1例小兒乳糜胸術(shù)后胸腔積液、心包積液的個案護理

摘要：由于各種原因流經(jīng)胸導(dǎo)管回流的淋巴乳糜液外漏并積存于胸膜腔內(nèi)稱為乳糜胸。乳糜胸的發(fā)生與胸導(dǎo)管損傷或閉塞有關(guān)。小兒胸腔積液易并發(fā)休克、肺氣腫、肺炎等疾病，患兒家長需認真對待，發(fā)現(xiàn)病情需及時治療，切記不可耽誤病情。胸腔積液易復(fù)發(fā)，家長需注意術(shù)后恢復(fù)情況，可選擇飲食輔助治療。乳糜胸術(shù)后的護理對患兒的康復(fù)起著極為重要的作用。對患兒采用禁食、胸腔引流及胃腸外營養(yǎng)等護理方法，在對小兒乳糜胸的治療過程中，加強對患兒的胸腔閉式引流及飲食護理，對乳糜胸患兒康復(fù)有很大的幫助作用。

關(guān)鍵詞：小兒；乳糜胸；胸腔積液；護理

1臨床資料

患兒，余俊緯，男，7歲，因\"反復(fù)心累，氣促\"入院。

1.1現(xiàn)病史 15d前患兒家屬發(fā)現(xiàn)患兒輕微活動后出現(xiàn)心累氣促不適，無發(fā)熱，無口唇發(fā)紺，伴咳嗽咳痰，有時為白色泡沫痰，有時為黃色粘液痰。未予特殊治療。7 d前于當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院例行檢查，胸部超聲提示：雙側(cè)胸腔積液。4 d前于華西門診超聲提示：心包微量積液，雙側(cè)胸腔積液。

1.2既往病史 3+年患兒因雙側(cè)乳糜胸于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院性\"右側(cè)胸膜腔粘連手術(shù)\"，治愈出院。4+月前患兒再次因\"胸腔積液、心包積液、乳糜胸術(shù)后、胰腺腫大\"于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院行\(zhòng)"心包部分切除引流術(shù)+左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)\"，術(shù)后輸入同型紅細胞1U，治愈出院。

1.3入院查體 T36.8℃ P90次/min，R20次/min，神清，全身皮膚及粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，心率90次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音。

1.4?？撇轶w 雙側(cè)胸廓不對稱，胸骨中下段向外突出明顯。左側(cè)心前區(qū)可見長約3 cm陳舊性手術(shù)瘢痕，愈合可，右肩胛下部可見一長約6 cm手術(shù)瘢痕，愈合可。右側(cè)腋中線見一直徑2 cm瘢痕。雙肺呼吸運動正常，右側(cè)胸廓肋間隙變窄，雙肺下野叩診濁音，左肺呼吸音清晰，右肺下葉可聞及少許濕羅音，雙肺下葉未聞及胸膜摩擦音。

1.5輔助檢查 B超、血常規(guī)、DIC、肝腎功等

2主要護理問題

活動無耐力，清理呼吸道無效，氣體交換受損，營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量。

3護理措施

3.1一般護理

3.1.1基礎(chǔ)護理 將患兒安置于重癥監(jiān)護室，執(zhí)行兒科護理常規(guī)，特級護理。嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)及消毒隔離制度，防止醫(yī)源性感染，做好口腔護理。

3.1.2合理用氧 根據(jù)患兒呼吸困難、紫紺程度及動脈血氣檢測結(jié)果，調(diào)節(jié)流量及濃度，以持續(xù)面罩吸氧為宜，呼吸困難改善、紫紺小時候可改為間斷吸氧，并減少氧流量；如血氧飽和>95%可停止吸氧，以防氧中毒。

3.2心理護理 患兒年齡小，對疾病缺乏認知，疾病帶來的痛苦易使患兒產(chǎn)生恐懼焦慮等情緒，因此護士應(yīng)當做好患兒的心理輔導(dǎo)，通過語言、神情、撫摸等動作使患兒感受到安全，同時對患兒家長做好健康教育，告知其相關(guān)的疾病知識，為患兒提供可靠地家庭支持和精神支持。

3.3飲食護理

3.3.1保證營養(yǎng)及水分供給 大量乳糜液丟失可導(dǎo)致低蛋白血癥及體液失衡，造成營養(yǎng)不良及水電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)支持治療非常重要?；純喝朐汉蠹唇o予靜脈營養(yǎng)治療（如20%脂肪乳及6.74%小兒氨基酸），同時輸注血漿、白蛋白及球蛋白；應(yīng)用微量泵控制輸液速度，防止過快誘發(fā)高血糖、高質(zhì)血癥、心力衰竭及肝損害等并發(fā)癥；加強巡視，防止液體外滲引起局部組織壞死。

3.3.2術(shù)后 遵醫(yī)囑禁飲禁食（術(shù)后6 h），早期靜脈高營養(yǎng)（氨基酸、脂肪乳、維生素）。術(shù)后第2 d予以流質(zhì)飲食，如脫脂牛奶、米湯等。少量多餐，防止嗆咳、嘔吐。

3.4體位 為減輕患兒因胸腔積液導(dǎo)致的呼吸困難，應(yīng)使患兒頭胸部抬高30°以減輕胸水壓迫，減輕呼吸困難。采取半臥位或患側(cè)臥位，保持呼吸道通暢，鼓勵患兒排痰。督導(dǎo)患兒進行緩慢的腹式呼吸，增加肺活量（吹氣球）。

3.5病情觀察 乳糜液含有比血漿更多的脂肪物質(zhì)、豐富的淋巴細胞以及相當數(shù)量的蛋白質(zhì)、糖、酶和電解質(zhì)。大量的乳糜液滲入胸膜腔內(nèi)，會導(dǎo)致兩個嚴重的后果：①必然引起機體的嚴重脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)障礙和機體抵抗力降低；②肺組織受壓，大量液體積聚引起縱膈移位，心肺功能受損、衰竭。因此，要密切觀察患兒生命體征變化，有無缺氧、呼吸困難、心衰表現(xiàn)，觀察胸腔引流是否通暢、引流液的量及性質(zhì)。如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即告知醫(yī)生及時處理。

3.6手術(shù)護理

3.6.1術(shù)前護理 遵醫(yī)囑術(shù)前禁食禁飲8 h，以5%的葡萄糖氯化鈉建立靜脈通道，清潔皮膚，做好手術(shù)備皮。同時，做好術(shù)前患兒及家屬的心理指導(dǎo)。

3.6.2術(shù)后護理 嚴密監(jiān)測生命體征：安置心電監(jiān)護，測1次/30 min血壓、脈搏、呼吸，連續(xù)測量值各項指標平穩(wěn)，測體溫1次/2 h。

保持呼吸道通暢：麻醉清醒前頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，低流量給氧。氧濃度宜30%～40%，6 h后不吐不嗆可少量給予溫開水等。

胸腔閉式引流的術(shù)后護理：①置管后24 h內(nèi)嚴密監(jiān)測生命體征變化。②患者血壓穩(wěn)定后取半坐臥位。③保持引流裝置的通暢、密閉和無菌。④妥善固定引流管并做好標識，防止松動及管道脫落。⑤保留引流管在位，引流瓶低于胸壁引流口平面60～100 cm，避免引流管扭曲、折疊、受壓，維持胸腔負壓狀態(tài)。⑥保持引流通暢，定時擠壓引流管，觀察胸腔引流管水柱波動，防止堵塞。觀察胸腔引流液的顏色、性質(zhì)和量并記錄。

4結(jié)論

小兒臟腑嬌嫩，護理上要特別關(guān)注病情變化。小兒胸腔積液易并發(fā)休克、肺氣腫、肺炎等疾病，患兒家長需認真對待，發(fā)現(xiàn)病情需及時治療，切記不可耽誤病情。胸腔積液易復(fù)發(fā)，家長需注意術(shù)后恢復(fù)情況，可選擇飲食輔助治療，如蘿卜蜂蜜湯、二楂煎等。加強患兒及家長的心理護理，以確保治療及胸穿順利進行；注意支持療法及飲食護理，提高機體抗病能力。在護理工作中加強患者安全意識，將理論與實踐結(jié)合起來，提高危重癥患者的護理水平。

參考文獻：

[1]胡秀梅，裴愛琴.小兒術(shù)前術(shù)后的護理[J].中華現(xiàn)代護理學(xué)雜志，2007，4（8）.

[2]楚陽，陳永梅，李丹瑩，等.新生兒乳糜胸的護理[J].護理學(xué)報，2010，17（9B）.

編輯/張燕