地佐辛加肋間神經(jīng)阻滯在開(kāi)胸手術(shù)中超前鎮(zhèn)痛的應(yīng)用

摘要：目的 觀察地佐辛加肋間神經(jīng)阻滯在開(kāi)胸手術(shù)中超前鎮(zhèn)痛的應(yīng)用與效療。方法 選擇選擇2011年1月～2014年6月?lián)衿谛虚_(kāi)胸手術(shù)患者60例，ASA Ⅱ～Ⅲ級(jí)，隨機(jī)分為兩組，觀察組（n=30）：麻醉誘導(dǎo)后切皮前及術(shù)畢前30min各靜注地佐辛10mg、在切口兩側(cè)行肋間神經(jīng)阻滯（藥物為2%利多卡因10ml+0.75%羅哌卡因10ml）；對(duì)照組（n=30）：未作任何超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后用PCIA泵作術(shù)后鎮(zhèn)痛（藥液為舒芬太尼100ug+諾揚(yáng)10mg）任何藥物。用VAS評(píng)分法評(píng)定術(shù)后2h、4h、6h、8h、10h的疼痛情況和術(shù)后20min、40min、60min、90min的鎮(zhèn)靜評(píng)分，記錄各種并發(fā)癥及不良反應(yīng)出現(xiàn)情況。結(jié)果 觀察組術(shù)后8h內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛評(píng)分均低于對(duì)照組，兩組8h內(nèi)同時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥及不良反應(yīng)明顯少于對(duì)照組。結(jié)論 地佐辛在全麻開(kāi)胸手術(shù)中是一種很好的輔助鎮(zhèn)痛用藥，術(shù)前超前應(yīng)用，復(fù)合肋間神經(jīng)阻滯，可以縮短術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間，可獲得良好的術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果。

關(guān)鍵詞：地佐辛注射液；開(kāi)胸手術(shù)；肋間神經(jīng)阻滯；超前鎮(zhèn)痛

開(kāi)胸手術(shù)由于切口較大，涉及多層肌肉組織，術(shù)中切除肋骨等可引起術(shù)后劇烈的疼痛，致交感-腎上腺素系統(tǒng)興奮，血中兒茶酚胺分泌增加，出現(xiàn)血壓升高、心率加快、心肌耗氧量增加。我院自2011年起用地佐辛加肋間神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛方法在開(kāi)胸手術(shù)中應(yīng)用，取得良好術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)將其報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書(shū)。選擇2011年1月～2014年6月?lián)衿谛虚_(kāi)胸手術(shù)患者60例，ASA Ⅱ～Ⅲ級(jí)，年齡18～65歲，體重52～72 kg，其中男38例，女22例。術(shù)前已診斷心、腦、肺、肝、腎、血液疾病及智力障礙等患者除外。采用數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組（n=30）和對(duì)照組（n=30），兩組間患者年齡、體重和手術(shù)歷時(shí)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

1.2方法 術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，術(shù)前用藥為咪唑安定0.2mg/kg、阿托品0.01mg/kg肌注，患者入手術(shù)室后進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺置管。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏氧飽和度（SpO2）、無(wú)創(chuàng)血壓及呼氣末CO2分壓（PETCO2），靜脈注射咪唑安定0.1mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg、芬太尼6ug/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，待睫毛反射消失、全身松弛后進(jìn)行雙腔支氣管插管，并用纖維支氣管鏡確定位置。術(shù)中丙泊酚2mg/kg/h、舒芬太尼0.2ug/kg/h泵注+吸入七氟醚維持麻醉深度在Bis 45～55，觀察組于切皮前及術(shù)畢前30min各靜注地佐辛10mg、在切口兩側(cè)行肋間神經(jīng)阻滯（藥物為2%利多卡因10ml+0.75%羅哌卡因10ml）；對(duì)照組用PCIA泵作術(shù)后鎮(zhèn)痛（藥液為舒芬太尼100ug+諾揚(yáng)10mg）。術(shù)畢，待患者蘇醒（Bis達(dá)80以上）、拔管送麻醉復(fù)蘇室觀察。

1.3療效觀察 觀察：①術(shù)后2h、4h、6h、8h、10h的疼痛評(píng)分（用VAS評(píng)分法：0分為無(wú)痛，10分為最痛）；②術(shù)后20min、40min、60min、90min的鎮(zhèn)靜評(píng)分（Sedation score，SS：0分為無(wú)鎮(zhèn)靜，患者覺(jué)醒；1分為輕度鎮(zhèn)靜，易喚醒；2分為中度鎮(zhèn)靜，嗜睡，能喚醒；3分為重度鎮(zhèn)靜，難喚醒，但刺激能醒）；③并發(fā)癥：惡心、嘔吐、眩暈、呼吸抑制等。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛評(píng)分和鎮(zhèn)靜評(píng)分 見(jiàn)表2、表3?？梢?jiàn)，觀察組術(shù)后8h內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛評(píng)分均低于對(duì)照組，兩組8h內(nèi)同時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2并發(fā)癥 所有患者術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重低血壓、呼吸抑制等并發(fā)癥，對(duì)照組出現(xiàn)嘔吐2例。

3討論

3.1患者開(kāi)胸手術(shù)后，由于切口較大，涉及多層肌肉組織，術(shù)中切除肋骨，使用開(kāi)胸器，術(shù)后胸腔引流管刺激肋間神經(jīng)等多種原因，患者呼吸時(shí)胸壁運(yùn)動(dòng)引起劇烈疼痛，導(dǎo)致患者不敢用力咳嗽排痰及作深呼吸，且老年人呼吸貯備功能、氣道反射性反應(yīng)降低，術(shù)后極易發(fā)生呼吸并發(fā)癥，因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛是降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的關(guān)鍵。開(kāi)胸手術(shù)要加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛，防止疼痛引起各種并發(fā)癥。目前臨床上多采用PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛，模式有靜脈的PCIA和硬膜外的PCEA，但是用藥均有阿片類(lèi)的止痛藥為主，易引起患者術(shù)鎮(zhèn)靜過(guò)深或呼吸抑制[1]。 采用地佐辛加肋間神經(jīng)阻滯超前鎮(zhèn)痛，可較好地解決患者術(shù)后早期的疼痛。

3.2超前鎮(zhèn)痛在臨床研究中已有較完善的理論，認(rèn)為手術(shù)的疼痛分為2個(gè)階段，一為手術(shù)創(chuàng)傷直接引起，二是創(chuàng)傷所釋放的化學(xué)物質(zhì)和酶引起。超前鎮(zhèn)痛即在疼痛刺激之前使用鎮(zhèn)痛藥物，防止手術(shù)引起的損傷刺激向中樞傳遞及神經(jīng)中樞過(guò)敏化，從而達(dá)到減輕術(shù)后疼痛[2]。不同的鎮(zhèn)痛藥物其超前鎮(zhèn)痛的機(jī)理不同，阿片類(lèi)藥物通過(guò)阻止中樞神經(jīng)沖動(dòng)誘發(fā)的有害刺激或在此前先降低中樞神經(jīng)興奮性，從而降低或消除組織損傷后導(dǎo)致的中樞敏化，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[3]；地佐辛是鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、作用時(shí)間長(zhǎng)且副作用小的鎮(zhèn)痛藥，在切皮前及手術(shù)結(jié)束前30min分別靜注地佐辛注射液0.2 mg/kg可有效緩解開(kāi)胸術(shù)后早期的術(shù)后疼痛，穩(wěn)定胸科術(shù)后患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，減少蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，研究發(fā)現(xiàn)其能延長(zhǎng)開(kāi)胸手術(shù)患者按壓PCIA要求鎮(zhèn)痛的時(shí)間，但對(duì)后期的鎮(zhèn)痛無(wú)影響作用[4]。本試驗(yàn)采用地佐辛加肋間神經(jīng)阻滯，結(jié)果顯示其早期鎮(zhèn)痛效果非常理想，但后期的鎮(zhèn)痛還有賴(lài)于PCA，以獲得最佳的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

綜上，地佐辛加肋間神經(jīng)阻滯在開(kāi)胸手術(shù)前中應(yīng)用，可以減少術(shù)中阿片類(lèi)藥物用量，縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間，獲得良好的術(shù)后早期鎮(zhèn)痛。但要注意后期的鎮(zhèn)痛，避免地佐辛及肋間神經(jīng)阻滯作用消失引起的疼痛。

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編輯/申磊