探討股骨粗隆間骨折治療進(jìn)展研究

摘要：股骨粗隆間骨折是一種常見骨折類型，多見于老年人群，臨床治療方法較多，總體可分為保守療法與手術(shù)療法兩類。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與對股骨粗隆骨折認(rèn)識的不斷深入，臨床治療方法不斷改進(jìn)，但不同療法的療效存在較大差異。本文就股骨粗隆間骨折的臨床治療方法研究進(jìn)展做一綜述。

關(guān)鍵詞：股骨粗隆間骨折；手術(shù)治療；保守治療

股骨粗隆間骨折（IFF）是指位于股骨頸基底直至小粗隆水平部位的骨折，臨床又稱之為轉(zhuǎn)子間骨折，是一種常見的髖部骨折。股骨粗隆間骨折（IFF）多見于老年人群，特別是合并骨質(zhì)疏松癥者，發(fā)生率較高[1]。近年來，隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加速，IFF發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升趨勢。積極探討創(chuàng)傷小、療效顯著、并發(fā)癥少、安全性好以及致殘率、致死率低的治療策略已成為臨床研究的重點(diǎn)內(nèi)容之一。隨著骨折治療、復(fù)技術(shù)的發(fā)展、各類固定材料的開發(fā)以及對IFF病理生理、解剖學(xué)研究的不斷深入，股骨粗隆間骨折（IFF）的治療技術(shù)獲得了顯著進(jìn)步且日臻成熟。

1保守治療

股骨粗隆分布在股骨頸干的教誨部位，主要是由松質(zhì)骨所構(gòu)成，具有豐富的血運(yùn)，且段端的接觸面積多較大，不易發(fā)生骨折不愈合情況。故既往多推薦對基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重、身體一般狀況較差、經(jīng)積極治療后仍無法耐受麻醉與手術(shù)治療者實(shí)施保守治療[2]。臨床治療IFF的保守療法為絕對臥床并予以患肢制動(dòng)后，運(yùn)用皮膚牽引或者骨牽引治療。牽引療法操作簡便，能夠有效控制肢體外旋，對于患處血運(yùn)無損傷，可減少對患者的生理干擾，且在牽引狀態(tài)下患者可適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉。但保守治療的療程較長，通常需要制動(dòng)8～12 w，患者需要長期臥床，護(hù)理難度較大，患者的生存質(zhì)量較差，病死率較高[3]。有研究資料顯示，保守治療IFF的死亡率約為手術(shù)治療的2倍，僅有20%的獨(dú)立生活能力可恢復(fù)到傷前水平[4]。故近年來，保守治療已不再是IFF的常規(guī)治療手段，更多的學(xué)者推薦實(shí)施手術(shù)治療，以便更好地恢復(fù)患者的肢體功能。

2手術(shù)治療

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及各類固定器械的開發(fā)與應(yīng)用，手術(shù)治療IFF已成為臨床首選手段。臨床研究顯示，在排除嚴(yán)重并發(fā)癥與手術(shù)禁忌的情況下，早期（傷后24～48 h）手術(shù)治療的臨床療效較保守治療顯著提高，并發(fā)癥明顯減少，住院時(shí)間與肢體功能康復(fù)時(shí)間也顯著縮短[5]。因此，國內(nèi)外大部分學(xué)者均認(rèn)為，在排除嚴(yán)重心腦血管疾病等手術(shù)治療禁忌癥的情況下，均應(yīng)及早采取手術(shù)治療。目前，臨床治療IFF的手術(shù)方式主要包括外固定與內(nèi)固定兩類，其中，內(nèi)固定又包括髓外固定與髓內(nèi)固定系統(tǒng)。

2.1外固定支架 外固定支架治療IFF屬于半侵入式穿針外固定技術(shù)，其主要是向股骨頸內(nèi)長軸平行方向擰入2枚半螺紋針，并應(yīng)用2枚半螺紋針垂直固定骨折遠(yuǎn)端股骨頸干，并以連接桿經(jīng)4枚螺紋針進(jìn)行固定，以實(shí)現(xiàn)骨折部位矯形以及堅(jiān)強(qiáng)固定。外固定支架術(shù)可在局麻下操作，操作簡便快速，創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，可早期進(jìn)行功能鍛煉。但外固定支架的針道與外界直接相通，容易發(fā)生感染。同時(shí)，外固定鋼針需要穿過肌肉層面，加之體積較大，不便于患者的活動(dòng)，影響患者的日常生活及活動(dòng)[6]。因此，認(rèn)為外固定支架能夠?qū)FF進(jìn)行簡單內(nèi)固定，但對于股骨功能的康復(fù)效果有限，僅適用于多發(fā)性損傷或者全身狀況較差而無法耐受內(nèi)固定手術(shù)者。

2.2內(nèi)固定系統(tǒng)

2.2.1髓外固定系統(tǒng) 髓外固定系統(tǒng)是目前臨床治療IFF的常用手段，以滑動(dòng)髖螺釘（DHS）為典型代表，此外還有動(dòng)力髖螺釘（DCS）、經(jīng)皮微創(chuàng)加壓鋼板（PCCP）以及鎖定加壓鋼板（LCP）等。

2.2.1.1 DCS DCS能夠提高兩好的內(nèi)側(cè)支撐以及相對穩(wěn)定的固定，術(shù)后早期可離床活動(dòng)，能夠喲徐愛哦降低內(nèi)固定衰竭以及髖內(nèi)翻等的發(fā)生幾率。戴海等[7]認(rèn)為，對于Evaan'sⅠ、Ⅱ型以及部分Ⅲ型IFF骨折患者，尤其是機(jī)體一般狀況及骨質(zhì)狀況較好的年輕患者較為適用。

2.2.1.2 DHS DHS是在Richards釘?shù)幕A(chǔ)上行發(fā)展而來，是既往治療IFF的“金標(biāo)準(zhǔn)”。DHS主要是利用1根粗大寬螺紋拉力螺釘以及加壓螺釘、套筒鋼板進(jìn)行連接，從而對順粗隆間骨折施以動(dòng)力加壓作用。在骨折復(fù)位以及愈合過程中，DHS能夠促進(jìn)骨折斷端的靠攏，并施以經(jīng)歷加壓作用，促進(jìn)骨折愈合[8]。臨床研究表明，DHS治療IFF療效顯著，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)滿意，但DHS固定位于負(fù)重線的外側(cè)，螺釘所承受的剪應(yīng)力較大，對于粉碎性不穩(wěn)定型IFF以及骨質(zhì)疏松癥患者，往往難以經(jīng)股骨距傳導(dǎo)壓力，導(dǎo)致內(nèi)固定物所承受的內(nèi)翻應(yīng)力明顯增大，將增加螺釘切割股骨頭的風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)疲勞性斷裂或者髖內(nèi)翻等嚴(yán)重并發(fā)癥[9]。李忠等[10]應(yīng)用DHS治療IFF，髖內(nèi)翻率為5.1%左右，治療失敗率達(dá)10.3%。此外，由于DHS術(shù)中需要大范圍剝離骨膜，對骨膜的損害較大，術(shù)中出血量較多，不利于術(shù)后康復(fù)。故DHS主要適用于Evan’sⅠ型及Ⅱ型等穩(wěn)定型IFF。

2.2.1.3 PCCP PCCP是一種新型髓外內(nèi)固定系統(tǒng)，主要由2枚動(dòng)力股骨頸螺釘、1塊鋼板與3枚股骨干螺釘所組成，主要應(yīng)用于穩(wěn)定型IFF的治療。PCCP系統(tǒng)的螺釘直徑較小，在置入股骨頸時(shí)可減少對外側(cè)壁骨質(zhì)的損傷，能夠避免對軟組織的損傷，減少骨質(zhì)塌陷，術(shù)后早期可完全負(fù)重。同時(shí)，PCCP系統(tǒng)能夠?qū)钦蹟喽耸┮詣?dòng)力與靜力雙重加壓，固定效果較好[11]。因PCCP內(nèi)固定后早期可下地鍛煉，能夠減少褥瘡、下肢靜脈血栓以及墜積性肺炎等并發(fā)癥，是外側(cè)壁完整穩(wěn)定性IFF的理想內(nèi)固定術(shù)式[12]。

2.2.1.4 LCP LCP的近端設(shè)計(jì)為鎖定結(jié)構(gòu)，螺釘與鋼板之間形成整體結(jié)構(gòu)，可予以骨折有效支撐，同時(shí)，在置入的各個(gè)鎖定螺釘之間可產(chǎn)生立體三角形結(jié)構(gòu)，應(yīng)力分布均勻，具有較好的抗旋轉(zhuǎn)與抗內(nèi)翻能力。置入股骨頸內(nèi)部的鎖定螺釘與外側(cè)接骨板之間為鎖定關(guān)系，故可降低螺釘松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，并可降低接骨板與骨面之間的摩擦，減少骨膜受損，有效保護(hù)骨折血運(yùn)，有利于術(shù)后康復(fù)[13]。由于LCP操作簡便、微創(chuàng)性，對于一般狀況較差以及手術(shù)耐受程度有限者均較為適用。但LCP屬于髓外固定材料，仍不可避免力矩較大、力臂較長、偏心固定等缺點(diǎn)。一旦出現(xiàn)內(nèi)側(cè)骨塊復(fù)位不良，在缺乏良好內(nèi)側(cè)支撐的情況下，容易發(fā)生應(yīng)力集中而導(dǎo)致螺釘、鋼板斷裂等而導(dǎo)致內(nèi)固定失效[14]。故對于不穩(wěn)定型IFF特別是內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎性骨折IFF患者，不宜采用LCP內(nèi)固定治療。

2.2.2髓內(nèi)固定系統(tǒng) IFF患者的內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性受損，當(dāng)股骨距無法承受壓力的狀態(tài)下，宜選擇髓內(nèi)固定進(jìn)行治療。髓內(nèi)固定系統(tǒng)屬于半開放半閉合術(shù)式，具有切口小、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，目前常用的有Gamma釘、骨股近端髓內(nèi)釘（PFN）以及股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）等。

2.2.2.1 Gamma釘 Gamma釘主要是由拉力螺釘、髓內(nèi)主釘以及鎖定釘組成，其中，髓內(nèi)釘?shù)纳舷聝啥朔謩e橫向和斜向經(jīng)螺絲釘鎖定于股骨頸與股骨干之上，可獲得牢靠固定，避免發(fā)生骨折端移位以及髓內(nèi)釘旋轉(zhuǎn)下沉等，并可縮短力臂，減小彎矩，預(yù)防髖內(nèi)翻等的發(fā)生，術(shù)后早期即可下地鍛煉，康復(fù)效果較好。

2.2.2.2 PFN PFN是在Gamma釘?shù)幕A(chǔ)上研發(fā)的，其在原有設(shè)計(jì)基礎(chǔ)上加設(shè)了1枚近端防旋螺釘，能夠增加近端穩(wěn)定性，并可增加遠(yuǎn)端鎖定螺釘與主釘尾部的距離，降低由于股骨遠(yuǎn)端應(yīng)力集中所致繼發(fā)性骨折率，療效更為顯著。PFN對于各種類型的IFF，尤其是粉碎性不穩(wěn)定型骨折均較適用，但由于IFF患者多為老年人群，常合并骨質(zhì)疏松癥，容易發(fā)生螺釘切割以及近端螺釘松脫等并發(fā)癥。

2.2.2.3 PFNA AO針對PFN的缺陷，設(shè)計(jì)了PFNA，在原有基礎(chǔ)上以2枚螺釘代替1枚螺旋片，術(shù)中無需擴(kuò)髓，可降低手術(shù)創(chuàng)傷并節(jié)約操作時(shí)間。同時(shí)，利用螺旋刀片對周圍骨質(zhì)可產(chǎn)生壓縮作用，可降低菇?jīng)鰜G失，改善松質(zhì)骨質(zhì)量，提高穩(wěn)定性，預(yù)防發(fā)生骨質(zhì)塌陷和旋轉(zhuǎn)等穩(wěn)定。同時(shí)，減少了1枚螺釘有利于預(yù)防\"Z\"效應(yīng)的發(fā)生[15]。

2.3人工髖關(guān)節(jié)置換 自上世紀(jì)80年代開始，臨床逐漸應(yīng)用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療IFF，并且獲得了較為滿意的療效。應(yīng)用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療IFF的主要目的是縮短患者的臥床時(shí)間，允許早期負(fù)重，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有效改善患者的生活質(zhì)量。

3結(jié)論

IFF的治療方法較多，不同治療方法均存在其優(yōu)勢及劣勢，在無絕對手術(shù)禁忌癥的情況下，手術(shù)治療是目前治療IFF的首選方法[16]。髖關(guān)節(jié)置換雖然能夠提供早期負(fù)重以及減少并發(fā)癥，但對于術(shù)者要求高、費(fèi)用昂貴且植入假體具有風(fēng)險(xiǎn)性，故內(nèi)固定手術(shù)仍為最佳選擇。雖然近年來內(nèi)固定器材不斷開發(fā)和改進(jìn)，但對于穩(wěn)定型IFF，DHS仍為最佳選擇，而對于不穩(wěn)定型IFF則多選擇PFN或PFNA。總之，臨床治療中應(yīng)充分考慮患者的年齡、機(jī)體健康狀況、骨折類型、否合并風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥及其程度等，合理選擇治療方式，最大限度地改善臨床預(yù)后。

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編輯/肖慧