創(chuàng)傷后正常顱壓腦積水的分流手術(shù)時(shí)機(jī)

摘要：目的 通過(guò)比較不同時(shí)間段對(duì)創(chuàng)傷后正常顱壓腦積水行分流手術(shù)干預(yù)的效果，從而找出一個(gè)較為合適的分流手術(shù)時(shí)機(jī)。方法 回顧性分析創(chuàng)傷后正常顱壓腦積水患者的臨床資料，根據(jù)分流手術(shù)距首次發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)大的時(shí)間將其分為三組，分別為I（<6個(gè)月）、Ⅱ（6個(gè)月～1年）、Ⅲ（>1年），均行手術(shù)干預(yù)，比較手術(shù)干預(yù)的效果。結(jié)果 術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，出現(xiàn)GOS評(píng)分或ADL評(píng)分的增加即為有效，反之則為沒(méi)有改善。106例患者有效率為70.8%，并發(fā)癥發(fā)生率9.4%，三組分流術(shù)后有效率分別為83.7%、71.0%和46.2%，三組經(jīng)組間方差分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論 創(chuàng)傷后正常顱壓腦積水距分流手術(shù)時(shí)間越短，術(shù)后有效率越高。

關(guān)鍵詞：正常顱壓腦積水；側(cè)腦室分流術(shù)；手術(shù)時(shí)機(jī)；預(yù)后

Abstract：Objective By observing the effect that the different times of operation intervene normal pressure cranial hydrocephalus after trauma，we can find a suitable moment to bypass surgery.Method s After retrospectively analyzing the clinical data of patients with normal pressure cranial hydrocephalus after trauma，we can divide the whole patients into three groups according to the interval from the first time ventricle enlarged to surgical intervention，respectively I（<6 months），Ⅱ（6 months～1 year），Ⅲ（>1 year），give them surgical intervention and compare the effect of surgical intervention.Results Collect postoperative follow-up data of 6 months to 2 years and make use of GOS scores or ADL scores evaluating data.Score increase is effective，or it is not improved. In these 106 patients，the total effective rate is 70.8% in 106 and incidence of complications is 9.4%.Three groups of bypass surgery effectiveness is respectively 83.7%，71.0% and 46.2%.There is statistical difference among three groups by analysis of variance （P<0.05）.Conclusion The shorter interval of surgical intervention normal pressure cranial hydrocephalus after trauma，the higher the efficiency.

Key words：Normal pressure cranial hydrocephalus；Lateral ventricle bypass surgery；Operation opportunity；Prognosis

正常顱壓腦積水發(fā)病機(jī)制尚不清楚，在其診斷和治療仍在研究探討中，多采用側(cè)腦室腹腔分流術(shù)來(lái)治療。然而影響手術(shù)效果的因素十分復(fù)雜，因此治療效果存在很大差異。因此本研究通過(guò)隨訪本科室2009年2月～2011年2月創(chuàng)傷后正常顱壓腦積水行分流手術(shù)治療的患者，對(duì)分流手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共106例，男性62例，女性44例，年齡16～72歲，平均年齡為（39.7±4.8）歲，其中I組49例，術(shù)前未昏迷患者18例，昏迷患者31例，平均年齡為（41.7±6.8）歲；Ⅱ組31例，術(shù)前未昏迷患者9例，昏迷患者22例，平均年齡為（37.9±2.9）歲；Ⅲ組26例，術(shù)前未昏迷患者14例，昏迷患者12例，平均年齡為（32.4±3.3）歲。未昏迷患者中步態(tài)障礙13例，智力障礙10例，尿失禁9例。創(chuàng)傷后首現(xiàn)腦積水的時(shí)間波動(dòng)在11～1461 d，分流手術(shù)距首次腦室增大的時(shí)間在6～824 d，術(shù)后行腰椎穿刺測(cè)定顱內(nèi)壓，壓力波動(dòng)均在80～170 mmHg。

1.2 方法 對(duì)三組患者進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，常規(guī)術(shù)后出院前對(duì)患者癥狀進(jìn)行評(píng)估及術(shù)后長(zhǎng)期隨訪觀察患者病情變化。出現(xiàn)GOS評(píng)分或ADL評(píng)分的增加即為有效，反之則為沒(méi)有改善。三組實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行組間進(jìn)行有效率比較，探討較為合適的手術(shù)時(shí)機(jī)。

1.3 影像學(xué)資料 患者術(shù)前均行頭顱CT或MRI，影像學(xué)上表現(xiàn)均不同程度上出現(xiàn)腦室系統(tǒng)增大，一般以側(cè)腦室額角增大表現(xiàn)顯著，并出現(xiàn)間質(zhì)水腫帶，其中出現(xiàn)腦脊液外滲表現(xiàn)72例。14例患者初發(fā)影像學(xué)表現(xiàn)為交通性硬膜下積液，經(jīng)腰椎穿刺釋放腦脊液后轉(zhuǎn)為交通性腦積水。

1.4 腦脊液動(dòng)力試驗(yàn) 術(shù)前均行Tap試驗(yàn)或ELD試驗(yàn)。①Tap試驗(yàn)方法：均采用側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)選取L3～4或L4～5椎間隙，穿刺成功控制流速，緩慢釋放腦脊液約30～70 ml。②ELD試驗(yàn)方法：均采用側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)選取L3～4或L4～5椎間隙，穿刺成功后控制流速，置入腰大池引流管，置入深度約20 cm，避免出現(xiàn)腰椎管引流不暢等情況，引流量約240～280 ml/d，置入時(shí)間約7 d，仔細(xì)護(hù)理，避免出現(xiàn)引流管感染或引流管滑脫。觀察試驗(yàn)后患者癥狀變化情況，顱骨完整患者觀察癥狀改善情況，顱骨缺損患者觀察癥狀改善及減壓窗塌陷情況。

1.5 手術(shù)方法 嚴(yán)格遵守手術(shù)原則，均行V-P分流或L-P分流，術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)豐富均符合醫(yī)院手術(shù)等級(jí)管理制度要求。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用組間方差分析，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組實(shí)驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表1。

術(shù)后復(fù)查頭顱CT或MRI，腦室系統(tǒng)均有不同程度的回縮。術(shù)后患者進(jìn)行隨訪3個(gè)月～2年，死亡病例4例（2例考慮為術(shù)后顱內(nèi)感染，2例放棄進(jìn)一步治療），均發(fā)生在Ⅱ和Ⅲ組。

3 討論

腦積水可因多種疾病導(dǎo)致腦脊液分泌過(guò)多或循環(huán)、吸收障礙而導(dǎo)致腦脊液增加，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視力模糊、視神經(jīng)乳頭水腫等癥狀，對(duì)其治療方法較多。目前NPH的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是腦脊液顱外分流手術(shù)，但對(duì)分流手術(shù)的效果目前還存在爭(zhēng)議。有報(bào)道，在行分流術(shù)后3個(gè)月，76%術(shù)前有步態(tài)障礙的患者癥狀明顯改善，而術(shù)前出現(xiàn)尿失禁和認(rèn)知功能障礙患者的癥狀改善率分別為58%和48%[1]。眾多學(xué)者對(duì)NPH在行分流術(shù)的預(yù)后做了大量的分析研究，目前還沒(méi)取得明確的結(jié)論，這也就是NPH手術(shù)治療選擇上的一個(gè)難點(diǎn)。

手術(shù)距腦積水發(fā)生時(shí)間是影響正常顱壓腦積水的預(yù)后因素。CARUSO[2]等發(fā)現(xiàn)，患者癥狀少于6個(gè)月者，對(duì)分流起顯著的反應(yīng)，而癥狀長(zhǎng)于3年者，對(duì)分流不起反應(yīng)。同樣國(guó)內(nèi)劉續(xù)磊[3]等報(bào)道認(rèn)為NPH患者手術(shù)時(shí)間在6個(gè)月～1年效果較1年后明顯要好。本研究探討NPH患者手術(shù)時(shí)機(jī)選擇對(duì)分流術(shù)療效影響，結(jié)果表明，三組分流術(shù)后有效率分別為83.7%、71.0%和46.2%，可能原因考慮為廣泛軸索斷裂及明顯神經(jīng)功能障礙多發(fā)生于積水慢性階段，在這一時(shí)期行分流術(shù)，這些損害可逆，患者隨著時(shí)間增長(zhǎng)，大腦前動(dòng)脈及其分支在胼胝體上方受到牽拉，導(dǎo)致該血管所支配的額區(qū)和旁中央小葉的血液供應(yīng)障礙。這些區(qū)域正是管轄下肢運(yùn)動(dòng)與排尿等功能的高級(jí)中樞所在，采取外科手術(shù)方法改善局部腦血流量，提高手術(shù)有效率。本實(shí)驗(yàn)有力論證手術(shù)時(shí)機(jī)選擇對(duì)腦積水預(yù)后存在重要的意義。

術(shù)后并發(fā)癥也是影響分流術(shù)手術(shù)有效率的一個(gè)重要因素，并發(fā)癥的出現(xiàn)會(huì)影響術(shù)后有效率的觀察，甚至出現(xiàn)有效率的降低。因此，嚴(yán)格遵守手術(shù)原則，盡量通過(guò)預(yù)防性操作降低并發(fā)癥的出現(xiàn)，不僅改善患者的預(yù)后，而且增加了試驗(yàn)的嚴(yán)密性。

本研究表明對(duì)NPH患者，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)，早診斷，及早手術(shù)，創(chuàng)傷后正常顱壓腦積水距分流手術(shù)時(shí)間越短，分流術(shù)的有效性越高，術(shù)后并發(fā)癥越低。

4 展望

NPH是顱腦損傷常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，是病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚的一種交通性腦積水，以臨床三主征表現(xiàn)為主。目前，臨床上未有就NPH發(fā)生發(fā)展的時(shí)間提供標(biāo)準(zhǔn)的參考范圍，同時(shí)尚未有一個(gè)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，各項(xiàng)輔助檢查也未有一個(gè)特征性指標(biāo)。確診NPH的患者選擇手術(shù)的時(shí)機(jī)臨床未有統(tǒng)一的參考時(shí)間，以及如何選擇手術(shù)也存在爭(zhēng)議，術(shù)后患者的改善也難以預(yù)料，尤其重型顱腦損傷長(zhǎng)期昏迷患者術(shù)后改善仍難以觀察，是否存在GOS評(píng)分及ADL評(píng)分的提高，因此確定NPH患者選擇手術(shù)的時(shí)機(jī)對(duì)提高手術(shù)有效率及降低術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要，本研究為此提高有力參考價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[1]Savolainen S，Hurskainen H，Paljarvi L，et al.Five-year outcome of normal pressure hydrocephalus with or without a shunt：predictive value of the clinical signs，neuropsychological evaluation and infusion test[J].Acta Neurochir，2002，144：515.

[2]CARUSO R，HASHIMOTO M，MORI E，et al.The value of the cerebrospinal fluid tap test for predicting shunt effectiveness in idiopathic normal pressure hydrocephalus[J].Fluids Barriers CNS，2012，9（1）：1.

[3]劉續(xù)磊，張?zhí)N增，楊峰，等援.正常壓力性腦積水的外科治療[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2007，8（3）：65-68.

編輯/康潔