直腸癌放射治療的現(xiàn)狀研究

摘要：目的 分析總結(jié)直腸癌放射治療的現(xiàn)狀及其研究熱點(diǎn)。方法 結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，總結(jié)分析直腸癌放射治療的現(xiàn)狀和當(dāng)今熱點(diǎn)研究問題，做綜述性研究。結(jié)果 如今直腸癌放射治療的熱點(diǎn)問題包括直腸癌放射治療時(shí)機(jī)的選擇，放射治療方式的選擇，放射治療同期藥物的選擇。結(jié)論 更為有效的綜合治療措施需要深入研究。

關(guān)鍵詞：直腸癌；放射治療；研究熱點(diǎn)

直腸癌是一種惡性腫瘤，目前直腸癌的首選治療方法為直腸癌根治術(shù)[1]，但是因其發(fā)病部位的特殊性，直腸癌在早期并不易被發(fā)現(xiàn)，許多患者因此而錯(cuò)失最佳治療時(shí)間。中晚期的直腸癌標(biāo)準(zhǔn)治療模式以直腸癌根治術(shù)為基礎(chǔ)，并輔助放射性治療?，F(xiàn)本文結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對直腸癌放射治療的現(xiàn)狀及其研究熱點(diǎn)做總結(jié)分析如下。

1 直腸癌放射治療概述

1.1放射治療的機(jī)制 放射線在機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生次級中子，觸發(fā)電離，使腫瘤細(xì)胞的DNA單鏈或雙鏈斷裂，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的直接損傷。在直腸癌根治術(shù)后進(jìn)行放療治療，能夠使腫瘤細(xì)胞的活性降低，使由手術(shù)而導(dǎo)致的淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)率降低，放射性還能夠破壞腫瘤組織周圍的小病灶和亞臨床病灶，使局部復(fù)發(fā)率得以降低，對局部復(fù)發(fā)的直腸癌進(jìn)行放射治療可以使細(xì)胞變性和凋亡，縮小腫瘤體積，減輕癌周浸潤。

1.2直腸癌放射治療的類型 放射治療一般分為常規(guī)放射治療和立體定向適形放射治療。常規(guī)放射治療為直線加速器外照射放療，X線能量為6～8MV，中位照射劑量為40～50Gy，每4或5w進(jìn)行20～25次。有文章報(bào)道[2]，與單純進(jìn)行直腸癌根治術(shù)相比，在直腸癌根治術(shù)后輔以放射性治療能夠顯著降低局部復(fù)發(fā)率，患者的生存期得以延長。然而直腸癌對放療并不敏感，放療效果不理想，患者在放療后常出現(xiàn)不良反應(yīng)。立體定向適形放射治療能夠集中高劑量的X線在靶體積范圍內(nèi)，使局部病灶上接受的X線劑量達(dá)到60Gy及其以上，而使病灶周圍的正常組織接受到的劑量降低，因而立體定向適形放射治療的局部控制效果和安全性較好，且其治療直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的總有效率可達(dá)75.0%[3]。

1.3直腸癌放射治療的放射范圍及放射劑量 直腸癌的局部復(fù)發(fā)部位主要在盆腔、吻合口和會陰部。直腸癌根治術(shù)后輔以常規(guī)放射治療的放射范圍是：以第5腰椎和第1骶椎之間為上界，以閉孔下緣或者肛緣為下界，以真骨盆外的1～1.5cm為外界。兩側(cè)部位的前界包括膀胱后的1/3，后界包括骶骨外側(cè)的皮質(zhì)區(qū)。常規(guī)放射治療的放射范圍較大，通常會引起較多的放射治療并發(fā)癥，接受常規(guī)放射治療患者的生存時(shí)間因此受到影響。為了既達(dá)到滿意的放療效果，又避免正常組織接受較多的放射線，減少并減輕患者并發(fā)癥，需要準(zhǔn)確規(guī)劃接受放射治療的范圍，合理有效保護(hù)正常組織。

放射治療的放射劑量主要分為常規(guī)分割劑量放射，短期高強(qiáng)度放射，加速超分割放射治療。常規(guī)分割劑量放射是醫(yī)生根據(jù)自己以往的臨床經(jīng)驗(yàn)而制定的，直腸癌根治術(shù)后的放射劑量通常為每5～6w接受45～50.4Gy。短期高強(qiáng)度放射，顧名思義，是在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行高強(qiáng)度的放射治療，其保肛效果較好，且毒性反應(yīng)較低。加速超分割放射治療，其分次劑量較少而分割次數(shù)較多，放射治療的總劑量不變或有所減少而總療程縮短，其特點(diǎn)為能夠在短時(shí)間內(nèi)釋放較高的劑量。

1.4直腸癌放射治療的效果 直腸癌根治術(shù)后輔助放射治療能夠提高患者生存率，降低局部復(fù)發(fā)率。根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)，直腸癌根治術(shù)后放射治療的近期療效可以分為：CR（完全緩解），PR（部分緩解），NC（無變化）和PD（病變進(jìn)展）。CR表示腫瘤完全消退4w及其以上，且無新病灶的出現(xiàn)；PR表示腫瘤消退大于或等于50%4w及其以上，且無新病灶的出現(xiàn)；NC表示腫瘤消退小于50%或者腫瘤反而增大且小于25%；PD表示腫瘤增大大于或等于25%或者有新病灶出現(xiàn)。

2 直腸癌放射治療的時(shí)機(jī)選擇

選擇在直腸癌根治術(shù)前進(jìn)行放射治療與在術(shù)后進(jìn)行放射治療相比，術(shù)前放射治療能夠使得腫瘤分期降低，腫瘤的手術(shù)切除率和保肛率得到提高，在手術(shù)前患者的盆腔結(jié)構(gòu)沒有被破壞，接受放射線的小腸組織少，沒有接受手術(shù)的組織結(jié)構(gòu)中血管豐富，血供較多，腫瘤對放射線更為敏感，術(shù)前放射治療還能夠減少腫瘤在手術(shù)過程中轉(zhuǎn)移的可能性。但是選擇在直腸癌根治術(shù)前進(jìn)行放射治療有一定的局限性。如果術(shù)前分期診斷錯(cuò)誤，將會導(dǎo)致早期直腸癌患者接受過度的治療，但是隨著近年來影像技術(shù)的不斷完善，術(shù)前分期的準(zhǔn)確性得到極大的提高。

3 直腸癌放射治療方式的選擇

短程大分割放射治療具有不會延誤根治手術(shù)的時(shí)機(jī)的優(yōu)點(diǎn)，而且近期放射治療后不良反應(yīng)的發(fā)生率較低，患者的耐受性增強(qiáng)，但是由于需要在放射治療后的1w內(nèi)即進(jìn)行直腸癌根治術(shù)，其腫瘤縮小程度不夠明顯，因此手術(shù)切除率和保肛率的提高率不能較好體現(xiàn)。常規(guī)放射治療的分割時(shí)程長，直腸癌根治術(shù)在放射治療后的4～8w，腫瘤可以明顯縮小并降低分期，部分腫瘤甚至可以完全退縮，在病理上視為完全緩解。建議可以結(jié)合患者的自身特點(diǎn)而選擇放射治療的方式，對于年長或伴有其他嚴(yán)重疾病而不能接受長程放射治療的患者應(yīng)該考慮選擇短程放射治療方法，對于腫瘤臨床分期高并且希望借助放射治療提高腫瘤切除率和保肛率的患者應(yīng)該考慮常規(guī)放射治療方法。

4 放射治療同期藥物的選擇

目前，應(yīng)用到臨床放射治療中的同期藥物包括5-FU和卡培他濱、奧沙利鉑，還包括一些靶向藥物如西妥昔單抗、貝伐珠單抗等。以往直腸癌放射治療的同期藥物推薦使用5-FU，但隨著其他放療藥物的不斷發(fā)現(xiàn)和引入，可能會存在更適用于治療直腸癌的放射治療同期藥物。

有研究顯示[4]，應(yīng)用5-FU作放射治療同期藥物的患者和應(yīng)用卡培他濱作放射治療的同期藥物的患者相比，二者具有相似的保肛率，腫瘤降低分期的程度也較為相近。通過綜合手段治療后隨訪調(diào)查得出，應(yīng)用5-FU和應(yīng)用卡培他濱的患者在3年內(nèi)局部復(fù)發(fā)率無顯著差異，但應(yīng)用卡培他濱患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較應(yīng)用5-FU的患者明顯降低，并且其5年生存率較高。因此，卡培他濱現(xiàn)為直腸癌患者進(jìn)行放射治療的首選同期藥物。

在轉(zhuǎn)移性直腸癌治療和直腸癌術(shù)后輔助治療中，氟尿嘧啶加四氫葉酸聯(lián)合奧沙利鉑的治療方案療效明顯優(yōu)于單純氟尿嘧啶加四氫葉酸治療方案。然而，聯(lián)合奧沙利鉑的治療方案與單純5FU的治療方案或者單純卡培他濱的治療方案相比，哪個(gè)是最佳的同步放化療治療方案仍是如今討論的熱點(diǎn)問題。有研究表明[5]，接受氟尿嘧啶聯(lián)合奧沙利鉑治療方案的患者與接受單純氟尿嘧啶治療的患者相比，二者的腫瘤降期率和pCR率無明顯差異，但接受氟尿嘧啶聯(lián)合奧沙利鉑治療方案的患者的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯較高，而腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移率較低。此研究結(jié)果說明，氟尿嘧啶聯(lián)合奧沙利鉑治療方案不優(yōu)于單純氟尿嘧啶治療方案。但同時(shí)要注意到，奧沙利鉑可能會降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，提高生存率，對于此問題的研究需要長期隨訪和更為深入的研究。

在晚期結(jié)腸癌中應(yīng)用靶向藥物能夠提高患者的生存率，但其具體作用仍在探索當(dāng)中。目前有研究結(jié)果表明，西妥昔單抗聯(lián)合同步放射治療的安全性可以得到保證，但療效并不明顯[6]。局部進(jìn)展期直腸癌采用卡培他濱加入靶向藥物西妥昔單抗的研究中[7]，發(fā)現(xiàn)加入靶向藥物不能明顯改善近期或遠(yuǎn)期療效，另外K-ras、PTEN和BRAF的基因突變或缺失與腫瘤縮小程度的關(guān)系并不密切，且不影響其3年DFS。但另有研究證明[8]，聯(lián)合西妥昔單抗能夠使野生型K-ras/BRAF患者的生存期延長。

5 小結(jié)

目前，直腸癌根治術(shù)是治療直腸癌的首選治療方法，為鞏固療效，臨床上常采取直腸癌根治術(shù)后放射治療，其具有適用范圍廣泛和靈活性強(qiáng)的特點(diǎn)[9]，當(dāng)前已引起研究人員越來越多的注意和重視，然而，雖然放射治療可以減少腫瘤的局部復(fù)發(fā)率，但患者的預(yù)后并不容樂觀?，F(xiàn)階段仍然存在許多關(guān)于放射治療的問題需要解決：如何選擇放射治療的方式，如何選擇放射治療的時(shí)機(jī)，如何選擇放射治療的同期藥物等。為改善患者預(yù)后，更為有效的綜合治療措施需要深入探索和研究。

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