急性胰腺炎診斷及治療研究

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，伴或不伴有其它器官功能改變的疾病。AP發(fā)病率在我國有上升趨勢，嚴重威脅人民健康，一直是國內(nèi)外學者研究熱點?，F(xiàn)近年來AP的診治新進展綜述如下。

1胰腺炎的診斷

1.1實驗室診斷指標 淀粉酶仍是診斷AP的經(jīng)典指標，近年來強調血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。脂肪酶對胰腺炎診斷性能高于淀粉酶，因此脂肪酶被多數(shù)學者認為是AP早期診斷中的最佳指標。當發(fā)生AP時尿中的胰蛋白酶原-2濃度升高，有研究表明其對診斷AP特異性及靈敏度同樣高于淀粉酶，是早期診斷AP的指標[1]。

1.2影像學檢查 CT可以了解胰腺炎癥程度、有無胰腺壞死、胰周受累情況及有無并發(fā)癥，推薦作為診斷AP的標準影像學方法。對于疑診胰腺炎的患者在發(fā)病12～24 h檢查CT可較早檢測到胰腺炎的變化，48～72 h行CT檢查可較早檢測到胰腺炎的嚴重程度[2]。發(fā)病1 w左右的增強CT，可有效區(qū)分液體積聚和壞死的范圍。在SAP的病程中，應強調密切隨訪CT檢查，建議按病情需要平均1次/w。MRI對顯示胰周液體滲出、胰腺出血、胰腺組織壞死效果較好，對重癥急性胰腺炎的診斷正確率與增強CT的正確率比較無明顯差異[3]。超聲對胰周積液及腹腔積液檢出率高于CT，但在輕型胰腺炎、胰腺壞死膿腫檢出率低于 CT[4]。

2胰腺炎分級診斷

中國胰腺炎診治指南（2013）依據(jù)有無臟器衰竭、局部及全身并發(fā)癥及持續(xù)時間對胰腺炎分級，由原先的MAP、SAP，改為MAP、MSAP（moderately severe acutepancreatitis，MSAP），SAP。MAP無器官衰竭、局部或全身并發(fā)癥，通常能在發(fā)病1 w內(nèi)恢復。MSAP定義為存在短暫（48 h內(nèi)）的器官功能衰竭、局部并發(fā)癥或共存疾病的加重。SAP定義為存在持續(xù)性器官功能衰竭，即器官功能衰竭>48 h。

3胰腺炎風險評估指標

單因子評價指標：C反應蛋白目前應用最廣泛，峰值出現(xiàn)在2～3 d后，發(fā)病72h后CRP>150 mg/L提示胰腺組織壞死。胰蛋白酶原激活肽（TAP）峰值出現(xiàn)在AP癥狀后1～2 d，3 d內(nèi)即下降，可以早期預測SAP，不能作為預后的監(jiān)測指標，也有研究認為TAP更適合診斷AP。血清IL-6峰值出現(xiàn)較早，可在12 h內(nèi)預測器官功能障礙。殷少華等研究表明上述指標水平隨病情嚴重程度的升高而增高，四者聯(lián)合檢測對于AP早期病情判斷具有重要應用[5]。降鈣素原反映了全身炎癥反應的活躍程度，有研究顯示其作為SAP的預測標志物具有較好的靈敏度和特異度[6]。SAP患者血清FT3水平明顯低于MAP患者，其水平還與公認的急性胰腺炎嚴重程度評價系統(tǒng)呈負相關，其水平的降低往往預示病情較重和預后較差，血清FT3水平可以作為早期評判急性胰腺炎嚴重程度的指標[7]。紅細胞比容可作為SAP早期有效而簡便、經(jīng)濟的預測指標，HCT升高者發(fā)生SAP的可能性亦隨之降增加，有資料表明當HCT高于44%是胰腺壞死的明確危險因素。目前研究表明AP患者血漿D-二聚體升高，D-二聚體含量和胰腺炎病情嚴重程度明顯相關[8]， Andersson等研究認為D-2 聚體是SAP中器官衰竭的最好預測因子[9]。

4胰腺炎的CT分級

中國急性胰腺炎診治指南（2013年，上海）推薦按照改良CT嚴重指數(shù)（modified CT severity index，MCTSI）作為胰腺炎分級診斷標準：胰腺炎性反應分級為，正常胰腺（0分），胰腺和（或）胰周炎性改變（2分）；單發(fā)或多個積液區(qū)或胰周脂肪壞死（4分）；胰腺壞死分級為，無胰腺壞死（0分），壞死范圍≤30%（2分），壞死范圍>30%（4分）；胰腺外并發(fā)癥，包括胸腔積液、腹水，血管或胃腸道等（2分）。評分≥4分可診斷為MSAP或SAP。鄒瑞琪等研究證實應用MCTSI評價急性胰腺炎的嚴重性與觀測預后參數(shù)的相關性比應用CTSI有更好的相關性[10]。

5胰腺炎治療進展

MAP不需手術治療，SAP治療原則形成非手術個體化綜合治療的原則，只有當感染惡化時才手術治療。

5.1急性胰腺炎的非手術治療

5.1.1早期液體復蘇-防治休克改善微循環(huán)、保護重要臟器功能。目前推薦控制性液體復蘇，分為早期快速擴容和調整體內(nèi)液體分布2個階段。液體復蘇要考慮液體的速度、容量、輸液種類、晶膠比例及監(jiān)測指標，監(jiān)測血管外肺水指數(shù)、膀胱內(nèi)壓及B型鈉尿，避免過度的液體復蘇。多數(shù)專家建議至少在第1個48 h內(nèi)液體速度在250～300 ml/h以上，或持尿量≥0.5 ml/kg/h[11]。馮永文研究表明用晶膠比3∶1的液體實施限制性液體復蘇，可以使心排血指數(shù)、胸內(nèi)血容量指數(shù)、全心舒張期末容積指數(shù)增加，血管外肺水指數(shù)、腹腔內(nèi)壓減少，心臟容量負荷減輕，比用低膠體比例液復蘇效果好[12]。昌毓穗研究表明，分別應用低晶膠比組（晶膠比<1）中晶膠比組（晶膠比1.5～3）和高晶膠比組（晶膠比>3），對SAP進行早期液體復蘇，結果顯示，中晶膠比組較其他兩組可減輕體液潴留、改善PaO2/FiO2和提高存活率[13]。

5.1.2西藥藥物治療

5.1.2.1生長抑素及胰酶抑制劑 生長抑素常見的有奧曲肽，前常用胰酶抑制劑有加貝酯、抑肽酶、烏司他丁等，都為臨床治療AP的基本藥物。目前有研究表明生長抑素聯(lián)合泮托拉唑治療 SAP，能縮短患者病程，顯著降低炎性因子水平[14]。有報道指出奧曲肽和烏司他丁聯(lián)合應用在改善臨床癥狀和體征、實驗室檢查恢復正常時間和入住ICU 時間、提高療效、減輕炎性因子和淀粉酶的表達方面都要優(yōu)于兩種藥物單獨應用[15]。

5.1.2.2改善微循環(huán)藥物 包括前列腺索E1制劑、血小板活化因子受體拮抗劑、復方丹參及654-2等。有報道稱，低分子肝素子肝素治療脂血癥性胰腺炎取得較好效果，其機制為低分子肝素可以保護血管內(nèi)皮細胞，發(fā)揮其抗血栓和纖溶功能[16]。

5.1.2.3抗菌藥物 抗菌藥物的選擇應符合脂溶性強、有效通過血胰屏障以及以革蘭陰性菌和厭氧菌為主要抗菌譜的三大條件，如哌拉西林、美洛西林、亞胺培南、三代頭孢菌素、四代喹諾酮類、甲硝唑。一般認為對于SAP、膽源性MAP應使用抗生素治療，而對于非膽源性MAP不主張常規(guī)應用抗生素。

5.1.3中藥治療 中西醫(yī)結合治療胰腺炎取得較好的臨床效果。華付，宋小平等研究顯示清胰湯能有效促進胃腸道功能恢復，減輕急性炎癥反應，減輕胰腺損害，促進胰腺修復，縮短病程，降低住院治療費用，治愈率明顯提高，較單獨西醫(yī)治療效果明顯[17]。

5.1.4營養(yǎng)支持 目前研究證實腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）更接近生理，比腸外營養(yǎng)（PN）有很多優(yōu)勢，但對SAP患者具體何時實行EN仍存在不同觀點。肖帥，劉龍等為研究不同時機腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎患者腸源性感染的影響，比較TPN組與PN+EN組治療前后血白細胞、C反應蛋白、內(nèi)毒素的下降幅度及下降速率。結果顯示：EN組的 WBC、CRP、內(nèi)毒素水平較PN組治療后降低明顯，而且E N啟動越早下降越快，下降幅度越大，EN組中EN啟動越早腸源性感染控制越好[18]。

5.1.5腹腔灌洗 灌洗常采用腹膜透析法，灌洗越早效果越好。有研究表明持續(xù)的腹腔灌洗能夠主動和及時地稀釋并且吸出毒性物質，清除壞死組織，減少酶性復合物的刺激和吸收，控制感染，引流壞死組織和感染灶，有利于提高治愈率降低病死率。

5.1.6血液凈化 血液凈化可用來清除急性胰腺炎時過多釋放的細胞因子和炎癥介質，阻斷SISR，減少MODS和膿毒癥等并發(fā)癥的發(fā)生，顯著減輕腹痛腹脹[19]，而被廣泛應用于危重患者的搶救，但血液凈化的適應證、停濾指征，具體血液透析模式尚無統(tǒng)一標準。

5.1.7內(nèi)鏡治療 目前對重癥膽源性胰腺炎早期行內(nèi)鏡治療已經(jīng)達成共識。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影和十二指腸乳頭切開取石、碎石，可清除膽道結石，使胰-膽管壓力迅速下降，減少胰-膽管返流，成功率高達90%以上，消除膽源性胰腺炎病因，使胰腺炎癥狀較快速緩解，優(yōu)于傳統(tǒng)的常規(guī)治療。

5.2手術治療 SAP手術后并發(fā)癥多、病程長、病死率高，手術治療較前更加謹慎。重癥急性胰腺炎治療應該充分考慮手術時機與手術方式，根據(jù)患者的不同病因，采取不同的治療方式，建議行遞進手術，建議先行B超或CT導向下的置管引流，必要時選擇開放性手術。大多數(shù)膽源性胰腺炎患者建議早期行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影并內(nèi)鏡括約肌切開術，解除病因。對于病情穩(wěn)定的感染性胰腺壞死患者，外科手術、介入和/或內(nèi)鏡引流的時間不建議在2 w內(nèi)進行，最好延遲致發(fā)病4 w后，能降低腹腔感染率、多器官功能障礙綜合征發(fā)生率、胃腸道瘺發(fā)生率、腹腔大出血發(fā)生率與延期[20]。胰腺出現(xiàn)嚴重感染保守治療無效，出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征，出現(xiàn)腹腔出血、腸穿孔的也是手術指征。

綜上所述，隨著對AP的發(fā)病機理及病程演變過程認識的深入，影像學診斷技術的進步，合理使用各種治療藥物，加強重癥監(jiān)護和營養(yǎng)支持，采用中西醫(yī)結合、內(nèi)外科結合等個體化治療措施，對AP的治療比以前取得了較好效果，但臨床上還是存在許多難點，這就需要我們進一步研究與實踐。

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編輯/肖慧