葡萄胎妊娠的診療

滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤起源于胚胎組織，在人類屬于少見疾病，是能被治愈的，即使發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也可被治愈。包括：完全性葡萄胎、部分性葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨癌和胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤[1]。陰道超聲、hCG和化療藥物的發(fā)展，使絕大部分滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤能夠被治愈，且能保留生育功能。

最常見的滋養(yǎng)細(xì)胞疾病是葡萄胎，也被稱為葡萄胎妊娠，包括兩種類型的葡萄胎：完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。

完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體，均來自父系，絕大部分為46，XX染色體型，很少為46，XY染色體型；部分性葡萄胎通常是多倍體，由一條母系和兩條父系單倍體構(gòu)成，常有胎兒組織和一個大的胎盤。胎兒通常在幾周內(nèi)就會死亡，最近的研究沒有一例能夠活到預(yù)產(chǎn)期的。

持續(xù)的滋養(yǎng)細(xì)胞疾病或惡性腫瘤是完全性葡萄胎常見的并發(fā)癥。比起部分性葡萄胎，完全性葡萄胎和部分性葡萄胎的發(fā)生率分別為15%～20%和1%～4%[2]，相比之下，足月產(chǎn)的發(fā)生率為1：50000。

1 診斷

出現(xiàn)一些臨床特征，應(yīng)該被懷疑葡萄胎可能：①妊娠早期陰道反常出血是最常見的癥狀；②子宮較正常妊娠周期增大（約25%）；③黃素化囊腫引起的腹痛（約20%）；④陰道排出葡萄樣組織（約10%）；⑤劇烈的妊娠反應(yīng)，如劇吐（約10%）；⑥甲狀腺功能亢進（約5%）；⑦早期子癇前期（約5%）。

目前，超聲在妊娠12w之前就能夠診斷葡萄胎，表現(xiàn)為血流豐富和蜂窩樣回聲。超聲波診斷部分性葡萄胎較為困難，胎兒可能仍然存活，但可以一直表現(xiàn)一些三倍體的信號：不尋常的生長受限和發(fā)育畸形。胎盤可能僅僅有一些分散的囊泡；完全性葡萄胎血清定量hCG水平常異常增高，常超過100000IU/L，而在部分性葡萄胎hCG常在正常范圍，癥狀也不是那么顯著，由于這些，部分性葡萄胎的診斷與臨床癥狀不符，往往需要組織學(xué)來診斷[3]。

2 管理

懷疑是葡萄胎，應(yīng)進一步的檢查，全血細(xì)胞計數(shù)、肌酐、電解質(zhì)、肝腎功能和hCG的定量檢測，hCG診斷和檢測滋養(yǎng)細(xì)胞疾病一個敏感的指標(biāo)[4]。仔細(xì)的盆腹部超聲的檢查為侵蝕性葡萄胎的診斷尋找證據(jù)、排除與妊娠共存和尋找可能的轉(zhuǎn)移灶。CT或MRI可能提供更多的信息。如若考慮肺部轉(zhuǎn)移灶可行肺部平片和CT檢查。

首選宮腔吸引術(shù)來排空希望保留生育功能患者的宮腔，無論子宮大小[2]。最好在行吸宮之前避免給藥催產(chǎn)藥物、刮宮術(shù)和其他排空宮腔的藥物，來減少組織向遠(yuǎn)處播散的可能[5]。催產(chǎn)素或前列腺素在子宮排空后使用能預(yù)防子宮出血。對于沒有生育要求的可行全子宮切除，對于40歲以上的女性，子宮切除是可行的，合適的，因為年齡大于40歲是發(fā)展為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的高危因素。雖然子宮切除能消除病原灶，但是并不能完全排除轉(zhuǎn)移和隨后的持續(xù)發(fā)展為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的危險[6]。英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院和英國輸血學(xué)會治療指南建議，所有的葡萄胎女性在手術(shù)排空宮腔內(nèi)容物后給予250IU抗-D免疫球蛋白。

3 隨訪

隨訪的目的是確認(rèn)治療成功和持續(xù)為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病或進展為惡性腫瘤，進展為惡性腫瘤的需要輔助化療或早期階段行外科手術(shù)治療。部分性葡萄胎在宮腔排空后常常為良性病變，疾病惡變發(fā)現(xiàn)率為1.2%至4%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0.1%7。在總的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤中，91%由完全性葡萄胎發(fā)展而來，9%由部分性葡萄胎發(fā)展而來8。在宮腔排空12個月內(nèi)最容易復(fù)發(fā)和進展為惡性腫瘤。hCG用于檢測和診斷滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，最近國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）使用hCG標(biāo)準(zhǔn)來診斷滋養(yǎng)細(xì)胞疾病[9]：①hCG測定4次高水平呈平臺狀態(tài)（+-10%）并持續(xù)3w（即1、7、14、21日）；②hCG測定3次上升（10%）并至少持續(xù)2w（即1、7、14日）；③在排空宮腔6個月后持續(xù)能檢測到hCG。

建議使用可靠的激素避孕，同時檢測hCG，口服避孕藥并不增加滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的復(fù)發(fā)率以及改變已消退的hCG10。宮腔內(nèi)妊娠需要排除hCG的變化和超聲檢查。在hCG完全消退6～12個月后，有妊娠意愿的女性可以停止避孕，并停止檢測hCG。完全性或部分性葡萄胎再次妊娠再次發(fā)生葡萄胎的危險性增加10倍[11]。因此所有未來懷孕者都應(yīng)該在早期行產(chǎn)科超聲檢查評估。

4 化療

完全性葡萄胎很容易識別，并有潛在的局部侵蝕能力和遠(yuǎn)處播散的能力，宮腔排空后，子宮局部侵蝕的發(fā)生率為15%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)射率為4%。完全性葡萄胎根據(jù)滋養(yǎng)層排出的癥狀和體征分為低危型和高危型，高危型如hCG>100000IU/L；子宮異常增大；卵巢黃素化囊腫直徑>6cm；孕婦年齡較大；前次妊娠為葡萄胎。部分性葡萄胎發(fā)展為惡性腫瘤的概率較小[12]。不幸的是，沒有臨床和病理學(xué)特征對完全性葡萄胎預(yù)測。

盡管對葡萄胎采取預(yù)防性化療有爭議，但對高危型完全性葡萄胎給予預(yù)防性化療，可以顯著減少滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的發(fā)展，從大約50%降至10%～15%，一些化療藥物被用于治療這種疾病，效果較好的單藥常為甲氨蝶呤、更生霉素、環(huán)磷酰胺，然而Dan K.Kaye13的研究卻發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性給予完全性葡萄胎患者口服甲氨蝶呤并不能防止滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的發(fā)展。國內(nèi)多使用5-FU治療低危型滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。而且化療并不影響患者的再次妊娠，SP Blagden等14報道，化療后12個月再次妊娠并不增加侵蝕性葡萄胎的復(fù)發(fā)機率。

大眾對滋養(yǎng)細(xì)胞疾病自然歷史的理解和對這種疾病患者的管理，能使患者在早期獲得診斷和隨后的嚴(yán)格隨訪，是獲得較高治愈率的關(guān)鍵。

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編輯/蘇小梅