距腓前韌帶的損傷研究

摘要：目的 對(duì)比距腓前韌帶損傷的保守治療與手術(shù)治療的不同點(diǎn)，及術(shù)中經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。方法 踝關(guān)節(jié)外傷導(dǎo)致距腓前韌帶損傷（二度，三度損傷）患者共37例，均要求手術(shù)治療，同意手術(shù)者26例，采用韌帶直接縫合修復(fù)或取部分腓骨短肌肌腱重建距腓前韌帶手術(shù)治療，要求保守非手術(shù)治療11例，給予石膏外固定。結(jié)果 經(jīng)過(guò)隨訪出現(xiàn)再次扭傷幾率，兩組間存在顯著差異。踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限與感覺(jué)疼痛不適者兩組間無(wú)顯著差異。術(shù)中觀察到損傷的距腓前韌帶斷端存在不同程度分離。結(jié)論 距腓前韌帶損傷后斷端相距一定距離，關(guān)節(jié)液侵泡，導(dǎo)致該韌帶松弛狀態(tài)下愈合，對(duì)踝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)張力造成失衡，再次損傷幾率大大增加。因此，早期手術(shù)治療是必要的。

關(guān)鍵詞：距腓前韌帶損傷；觀察；手術(shù)治療；必要性

踝扭傷在生活中很常見(jiàn)，患者本人常不夠重視，就診后多要求保守治療，早期得不到科學(xué)合理的處治，往往使病程遷延，造成日后反復(fù)的扭傷或活動(dòng)后疼痛，此類(lèi)損傷中的關(guān)鍵就是距腓前韌帶損傷。目前，對(duì)此損傷的治療方式的選擇存在著保守治療與手術(shù)治療的不同觀點(diǎn)，本文通過(guò)26例距腓前韌帶損傷術(shù)中觀察及術(shù)后隨訪與保守治療對(duì)比，得出早期手術(shù)治療的必要性和重要性。

1 資料與方法

1.1一般資料 自2012年6月～2013年10月共隨訪到包頭第三醫(yī)院骨科因踝關(guān)節(jié)距腓前韌帶損傷[1]（二度，三度損傷）患者共37例，男14例，女23例。年齡14～62歲，平均29.7歲，其中病程0.5h～3d，均要求手術(shù)治療，同意手術(shù)者26例，采用韌帶直接縫合修復(fù)或取部分腓骨短肌肌腱重建距腓前韌帶手術(shù)治療，要求非手術(shù)11例，（經(jīng)統(tǒng)計(jì)，兩組患者的重度損傷比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異）。術(shù)中觀察及術(shù)后6～24個(gè)月隨訪報(bào)告如下。

1.2方法 非手術(shù)組11例采取膠布固定或石膏固定4～6w制動(dòng)治療。手術(shù)治療26例，所有手術(shù)患者確診后在腰椎硬膜外麻醉、氣囊止血帶下進(jìn)行手術(shù)。采用外踝前下方弧形切口，切開(kāi)皮膚后顯露損傷的韌帶，觀察韌帶斷裂分類(lèi)，使踝保持90°背伸輕度外翻位，測(cè)量距腓前韌帶兩斷端相對(duì)斷面間的距離。跟據(jù)具體情況，采用直接斷端縫合術(shù)；鄰近的腓骨短肌肌腱前束修復(fù)術(shù)；撕脫骨塊復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后踝關(guān)節(jié)背屈90°稍外翻位石膏固定3～4w，4w后部分負(fù)重， 6w后完全負(fù)重。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中發(fā)現(xiàn) 給予手術(shù)的26例患者，術(shù)中模擬石膏固定術(shù)的中立位狀態(tài)下，測(cè)量距腓前韌帶斷端分離的數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

2.2術(shù)后隨訪 兩組患者經(jīng)6～12個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，非手術(shù)治療組11例中出現(xiàn)3例不同程度的扭傷現(xiàn)象，手術(shù)組26例中均無(wú)再次扭傷，兩組間存在顯著差異；活動(dòng)量增加時(shí)感覺(jué)疼痛的患者，保守治療組11例中有2例（18%），手術(shù)組26中有4例（15.4%），兩組間存在無(wú)顯著差異；踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（與健側(cè)比較差30°以上）的患者，保守治療組有1例（9%），手術(shù)治療組有2例（7.7%），踝關(guān)節(jié)功能受限發(fā)生率兩組間也無(wú)顯著性差異。

3 分析

3.1術(shù)中會(huì)發(fā)現(xiàn)距腓韌帶在踝關(guān)節(jié)中立位時(shí)，由于肌腱的直接彈性收縮或撕脫骨折被肌腱收縮移位，斷端會(huì)相距3～10mm，損傷后常伴有關(guān)節(jié)囊壁的破壞，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的關(guān)節(jié)液滲出，侵泡相距一定距離的距腓前韌帶，因此非手術(shù)治療，斷端連接愈合后的韌帶強(qiáng)度很差（撕脫骨折、馬尾樣損傷略好），僅靠與其外側(cè)的深筋膜或關(guān)節(jié)囊壁粘連，形成再次損傷時(shí)的薄弱點(diǎn)。

3.2踝關(guān)節(jié)距腓前韌帶損傷很常見(jiàn)，原因是跖屈內(nèi)翻動(dòng)作。在解剖上分析，踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶較內(nèi)側(cè)薄弱，足內(nèi)翻肌群也較外側(cè)肌群強(qiáng)壯得多，病理學(xué)上分析，距腓前韌帶內(nèi)神經(jīng)本體感受器減少或損傷[2]。均使易產(chǎn)生踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻過(guò)度而致距腓前韌帶損傷，距腓前韌帶損傷的手術(shù)與非手術(shù)治療，目前仍有爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)一般常采用膠布固定、功能位石膏固定、腓骨短肌腱重建術(shù)[3]、自體半腱肌重建術(shù)[4]等不同的方法治療。根據(jù)本人研究，距腓前韌帶損傷斷端留有間隙，保守治療不能恢復(fù)韌帶強(qiáng)度和維持踝關(guān)節(jié)外側(cè)張力，致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、活動(dòng)后腫脹、疼痛、踝關(guān)節(jié)僵直和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。手術(shù)組獲得良好的穩(wěn)定，術(shù)后隨訪都獲得了良好的療效。

3.3本次研究的影響因素，手術(shù)與非手術(shù)治療并不能完全由醫(yī)生隨機(jī)分配，手術(shù)治療組術(shù)后有潛意識(shí)保護(hù)受傷部位的因素，隨訪時(shí)間不完全相等的因素，可能影響到本次隨訪的結(jié)果。

4 結(jié)論

距腓前韌帶損傷后韌帶彈性收縮，關(guān)節(jié)囊壁的破壞，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的關(guān)節(jié)液侵泡相距一定距離的距腓前韌帶僅靠與其外側(cè)的深筋膜或關(guān)節(jié)囊壁粘連，韌帶愈合后的強(qiáng)度韌性差、松弛，踝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)張力造成失衡，且斷端仍是破壞性拉力的薄弱點(diǎn)，導(dǎo)致距腓前韌帶反復(fù)損傷，因此，距腓前韌帶損傷早期行手術(shù)修復(fù)治療是非常必要和重要的。

參考文獻(xiàn)：

[1]陸寰照，王亞鋅，周泰仁，等.踝關(guān)節(jié)損傷的診斷和治療[M]. 第1版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1998：75 .

[2]邊海里，徐向陽(yáng)，劉津浩，等.距腓前韌帶本體感受器分布研究[J].國(guó)際骨科雜志，2011，32（3）.

[3]劉志權(quán)，李瑞國(guó)，陳杰，等.部分腓骨短肌替代治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（11）：968.

[4]楊克強(qiáng)，黃長(zhǎng)明，谷孝將，等.自體半腱肌腱重建距腓前韌帶和跟腓韌帶治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（08）：791.編輯/成森