內(nèi)分泌與代謝病科實(shí)習(xí)模式的探索

摘要：目的 觀察本科實(shí)習(xí)生在內(nèi)分泌與代謝病科室實(shí)習(xí)期間參與及不參與門診實(shí)習(xí)的實(shí)習(xí)效果的比較。方法 將實(shí)習(xí)醫(yī)師分為實(shí)驗(yàn)組及對照組，實(shí)驗(yàn)組同學(xué)病房實(shí)習(xí)的同時(shí)參與門診實(shí)習(xí)，對照組同學(xué)僅僅安排病房實(shí)習(xí)。實(shí)習(xí)前后進(jìn)行考核。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組同學(xué)的理論成績優(yōu)于對照組，兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 對于內(nèi)分泌與代謝病參與門診實(shí)習(xí)將提高實(shí)習(xí)效果。

關(guān)鍵詞：內(nèi)分泌與代謝；病房；門診；實(shí)習(xí)生

1資料與方法

1.1一般資料 選取2008級的臨床本科實(shí)習(xí)生為研究對象，將來內(nèi)分泌科實(shí)習(xí)的學(xué)生共56人納入試驗(yàn)。

1.2方法 根據(jù)既往理論學(xué)習(xí)成績將入組同學(xué)分為優(yōu)良和一般，再將兩組分別隨機(jī)、平均分配至實(shí)驗(yàn)組及對照組，以確保兩組間前期平時(shí)學(xué)習(xí)成績無差異。實(shí)驗(yàn)組為參與門診實(shí)習(xí)組，實(shí)習(xí)同學(xué)每周1、3、5上午在門診跟隨老師上門診，余下時(shí)間在病房實(shí)習(xí)，以確保管理患者的連續(xù)性。對照組無門診實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)同學(xué)全部安排病房實(shí)習(xí)。其余的教學(xué)活動如小講座、教學(xué)查房、病例討論等所有入組同學(xué)均參加，兩組同學(xué)病歷書寫、臨床技能操作等要求均相同。固定病房和門診的實(shí)習(xí)帶教老師。所有入組同學(xué)在入科前后均進(jìn)行理論、病歷書寫及技能操作等考核，固定考核老師，制定統(tǒng)一考核評估方法。最終進(jìn)行兩組間的比較。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)均采用x±s表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

實(shí)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行理論和實(shí)踐考核。在病歷書寫及技能操作上兩組間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是在理論考核上，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。尤其是在病例分析、甲狀腺疾病基本知識的掌握、內(nèi)分泌藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥的把握方面，實(shí)驗(yàn)組明顯優(yōu)于對照組，見表1。

3討論

內(nèi)分泌代謝科的實(shí)習(xí)時(shí)間一般為2～3w，怎樣通過短短的實(shí)習(xí)時(shí)間，將內(nèi)分泌與代謝病專業(yè)的理論與實(shí)踐充分聯(lián)系，達(dá)到最佳的實(shí)習(xí)效果，是本試驗(yàn)研究的內(nèi)容。要做好內(nèi)分泌的實(shí)習(xí)，首先要了解內(nèi)分泌專業(yè)的專業(yè)特點(diǎn)。

首先，與其它學(xué)科比較，內(nèi)分泌疾病發(fā)病的復(fù)雜性在臨床醫(yī)學(xué)中是比較突出的。內(nèi)分泌病中的許多疾病的病因和發(fā)病機(jī)理是復(fù)雜多樣的，某些疾病與遺傳因素密切相關(guān)，如糖尿病、甲狀腺病、腎上腺病、低血糖癥等；某些疾病與免疫學(xué)有密切的關(guān)系，如甲狀腺功能亢進(jìn)中的Graves病，自身免疫性甲狀腺炎，原發(fā)性甲狀腺功能減退癥等。內(nèi)分泌學(xué)與許多學(xué)科關(guān)系密切，已滲透到臨床幾乎所有的專業(yè)。在診斷方面，完整的內(nèi)分泌疾病的診斷應(yīng)包括三方面：①功能診斷；②病理診斷：包括性質(zhì)與部位；③病因診斷，完整的診斷對于治療的選擇非常重要。

其次，內(nèi)分泌與代謝病的常見病發(fā)病率逐年攀升，糖尿病、甲狀腺疾病、肥胖癥、痛風(fēng)及高尿酸血癥人群中發(fā)病率極高。上述疾病為內(nèi)分泌門診及病房的常見病種。

與此相對應(yīng)，除了上述常見疾病以外，其他很多內(nèi)分泌疾病臨床相對少見，如Cushing綜合征、腺垂體功能減退癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、垂體瘤等。這些疾病初診時(shí)往往需住院治療，但一旦確診并確定治療方式后往往需要長期的門診隨訪。這些疾病由于其發(fā)病率低，其在住院患者中比例相對低，而長期積累后在門診中占一定比例。在實(shí)習(xí)生2～3w的實(shí)習(xí)中，住院患者不一定每個病種都可能看見，但同期的門診患者中，因門診量大且聚集大量的隨訪患者，故大多數(shù)病種都有可能見識到。

面對如此龐大的患病人群及與多學(xué)科廣泛聯(lián)系的病種，初入臨床的實(shí)習(xí)同學(xué)掌握全面的內(nèi)分泌與代謝病的知識對于積累學(xué)生的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，形成系統(tǒng)、全面的臨床思維模式、提高疾病的鑒別診斷能力有重要作用。而在實(shí)際的臨床工作中，實(shí)習(xí)同學(xué)往往認(rèn)為內(nèi)分泌疾病過于復(fù)雜，沒有認(rèn)真去學(xué)習(xí)，而臨床中即使遇到了這方面的患者，也往往卻步。因此，內(nèi)分泌疾病的臨床實(shí)習(xí)效果往往較差，造成這種現(xiàn)象的原因除了客觀上內(nèi)分泌疾病相對復(fù)雜、不好理解外，缺乏有效的實(shí)習(xí)方法及典型的臨床病例也是原因之一。事實(shí)上，如果掌握了有關(guān)學(xué)習(xí)內(nèi)分泌疾病的學(xué)習(xí)方法，學(xué)好內(nèi)分泌疾病并非不可能。

內(nèi)分泌與代謝病住院患者及門診患者病種構(gòu)成上存在較大差異，住院患者構(gòu)成比例最多的為糖尿病各種急慢性并發(fā)癥，約占85%，其它的如甲狀腺疾病、下丘腦-垂體疾病等涉及較嚴(yán)重狀態(tài)如甲亢危象、垂體前葉功能減退危象時(shí)需入院治療。門診患者中除糖尿病患者外，尚有大量的甲狀腺疾病，包括甲亢、甲減等，以及其它的內(nèi)分泌與代謝病。住院患者為內(nèi)分泌的急危重癥及疑難患者，而門診患者病情相對穩(wěn)定，但疾病譜更全面。故實(shí)習(xí)同學(xué)要對內(nèi)分泌疾病有一個全面、系統(tǒng)的認(rèn)識，除了管好病房較危重的患者外，門診的實(shí)習(xí)也是不可或缺的。

本研究將進(jìn)入內(nèi)分泌實(shí)習(xí)的同學(xué)在確?；举Y料無差異的情況下，將其分為參與門診實(shí)習(xí)組和不參與門診實(shí)習(xí)組，對照兩組間實(shí)習(xí)結(jié)束后是否存在差異。通過對照發(fā)現(xiàn)，能夠參與門診實(shí)習(xí)的同學(xué)在實(shí)習(xí)結(jié)束后的理論成績上明顯優(yōu)于對照組，尤其是在內(nèi)分泌疾病知識的全面把握及疾病的診斷、鑒別診斷等方面優(yōu)于對照組。分析其所取得的優(yōu)勢的可能原因在于：內(nèi)分泌科實(shí)習(xí)時(shí)間較短，在病房實(shí)習(xí)有限的時(shí)間內(nèi)能夠管理的病種有限，存在大量的病種可能無緣見習(xí)，而內(nèi)分泌與代謝病門診量大，通過門診實(shí)習(xí)，有機(jī)會學(xué)習(xí)到大量的病房可能見不到的典型且常見病例，如Graves病、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、多囊卵巢綜合征、垂體瘤術(shù)后的管理、腎上腺疾病、垂體疾病等等，從而對內(nèi)分泌與代謝病獲得系統(tǒng)全面的認(rèn)識。以病例為引導(dǎo)教學(xué)方式是指圍繞一定的教學(xué)目的，把臨床實(shí)踐中的真實(shí)情景典型化，形成可供學(xué)生思考、分析、診斷和處理的病例，通過獨(dú)立思考和相互討論提高學(xué)生分析問題和解決問題能力的一種方法[1]。通過門診實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)同學(xué)能夠使得典型病例情景再現(xiàn)，可能是門診實(shí)習(xí)同學(xué)組能夠取得更優(yōu)秀成績的原因。

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生以后可能從事內(nèi)科、外科、兒科等多種專業(yè)，能夠從開始就培養(yǎng)學(xué)生系統(tǒng)、全面的臨床思維能力對于以后的職業(yè)生涯是非常重要的。通過本研究，我們認(rèn)為，在內(nèi)分泌與代謝病的實(shí)習(xí)中，門診實(shí)習(xí)占有同樣重要的地位，但本研究樣本量尚小，需進(jìn)一步的驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)：

[1]王玉君，劉東方，胡懷東.內(nèi)分泌代謝病學(xué)教學(xué)大綱和教材改革勢在必行[J].中國醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2004，14：267-286.

編輯/孫杰