冷循環(huán)微波消融聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

摘要：目的 通過觀察冷循環(huán)微波消融聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥、探討其常見并發(fā)癥的種類、臨床表現(xiàn)、發(fā)生的原因及對癥護(hù)理的方法。方法 觀察冷循環(huán)微波消融聯(lián)合TACE治療33例原發(fā)性肝癌患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥及護(hù)理經(jīng)過。結(jié)果 各種并發(fā)癥經(jīng)對癥治療和護(hù)理，效果較好。結(jié)論 冷循環(huán)微波消融聯(lián)合TACE是一種安全、有效、較為理想的原發(fā)性肝癌治療模式，有目的地進(jìn)行觀察和護(hù)理，能有效防治并發(fā)癥，使患者順利渡過術(shù)后恢復(fù)期。

關(guān)鍵詞：微波消融；TACE；并發(fā)癥；護(hù)理

原發(fā)性肝癌為我國常見的惡性腫瘤，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)和介入微創(chuàng)治療技術(shù)的迅速發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞（TACE）已成為不能切除肝癌的首選治療方法[1]，與此同時冷循環(huán)微波消融治療也已成為近年來發(fā)展迅速的原發(fā)性肝癌局部治療的主要手段之一。二者聯(lián)合近來受到廣泛關(guān)注，但相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥少見報(bào)道。我院2012年1月～2013年10月采用TACE后序貫冷循環(huán)微波消融治療原發(fā)性肝癌33例，在延長患者生命、減輕痛苦、提高生活質(zhì)量上取得了一定效果。現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組原發(fā)性肝癌患者33例，均經(jīng)腫瘤標(biāo)志物檢查、影像學(xué)或病理活檢確診。其中男19例、女14例；年齡30～84歲，平均（63.5±7.98）歲。瘤體呈單發(fā)或多發(fā)，直徑在1.2～10cm，肝功能按Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)A級17例，B級6例；美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評分0～2分。術(shù)前心電圖、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血常規(guī)等均正常。

1.2方法

1.2.1肝動脈灌注化療 栓塞患者首先采用Selding方法進(jìn)行肝動脈灌注化療加栓塞（TACE），化療藥物常選用5-Fu、順鉑、表阿霉素或吉西他濱，一般以2種藥物聯(lián)合應(yīng)用。對于富血供患者，每月1次TACE，連用2～3次后，對殘留病灶進(jìn)行冷循環(huán)微波消融治療；對于乏血供者，第1次TACE 2w后即進(jìn)行冷循環(huán)微波消融治療。

1.2.2冷循環(huán)微波消融治療 在CT引導(dǎo)下選擇適當(dāng)穿刺點(diǎn)、進(jìn)針深度及進(jìn)針角度，再次CT掃描確保穿刺針已經(jīng)達(dá)到癌灶，后開始冷循環(huán)微波消融治療。根據(jù)患者耐受、熱凝范圍及腫塊大小等情況進(jìn)行設(shè)定，消融儀輸出功率設(shè)定為50～60W，時間10～20min；對較大腫瘤單刀多點(diǎn)或雙刀多點(diǎn)毀損，確保病灶均在毀損范圍內(nèi)。退針后對穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒和包扎，患者臥床休息并觀察2h內(nèi)血壓變化。

1.3結(jié)果 33例患者中疾病進(jìn)展4例，部分緩解3例，穩(wěn)定26例。2例ECOG評分增加1分，其余患者ECOG評分保持不變。術(shù)后30d內(nèi)死亡1例，原因?yàn)槟[瘤進(jìn)展肝功能惡化發(fā)展至肝功能衰竭。所有患者獲得隨訪，統(tǒng)計(jì)1、2年生存率分別為72.8%、64.4%。

2術(shù)后并發(fā)癥觀察及護(hù)理

2.1發(fā)熱 發(fā)熱是肝TACE和冷循環(huán)微波消融術(shù)后最常見的不良反應(yīng)，與化療藥物及微波刀破壞腫瘤細(xì)胞，壞死產(chǎn)物吸收有關(guān)。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者體溫變化，如體溫不超過38.5℃，并且患者能夠耐受，一般不需做特殊處理；如體溫超過39.0℃，可給予物理或藥物降溫，但不宜行酒精擦浴，以防止皮膚出血。羅莎莉等[2]研究保持患者水分的足夠攝入，可明顯降低術(shù)后發(fā)熱及化療反應(yīng)，對改善生活質(zhì)量具有重要作用。本組患者TACE術(shù)后發(fā)熱24例，發(fā)生率72.7%；冷循環(huán)微波消融術(shù)后發(fā)熱19例，發(fā)生率57.5%。

2.2疼痛 肝動脈栓塞后，腫瘤組織缺血、缺氧，導(dǎo)致組織壞死及炎癥，刺激肝包膜引起疼痛；微波消融治療術(shù)后肝組織炎癥水腫，肝包膜張力增高引起疼痛；均主要表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛和肝區(qū)悶脹不適。護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度。輕度疼痛無需處理，3～12h自行緩解；嚴(yán)重或不能自行緩解的疼痛，應(yīng)觀察有無胸痛、心悸、腹膜刺激癥狀、血壓下降等，排除肝臟和血管破裂及急性膽囊壞死等情況后，可給予鎮(zhèn)痛劑止痛。本組患者TACE術(shù)后輕、中度疼痛25例，無重度疼痛，發(fā)生率75.7%；冷循環(huán)微波消融術(shù)后輕、中度疼痛19例，重度疼痛1例，發(fā)生率60.6%。

2.3出血 肝癌患者多因合并肝硬化、肝功能失代償而出現(xiàn)凝血功能障礙，導(dǎo)致TACE術(shù)后穿刺點(diǎn)出血及微波消融術(shù)后肝內(nèi)穿刺道滲血[3，4]；此外，微波消融術(shù)中穿刺針?biāo)毫迅伟?、損傷大血管以及位于肝臟表面血供豐富的腫瘤時，也會造成嚴(yán)重的出血[5]。TACE術(shù)后患者應(yīng)絕對臥床休息24h，取平臥位，穿刺肢體取伸直位，保持制動狀態(tài)8h，沙袋加壓壓迫穿刺處4～6h，觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、皮下血腫形成，穿刺側(cè)下肢血運(yùn)情況，防止穿刺點(diǎn)出血及血栓形成。冷循環(huán)微波消融術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)密觀察腹部體征和生命體征變化，出現(xiàn)腹部緊張、腹壁膨隆，并有壓痛、反跳痛，移動性濁音消失等時，提示腹腔內(nèi)出血。發(fā)生出血時，應(yīng)配合醫(yī)生緊急止血處理，嚴(yán)密觀察心率、血壓等生命體征變化，并注意觀察患者的眼瞼、皮膚、鞏膜、尿量等情況。本組患者TACE術(shù)后穿刺點(diǎn)輕微滲血5例，微波消融術(shù)后穿刺道滲液2例，予及時更換敷料，保持創(chuàng)面清潔干燥處理；未發(fā)生嚴(yán)重出血。

2.4一過性肝功能異常 TACE術(shù)后腫瘤的血液供應(yīng)減少90～95%，而正常肝實(shí)質(zhì)的血供也降低了35～40%，對肝功能造成了一定的影響，其中最敏感的是蛋白質(zhì)合成障礙，伴有肝硬化者可出現(xiàn)腹水、低蛋白血癥而誘發(fā)肝性腦病[6]；微波消融治療在毀損腫瘤組織的同時，對周邊正常肝組織也會造成損傷，而且機(jī)體對壞死組織的吸收會加重肝臟的負(fù)擔(dān)，從而引起不同程度的肝功能損害[4]。本組TACE術(shù)后及微波消融術(shù)后均有不同程度肝功能損害，均為一過性的，主要以轉(zhuǎn)氨酶和黃疸指數(shù)升高為主要表現(xiàn)。術(shù)后囑患者臥床休息，予高熱量高維生素低脂低鹽飲食。對使用利尿劑者，準(zhǔn)確記錄24h尿量，觀察患者的皮膚、鞏膜有無黃染，注意有無電解質(zhì)紊亂，并定期監(jiān)測肝功能、電解質(zhì)。遵醫(yī)囑使用保肝藥物。保持大便通暢，避免便秘，防止血氨增加。

2.5胃腸道反應(yīng) 因高濃度化療藥物刺激胃腸道或由于腹痛、麻痹性腸擴(kuò)張反射性引起惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)；而嗎啡類止痛藥的應(yīng)用也可導(dǎo)致便秘[7]。術(shù)后鼓勵患者進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食，少量多餐，多飲水。嘔吐明顯者予禁食，加強(qiáng)止吐、補(bǔ)液措施，做好口腔護(hù)理。羅莎莉等[8]研究術(shù)后30～60min內(nèi)予止吐藥物可減少因不可控因素給患者帶來不必要的麻煩。本組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)患者21例，發(fā)生率63.6%。

2.6其它 胸腔積液 本組冷循環(huán)微波消融術(shù)后發(fā)生胸腔積液4例，均為一過性，考慮手術(shù)應(yīng)激引起反應(yīng)性胸水，未經(jīng)特殊處理，20d后自行消失；若胸水量大，呼吸道癥狀明顯時，醫(yī)生可給予行胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)后做好引流管的護(hù)理。 局部皮膚燙傷：本組皮膚燙傷1例，冷循環(huán)微波消融時未做好皮膚保護(hù)而導(dǎo)致，表現(xiàn)為潮紅及水泡。處理：注意保持創(chuàng)面清潔干燥，無菌包扎并用燒傷膏外涂，防止感染，于3～5d后自行吸收。

3討論

就目前眾多原發(fā)性肝癌非手術(shù)切除治療手段而言，冷循環(huán)微波消融聯(lián)合TACE治療是一種安全、有效、較為理想的模式，不僅可控制局部病變的進(jìn)展，同時亦延緩了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的時間[9]。雖然該治療手段仍然存在一些并發(fā)癥，但筆者認(rèn)為術(shù)后做好各項(xiàng)護(hù)理工作，密切注意病情和生命體征變化，針對并發(fā)癥，做好各項(xiàng)預(yù)防措施，及時調(diào)整患者心態(tài)，使其積極面對治療和護(hù)理，是冷循環(huán)微波消融聯(lián)合TACE治療成功的保障，在延長生命、減輕痛苦、提高生活質(zhì)量上為肝癌患者帶來福音。

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編輯/申磊