消化性潰瘍復(fù)發(fā)的因素探討

消化性潰瘍是消化系統(tǒng)的常見病，目前通過抗幽門螺桿菌及抑酸藥物治療，潰瘍病的復(fù)發(fā)率已下降至3%～10%，進(jìn)一步去除誘發(fā)及易感因素：如非畄體類抗炎藥物、吸煙、飲酒等，排除促胃液素瘤或其他疾病，徹底根除幽門螺桿菌和維持治療是預(yù)防復(fù)發(fā)的主要措施。但有關(guān)資料表明，消化性潰瘍的復(fù)發(fā)問題仍應(yīng)值得重視，有研究還發(fā)現(xiàn)許多復(fù)發(fā)的消化性潰瘍并無(wú)癥狀，只是在常規(guī)內(nèi)鏡復(fù)查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，其實(shí)際復(fù)發(fā)率可能高于該數(shù)值。因此，通過根除幽門螺桿菌、提高潰瘍愈合質(zhì)量、適當(dāng)?shù)鼐S持治療、保持健康的生活方式來(lái)減少消化性潰瘍的復(fù)發(fā)，以提高生活質(zhì)量。

1臨床資料

對(duì)2012年1月～2014年10月我院收治的485例幽門螺桿菌陽(yáng)性的消化性潰瘍患者行幽門螺桿菌根除治療后跟蹤調(diào)查，消化性潰瘍總體復(fù)發(fā)率4.6%.較前年平均復(fù)發(fā)率下降至5～11%。

2治療方法

2.1幽門螺桿菌（HP） 幽門螺桿菌是消化性潰瘍的重要病因。HP相關(guān)性潰瘍根除HP后能顯著降低潰瘍的復(fù)發(fā)率。在根除HP治療中，由于耐藥菌株的出現(xiàn)、抗菌藥物不良反應(yīng)、患者依從性差等因素，在一個(gè)甚至兩個(gè)療程后仍有部分患者的HP未得到根除。一項(xiàng)多中心研究組[1]對(duì)248 例幽門螺桿菌陽(yáng)性的活動(dòng)性十二指腸潰瘍給予不同的三聯(lián)方案治療后隨訪1年，成功根除HP組6個(gè)月內(nèi)潰瘍復(fù)發(fā)率為0，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為2.3%，未根除組6個(gè)月內(nèi)潰瘍復(fù)發(fā)率為41.2%，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為58.9%。大量臨床研究也表明，隨著根除幽門螺桿菌在消化性潰瘍治療中的應(yīng)用，消化性潰瘍復(fù)發(fā)率已下降至3%～10%，顯著低于根除治療前水平（60%～100%），而復(fù)發(fā)病例中，90%～100%患者的幽門螺桿菌陽(yáng)性[1]。臨床薈萃分析資料也表明，根除幽門螺桿菌治療后，潰瘍復(fù)發(fā)率也顯著低于單用抑酸劑長(zhǎng)期維持治療組和未根除治療組，提示幽門螺桿菌感染是導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)的主要因素，這其中包括未進(jìn)行幽門螺桿菌根除治療和根除治療后幽門螺桿菌再次轉(zhuǎn)為陽(yáng)性兩種情況。目前認(rèn)為HP的致病機(jī)制主要包括：HP的毒素引起胃粘膜損害，宿主的免疫應(yīng)答介導(dǎo)胃粘膜損傷及HP感染致胃酸分泌和調(diào)節(jié)異常。幽門螺桿菌感染復(fù)發(fā)機(jī)制包括再燃和再感染，所謂再燃是原有的感染菌株經(jīng)過根除治療，常規(guī)4w后檢查呈陰性，其后再次轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，其實(shí)質(zhì)是由于細(xì)菌并未完全根除，只是處于暫時(shí)的抑制狀態(tài)，患者感染的是同一菌株。再感染則是患者原有細(xì)菌被根除后重新感染新的菌株，兩者鑒別最可靠的方法是用分子生物學(xué)方法檢測(cè)前后兩次感染是否為同一菌株。

2.2非畄體類抗炎藥（NSAID） 長(zhǎng)期服用NSAID是導(dǎo)致消化性潰瘍復(fù)發(fā)的第2位因素，90%消化性潰瘍復(fù)發(fā)是因長(zhǎng)期服用NSAID和幽門螺桿菌感染所致。對(duì)NSAID所致的潰瘍，如能停用NSAID藥物，使用H2受體拮抗劑12w即可治愈潰瘍。有研究表明，對(duì)既往有NSAID相關(guān)性潰瘍、潰瘍愈合后還需繼續(xù)服用NSAID藥物的患者，同時(shí)服用奧美拉唑或雷尼替丁，6個(gè)月后奧美拉唑組消化性潰瘍發(fā)生率僅為雷尼替丁組的1/3，提示不能停用NSAID藥物者，質(zhì)子泵抑制劑（PPI）預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的效果優(yōu)于H2受體拮抗劑。若應(yīng)用選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑，建議同時(shí)使用抑酸劑維持治療。有研究表明，長(zhǎng)期服用NSAID又有下列因素者增加潰瘍復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生，包括：①老年患者，年齡>70歲；②兩種NSAID類藥物聯(lián)用或與阿司匹林聯(lián)用；③同時(shí)服用抗凝劑，如華法令等；④同時(shí)服用糖皮質(zhì)激素類藥物；⑤同時(shí)合并心血管疾病。

2.3粘膜保護(hù)劑 有研究表明采用米索前列醇治療十二指腸潰瘍，其復(fù)發(fā)率顯著低于H2受體拮抗劑，如在使用PPI的同時(shí)加用瑞巴派特8w，其潰瘍復(fù)發(fā)率顯著低于單用PPI組，而與根除幽門螺桿菌組相同，結(jié)論抑酸治療的同時(shí)加用粘膜保護(hù)劑也可降低潰瘍的復(fù)發(fā)。

2.4潰瘍愈合質(zhì)量 潰瘍完全愈合則再生粘膜上皮組織具有完全的防御能力，初愈的潰瘍雖然上皮完整但組織結(jié)構(gòu)明顯不正常，不同潰瘍愈合質(zhì)量，潰瘍復(fù)發(fā)率有很大差別。潰瘍愈合不僅需要粘膜缺失的充填和修復(fù)，更需要粘膜下層組織結(jié)構(gòu)的修復(fù)和重建。以往對(duì)潰瘍愈合的判斷僅基于內(nèi)鏡或直視下對(duì)淺表再生粘膜的觀察，未重視重建粘膜下組織形態(tài)及超微結(jié)構(gòu)的改變。一些研究表明，幽門螺桿菌根除患者在未服用NSAID的情況下潰瘍?nèi)詴?huì)復(fù)發(fā)，而首次治療潰瘍時(shí)加用前列腺素類似物或胃黏膜保護(hù)劑則可顯著減少消化性潰瘍的復(fù)發(fā)，提示除幽門螺桿菌和NSAID外，潰瘍愈合質(zhì)量也是影響潰瘍復(fù)發(fā)的重要因素。有關(guān)研究證實(shí)，在潰瘍愈合的過程中僅以賴H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）和HP根除仍不夠完善，前列腺素下降，氧自由基（O-）增多等均可影響潰瘍愈合質(zhì)量，且與潰瘍的復(fù)發(fā)密切相關(guān)。奧美拉唑與瑞巴派特聯(lián)合應(yīng)用，能更好地兼顧潰瘍愈合的速度和質(zhì)量[2]。

2.5難治性潰瘍 經(jīng)傳統(tǒng)方案治療，十二指腸潰瘍患者8w，胃潰瘍患者12w潰瘍?nèi)圆挥险叻Q難治性潰瘍， 這些潰瘍的發(fā)生率較低。此類患者在消化性潰瘍發(fā)病中占5%～10%，其復(fù)發(fā)率較普通潰瘍高。其原因包括患者服藥依從性差，胃酸抑制不充分，幽門螺桿菌感染，診斷錯(cuò)誤等。如幽門螺桿菌感染陽(yáng)性，應(yīng)再抗菌治療；對(duì)陰性患者，有研究表明采用全量H2受體拮抗劑治療1年復(fù)發(fā)率為50%～70%.而采用加倍劑量PPI可有效預(yù)防復(fù)發(fā)，但常規(guī)劑量PPI效果不佳，因此對(duì)該類患者提倡采用大劑量PPI維持治療。另外對(duì)傳統(tǒng)治療失敗或治愈后短期內(nèi)復(fù)發(fā)患者，應(yīng)再取活檢予以排除惡性潰瘍、胃泌素瘤、克羅恩病、淀粉樣變、嗜酸細(xì)胞性胃腸炎、淋巴瘤、缺血性胃腸病、結(jié)核、巨細(xì)胞病毒感染等

2.6維持治療 若療程短未維持治療，胃黏膜修復(fù)不完善，胃黏膜屏障防御功能仍較弱可復(fù)發(fā)。4～8w正規(guī)治療后胃鏡檢查確診潰瘍愈合，幽門螺桿菌根除后用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵制劑半量治療6個(gè)月～1年。NSAID潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防多選用質(zhì)子泵抑制劑。每日用藥劑量以一下藥物任選一種：西咪替丁0.4g；雷尼替丁0.15g；法莫替丁20mg；如果用奧美拉唑，則每晚10mg或每周的最后3d每晚20mg.長(zhǎng)期維持治療，可使60%～90%的潰瘍不復(fù)發(fā)。

2.7消除有害因素 ①合理膳食：采用多次、少量、刺激性小的食物，可中和胃酸，減少胃的機(jī)械刺激，有利于潰瘍的愈合，而生冷、粗硬、辛辣的食物?？烧T發(fā)潰瘍，嗜酒、暴飲暴食、生活不規(guī)律亦與潰瘍復(fù)發(fā)有關(guān)。②戒煙酒：酒精對(duì)胃黏膜有直接刺激而破壞胃粘膜屏障；煙草中的煙堿可是幽門括約肌張力降低，影響幽門關(guān)閉，引起膽汁返流，破壞胃的粘膜屏障作用，又能抑制胰液和膽汁的分泌而消弱其在十二指腸內(nèi)中和胃酸的能力，因而吸煙是胃潰瘍延緩愈合和復(fù)發(fā)的一個(gè)因素。③避免使用致潰瘍藥物：應(yīng)盡量停用NSAID，腎上腺皮質(zhì)類固醇激素，促腎上腺皮質(zhì)激素，利血平等致潰瘍藥物。如果患者同時(shí)患有必須使用這類藥物的疾病，應(yīng)盡量采用腸溶劑型和小劑量間斷用藥法。整個(gè)用藥期間應(yīng)進(jìn)行充分的抗算和保護(hù)胃粘膜治療?？顾阒委煶掷m(xù)到停用腎上腺皮質(zhì)類固醇激素后2～3w。④性別與年齡。有人發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率男性>女性，大于50歲復(fù)發(fā)率較高，小于19歲則復(fù)發(fā)率低。⑤季節(jié)。潰瘍好發(fā)于秋末冬初時(shí)節(jié)，許多患者也常在此時(shí)復(fù)發(fā)。⑥精神因素。精神緊張、焦慮、失眠與疲勞是潰瘍復(fù)發(fā)最為常見的因素。要注意勞逸結(jié)合，保證充足的睡眠，減少精神應(yīng)激。

2.8對(duì)頻繁復(fù)發(fā)患者，應(yīng)重復(fù)胃鏡和病理檢查，排除其他因素所致潰瘍，必要時(shí)可行血清胃泌素測(cè)定及基礎(chǔ)酸分泌檢查以排除胃泌素瘤。

2.9手術(shù)治療 對(duì)維持治療無(wú)效患者或無(wú)耐受藥物治療者，可考慮手術(shù)治療。

總之，消化性潰瘍是消化?？频某Ｒ姴?，雖然在治療上已獲得較大進(jìn)展，但該疾病復(fù)發(fā)率較高，因而想要解決這一難題，必須深入研究潰瘍的發(fā)病機(jī)制和復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，在根除幽門螺桿菌的基礎(chǔ)上從病因入手，采用針對(duì)性的治療手段，預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)取得突破性的進(jìn)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]侯曉華，劉勁松.消化性潰瘍復(fù)發(fā)的原因[J].中華消化雜志，2008，7：444-445.

[2]李頡，諸琦，曹海霞，等.瑞巴特對(duì)提高胃潰瘍愈合質(zhì)量的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華消化雜志，2008，7：451-455.

編輯/孫杰