腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的原因分析

摘要：目的 探討無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的原因及防治措施。方法 回顧性分析了我院2011年1月～2014年1月629例腹股溝疝患者采用無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的臨床資料，其中213例采用疝環(huán)充填式修補(bǔ)術(shù)，416例采用平片修補(bǔ)術(shù)。結(jié)果 術(shù)中和術(shù)后發(fā)生了多種并發(fā)癥，其中急性尿潴留55例，陰囊水腫、陰囊積液40例，疼痛和異物感27例，膀胱損傷4例，復(fù)發(fā)3例，術(shù)后感染1例。結(jié)論 無(wú)張力力疝修補(bǔ)術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥是可以通過(guò)臨床醫(yī)師的努力而減少的。

關(guān)鍵詞：腹股溝疝；無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)；并發(fā)癥

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（疝環(huán)充填式修補(bǔ)和平片修補(bǔ)）已經(jīng)成為疝外科的主流手術(shù)。雖有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)和手術(shù)例數(shù)的增加，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)中和術(shù)后也會(huì)產(chǎn)生多種并發(fā)癥。我院臨床外科醫(yī)生積極總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，供同行借鑒和參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者629例，男596例，女33例，年齡24～85歲，平均57.5歲；腹股溝斜疝501例，直疝128例。分型：I型95例，II型406例，Ⅲ型83例，Ⅳ型45例。合并糖尿病61例，高血壓52例，前列腺增生癥32例，慢性阻塞性肺疾病6例，嵌頓疝14例。

1.2方法

1.2.1修補(bǔ)材料 均為美國(guó)產(chǎn)的巴德補(bǔ)片（不可吸收的大網(wǎng)孔單絲聚丙烯，大網(wǎng)孔中央貫穿單絲聚丙烯，質(zhì)輕，體內(nèi)異物殘留更少）具有良好的組織相容性和不引起炎癥反應(yīng)的特性。

1.2.2麻醉方法 腰硬聯(lián)合和連續(xù)硬膜外麻醉591例，局部神經(jīng)阻滯麻醉5例。

1.2.3修補(bǔ)方法 取腹股溝韌帶上方2 cm并與之平行的斜切口約7 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織（接扎腹壁下淺靜脈）腹外斜肌腱膜，保護(hù)髂腹股溝和髂腹下神經(jīng)，在腱膜下鈍性分離，上至聯(lián)合建，下至腹股溝韌帶，切開(kāi)提睪肌，游離精索，尋找疝囊并游離到腹膜外脂肪（小疝囊不打開(kāi)，直接送回腹膜外間隙；較大疝囊沿橋斷開(kāi)，遠(yuǎn)端止血后曠置）。根據(jù)腹股溝管后壁缺損程度選擇修補(bǔ)方式，Ⅱ型采用疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（213例），Ⅰ型、Ⅲ型、Ⅳ型多采用平片修補(bǔ)術(shù)（416例）。內(nèi)環(huán)處置入網(wǎng)塞與四周腹橫筋膜固定6～8針（25例因腹橫筋膜缺損嚴(yán)重，網(wǎng)塞采用腹膜前張開(kāi)術(shù)），然后將成形補(bǔ)片置入精索后，四周分別與恥骨結(jié)節(jié)、腹直肌外緣、腹股溝韌帶、聯(lián)合腱縫合，縫合開(kāi)口并固定展平。此外還要根據(jù)腹股溝管的大小修剪多余部分。平片修補(bǔ)放置方式與疝環(huán)充填式修補(bǔ)基本相同，只是在處理內(nèi)環(huán)口時(shí)根據(jù)其大小用非可吸收線(xiàn)適當(dāng)縫合。術(shù)后傷口壓沙袋6 h。

2結(jié)果

本組629例患者全部治愈出院，手術(shù)時(shí)間45～130 min，平均55 min；患者12～24 h可適當(dāng)活動(dòng)；切口疼痛2～5 d；5～14 d出院。術(shù)后出現(xiàn)急性尿潴留55例，經(jīng)留置尿管2～5 d恢復(fù)自行排尿；陰囊水腫、積液40例，水腫通過(guò)經(jīng)陰囊墊高3～5 d消失；積液8經(jīng)穿刺抽液2～3次吸收消失；膀胱損傷4例，經(jīng)術(shù)中修補(bǔ)膀胱，術(shù)后保留尿管而治愈；術(shù)后腹股溝區(qū)慢性疼痛和異物感27例，經(jīng)口服洛芬待因控釋片及微波理療后1個(gè)月疼痛消失，異物感3月后逐漸消失；術(shù)后復(fù)發(fā)3例，經(jīng)再手術(shù)隨訪(fǎng)至今未再發(fā)；術(shù)后感染1例，術(shù)后1 w傷口局部紅腫，拆除部分鋒線(xiàn)，見(jiàn)有少許灰褐色膿性分泌物，沖洗后置潘氏引流條，傷口逐漸愈合；全部患者隨訪(fǎng)6個(gè)月～3年，效果均良好。

3討論

3.1術(shù)后尿潴留 本組急性尿潴留55例經(jīng)及時(shí)保留導(dǎo)尿管，早期下床活動(dòng)均恢復(fù)正常排尿。分析其原因和措施：①采用腰硬聯(lián)合和硬膜外麻醉抑制了支配膀胱逼尿肌的神經(jīng)。②患者不適應(yīng)床上排尿。③術(shù)后應(yīng)用止痛藥不利于膀胱功能的恢復(fù)。④對(duì)有前列腺增生的排尿困難者，術(shù)前、術(shù)后藥物治療可減少其發(fā)生的可能。⑤應(yīng)用局部麻醉阻滯，尿后無(wú)尿潴留發(fā)生，應(yīng)推廣應(yīng)用[1]。

3.2陰囊水腫、積液（殘端疝囊積液） 本組陰囊水腫、積液40例，發(fā)生率較高。對(duì)陰囊積液，經(jīng)局部抽液后可治愈。對(duì)陰囊水腫，局部托起陰囊是一個(gè)簡(jiǎn)單而有效的措施。另外術(shù)后局部沙袋壓迫也有一定作用。其原因?yàn)樾g(shù)中精索過(guò)度牽拉，剝離降入陰囊的大疝囊時(shí)組織挫傷、遠(yuǎn)端未完全打開(kāi)，局部滲液、滲血及淋巴和血液回流障礙、止血不徹底等所致。因此術(shù)中動(dòng)作輕柔，嚴(yán)格止血，避免廣泛剝離，縫合前用紗布蘸凈原有積液或積血等可預(yù)防和減少其發(fā)生。

3.3術(shù)后慢性腹股溝區(qū)疼痛及異物感 本組術(shù)后腹股溝區(qū)慢性疼痛4例，經(jīng)口服洛芬待因控釋片及微波理療后1個(gè)月疼痛消失，可能為術(shù)后神經(jīng)水腫、壓迫所致。異物感明顯23例，因?yàn)檠a(bǔ)片為異物植入體內(nèi)必要一定的反應(yīng)，但經(jīng)一段時(shí)間的適應(yīng)可逐漸消失，老年人反應(yīng)的敏感性下降，故疝環(huán)充填式修補(bǔ)適合老年人（年青人應(yīng)用網(wǎng)塞時(shí)采用腹膜前張開(kāi)術(shù)）。其原因?yàn)樾扪a(bǔ)過(guò)程中不慎損傷手術(shù)區(qū)域感覺(jué)神經(jīng)所致：①切開(kāi)腹外斜肌腱膜時(shí)其下的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)損傷；②游離精索時(shí)過(guò)度牽拉刺激了生殖股神經(jīng)；③縫合補(bǔ)片時(shí)，縫合或卡壓了神經(jīng)；④補(bǔ)片縫在了神經(jīng)豐富的恥骨結(jié)節(jié)上；⑤疝環(huán)充填式修補(bǔ)時(shí)充填物對(duì)周?chē)M織產(chǎn)生壓迫也可出現(xiàn)疼痛及異物感，在體型偏瘦和年輕患者中更加突出。

3.4膀胱損傷 本組膀胱損傷4例，均在術(shù)中修補(bǔ)膀胱，術(shù)后保留尿管7～8 d拔管（無(wú)血尿后），2 w后治愈出院。分析其原因?yàn)椋孩偈中g(shù)時(shí)未排空尿液，②滑疝疝囊壁的一部分是膀胱，③疝囊壁較厚的巨大直疝，④局部層次不清的復(fù)發(fā)疝。

3.5術(shù)后復(fù)發(fā) 本組復(fù)發(fā)3例，其中2例再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)恥骨結(jié)節(jié)和內(nèi)環(huán)處縫線(xiàn)部分脫落，網(wǎng)塞和補(bǔ)片移位；1例再次手術(shù)見(jiàn)補(bǔ)片未覆蓋恥骨結(jié)節(jié)。其原因?yàn)椋孩倏p線(xiàn)結(jié)為滑結(jié)，術(shù)后松脫或補(bǔ)片收縮、移位。②內(nèi)環(huán)口大，網(wǎng)塞小，平片小未擋住腹股溝管后壁的薄弱處以及未覆蓋恥骨結(jié)節(jié)；③同時(shí)存在斜疝與直疝，術(shù)中只修補(bǔ)了一個(gè)，發(fā)生遺漏。④網(wǎng)塞固定不妥隨疝囊脫出，或疝囊游離不到位，結(jié)扎過(guò)低等。此外還與患者腹壓增高有關(guān)，如慢性咳嗽、前列腺增生、便秘等。

3.6切口感染 本組發(fā)生切口感染1例，部分敞開(kāi)引流后好轉(zhuǎn)，屬早期淺層感染（切口感染分為早期淺層和遲發(fā)深層感染）。如果發(fā)生深層感染，感染多涉及深層筋膜和肌肉，處理非常困難，必要時(shí)需要取出補(bǔ)片，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗。切口感染的原因可能為：①患者自身因素，如高齡、肥胖、免疫力低下、營(yíng)養(yǎng)不良或嵌頓疝等抗感染能力差。②醫(yī)源性因素：手術(shù)部位的皮膚，手術(shù)室空氣、器械、人工材料被污染；術(shù)中操作不當(dāng)（止血不徹底、接扎線(xiàn)過(guò)多、手術(shù)選材不當(dāng)、修剪的補(bǔ)片周邊粗糙，補(bǔ)片折疊卷曲局部出現(xiàn)死腔、嵌頓疝選用無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)判斷有誤、腸管損傷等[2]。總之，術(shù)后感染與細(xì)菌的直接侵入及其數(shù)量、毒性、傷口的內(nèi)環(huán)境、宿主的完整性等多方面的因素有關(guān)[3]，故圍手術(shù)期應(yīng)注意以上可能發(fā)生感染的因素并預(yù)防性使用抗菌素。

總結(jié)，減少無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)并發(fā)癥的重點(diǎn)在于預(yù)防。通過(guò)提高術(shù)者的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，以及根據(jù)患者體質(zhì)和出現(xiàn)并發(fā)癥的原因制定個(gè)體化方案，一定能取得滿(mǎn)意的效果。

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編輯/肖慧