冠心病與代謝疾病、冠心病與糖尿病

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的心臟病，為多因素疾病，其主要危險(xiǎn)因素包括高齡、高脂血癥、高血壓、吸煙和糖尿病。糖尿病是一種全身代謝性疾病，其血管病變是引發(fā)其他復(fù)雜病變的基礎(chǔ)，其中大血管病變常引起冠心病、腦血管病和周圍血管病。糖尿病大血管病變的主要危險(xiǎn)因素除了高血壓、高血脂和高血糖外，還包括高胰島素血癥和（或）胰島素抵抗、血小板凝集及黏附功能異常，因而動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展更快，冠心病的發(fā)生率和病死率急劇增加。

最近美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）提出\"糖尿病是心血管疾病\"，并與美國糖尿病學(xué)會(huì)組成心血管疾病的防治聯(lián)盟。美國膽固醇教育計(jì)劃專家委員會(huì)（NCEP）頒布的成人治療指南Ⅲ（ATPⅢ）也將糖尿病提高到冠心病等危癥的高度，糖尿病和冠心病已經(jīng)不僅僅是單一的內(nèi)分泌疾病和心血管疾病，而是密不可分、互相滲透，因此重視學(xué)科交叉，加強(qiáng)多級(jí)預(yù)防，全面控制糖尿病患者的心血管危險(xiǎn)因素，改善心血管疾病的預(yù)后已經(jīng)勢(shì)在必行。

1流行病學(xué)

1997年美國國家糖尿病數(shù)據(jù)組（NDDG）和WHO專家委員會(huì)將糖尿病分為1和2型。1型糖尿病指胰島B細(xì)胞破壞或功能缺失，以及原因和發(fā)病機(jī)制不明（特發(fā)）的糖尿?。?型糖尿病指胰島素分泌不足，伴或不伴胰島素抵抗的糖尿病。在西方發(fā)達(dá)國家，1型糖尿病患病率大約占10%，2型約占90%，而我國，2型糖尿病患病率高達(dá)95%，并有逐年升高的態(tài)勢(shì)。

2發(fā)病機(jī)制

國內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)果均顯示，在糖尿病合并冠心病患者中，臨床上可先表現(xiàn)為糖尿病，也可先表現(xiàn)為冠心病，由此說明，糖尿病與大血管病很可能存在共同的發(fā)病危險(xiǎn)因素，即遺傳因素和環(huán)境因素，也就是兩者的\"共同土壤\"。遺傳和環(huán)境因素包括后天的肥胖和不良生活習(xí)慣是基礎(chǔ)，在胰島素抵抗形成后，通過糖代謝障礙、高血壓、血脂紊亂、內(nèi)皮功能損傷、纖溶系統(tǒng)功能異常等的作用，導(dǎo)致冠心病的早發(fā)。胰島素抵抗是糖尿病的根本原因，它集中了一系列冠心病的危險(xiǎn)因素，是糖尿病和冠心病的核心因素。

2.1高血糖 糖尿病長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，蛋白質(zhì)糖基化及氧化過程加劇，糖基化終末產(chǎn)物促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。糖基化的低密度脂蛋白（LDL）載脂蛋白被低密度脂蛋白受體識(shí)別能力下降，使LDL容易被自由基攻擊而發(fā)生氧化；糖基化的高密度脂蛋白（HDL）對(duì)膽固醇的轉(zhuǎn)運(yùn)能力降低；糖基化終末產(chǎn)物能夠與膠原及其他結(jié)構(gòu)蛋白產(chǎn)生交聯(lián)反應(yīng)，使動(dòng)脈管壁順應(yīng)性降低。此外，高血糖損傷內(nèi)皮，一方面增加內(nèi)皮素的釋放，減少NO、前列環(huán)素的釋放，使血管舒縮能力受損，另一方面葡萄糖的直接毒性作用使內(nèi)皮細(xì)胞復(fù)制減少，修復(fù)能力下降，最終導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化的形成。

2.2高血壓 大部分2型糖尿病患者都有高血壓，血壓是糖尿病患者發(fā)生冠心病危險(xiǎn)性的特別重要的決定因素。究其原因，主要與高血糖損害內(nèi)皮功能有關(guān).另外，胰島素能增加遠(yuǎn)端腎小管對(duì)鈉和水的重吸收，使血容量增加，同時(shí)它能興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)通過兒茶酚胺的活動(dòng)，使外周血管收縮，最終導(dǎo)致血壓升高。

2.3血脂紊亂 2型糖尿病患者血脂紊亂的特點(diǎn)是甘油三酯（TG）、小而密LDL增高和HDL降低。高胰島素血癥可促進(jìn)肝臟合成VLDL，胰島素抵抗又使脂蛋白脂酶的作用受損，VLDL的清除率下降，從而呈現(xiàn)高TG、LDL和低HDL。高TG血癥與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，是冠心病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。富含TG的脂蛋白類型不同，其功能、結(jié)構(gòu)、大小、密度也不同。無論在糖尿病還是非糖尿病患者中，漂浮率12～60范圍內(nèi)的富含TG的脂蛋白與血管病變嚴(yán)重性相關(guān)。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，小而密LDL和HDL與冠心病之間都具有獨(dú)立的相關(guān)性，這種相關(guān)性主要涉及動(dòng)脈粥樣硬化的早期，如糖基化LDL可被非受體調(diào)節(jié)途徑清除導(dǎo)致泡沫細(xì)胞形成。

2.4纖溶系統(tǒng)功能紊亂 胰島素抵抗患者PAI-1活性增高，PAI-1活性增高是纖溶系統(tǒng)活性降低的主要原因。內(nèi)源性纖溶活性降低有助于動(dòng)脈粥樣硬化中微小血栓在壁內(nèi)沉積，血栓在管腔內(nèi)積聚，從而導(dǎo)致急性冠脈綜合征發(fā)作。內(nèi)皮是調(diào)節(jié)內(nèi)源性纖溶活性的重要因素，一方面內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌大量的血漿纖溶酶原激活物和PAI-1，另一方面內(nèi)皮細(xì)胞在具有血栓前狀態(tài)活性內(nèi)皮下層和具有栓塞與纖溶活性的循環(huán)血液之間起到屏障作用，一旦內(nèi)皮受損，則會(huì)引發(fā)一系列的血栓形成的瀑布式效應(yīng)。所以，PAI-1活性增加已被證實(shí)為心血管疾病的重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.5血管病變 眾所周知，冠心病是糖尿病大血管病變的重要代表，冠脈造影常顯示多支、嚴(yán)重、復(fù)雜病變，尸解材料也發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重而廣泛的阻塞性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。但是另一些研究也指出，在合并心功能衰竭的糖尿病患者中，尸解或冠脈造影可能正常，提示可能與冠狀循環(huán)的微血管病變有關(guān)。冠狀循環(huán)的微小血管主要滋養(yǎng)心肌和心臟自主神經(jīng)，微血管病變直接影響心臟和心臟的功能，使糖尿病冠心病患者呈現(xiàn)出獨(dú)特的臨床表現(xiàn)。例如，微循環(huán)障礙引起自主神經(jīng)功能紊亂，迷走神經(jīng)受累，交感神經(jīng)相對(duì)興奮，患者表現(xiàn)為休息時(shí)心動(dòng)過速，且不受各種條件反射的影響。另外，微血管病變常使糖尿病患者發(fā)生無痛性心梗，主要是由于自主神經(jīng)損傷，心肌感覺傳入神經(jīng)受累使疼痛中斷，心絞痛的痛覺閾值增高所致。此外糖尿病心梗病死率高，與其冠脈成多支和復(fù)雜病變，以及微血管病變和自主神經(jīng)病變致， Q-T延長(zhǎng)易猝死有關(guān)。

3干預(yù)策略

首先要改變生活方式，增加體育鍛煉，減輕體重，從而改善\"共同土壤\"中的環(huán)境因素。其次要積極控制多重心血管危險(xiǎn)因素，包括嚴(yán)格控制血糖，治療脂質(zhì)紊亂，有效降壓和積極抗凝等。糖化血紅蛋白每下降1個(gè)百分點(diǎn)可使糖尿病微血管病并發(fā)癥減少35%，但強(qiáng)化血糖控制對(duì)大血管并發(fā)癥的影響并不明顯。糖尿病無痛性心肌缺血發(fā)生率高，危害性大，因此對(duì)糖尿病患者要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，定期檢查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，心肌核素顯像等，以利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)冠心病，早期診斷，早期治療。糖尿病冠心病與非糖尿病冠心病的治療原則一致，包括藥物、介入和外科搭橋。藥物治療除常規(guī)外更強(qiáng)調(diào)胰島素的使用，因其能防止和改善糖尿病心肌病。由于糖尿病冠心病患者冠脈常為多支，嚴(yán)重、復(fù)雜病變，過去多傾向外科搭橋。藥物洗脫支架的問世大大減少了再狹窄的發(fā)生率，為糖尿病冠心病患者提供了更多的選擇，帶來了更大的益處。總之，糖尿病遠(yuǎn)非僅僅是血糖問題，糖尿病所引發(fā)的一系列并發(fā)癥尤其大血管疾病是糖尿病防治的核心。因此，嚴(yán)格控制血糖，全面控制多種危險(xiǎn)因素，是防治糖尿病冠心病的關(guān)鍵。

編輯/孫杰