出血是該術(shù)式主要的并發(fā)癥[5]。運(yùn)用痔上黏膜縫扎聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治混合痔與單行外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔相比，在術(shù)后出血情況上有顯著性差異，能有效的減少痔術(shù)后的繼發(fā)性出血；而在手術(shù)后患者肛門(mén)疼痛、水腫程度、墜脹程度、痔核脫落情況等方面，二者無(wú)顯著性差異。分析原因可能是基于目前主流痔發(fā)病機(jī)制即肛墊下移學(xué)說(shuō)和靜脈曲張學(xué)說(shuō)[2]，采用痔上黏膜縫扎，縫扎痔區(qū)粘膜主要血供，減低痔區(qū)血壓，有效的減少了痔術(shù)后出血，而并未完全阻斷側(cè)支血流，創(chuàng)口愈合不受影響；同時(shí)在痔區(qū)上方粘膜行間斷縫合可將下垂肛墊向上方牽拉固定，延緩痔的復(fù)發(fā)。而該術(shù)式操作困難不大，易被患者及醫(yī)生接受。運(yùn)用痔上黏膜縫扎聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔，特別是以III、IV度內(nèi)痔為主的混合痔，安全、有效，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)病專(zhuān)業(yè)委員會(huì).痔臨床診治指南（2006版）[J].中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：46l-463.

[2]張東銘.痔·痔病-現(xiàn)代理論與實(shí)踐[J].大腸肛門(mén)病外科雜志，2002，8（增刊）：25.

[3]李鵬飛.吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)在痔瘡治療中的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2011，18（12）：1310-1311.

[4]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994.

[5]唐勇，肖俊.熱敏灸治療混合痔外切內(nèi)扎術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的臨床療效觀察[J].四川中醫(yī)， 2011，29（4）：122-123.

編輯/馮焱