短期留置Foley導(dǎo)尿管在重度尿道下裂修復(fù)中的應(yīng)用（附160例報(bào)告）

目前重度尿道下裂的治療方法種類繁多，而術(shù)后尿道瘺及尿道狹窄發(fā)生率偏高，導(dǎo)致各種術(shù)式的手術(shù)成功率均偏低。尿道瘢痕組織是尿道下裂術(shù)后修復(fù)過(guò)程的產(chǎn)物，瘢痕組織過(guò)度形成就會(huì)產(chǎn)生尿道狹窄，是小兒泌尿外科尚未解決的難題之一。我院于2008年1月～2014年7月采用Duckett術(shù)式治療的重度尿道下裂患兒共160例，均進(jìn)行I期尿道成形術(shù)，2008年1月～2011年6月的第一組80例患兒出院前均拔除導(dǎo)尿管，2011年6月以后的第二組80例患兒術(shù)后均留置導(dǎo)尿管1～1.5月，有效的預(yù)防術(shù)后尿道瘺和尿道狹窄的發(fā)生，現(xiàn)分別對(duì)兩組患兒術(shù)后尿道瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比研究，并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行相關(guān)分析，得出結(jié)論。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組160例，年齡2.5～14歲，平均3.6歲。均為陰莖陰囊型尿道下裂。手術(shù)方式均為Duckett術(shù)式，其他類型的尿道下裂手術(shù)治療不在本次研究范圍之列。

1.2方法 所有患者均行I期尿道成形手術(shù)，術(shù)中不進(jìn)行（膀胱或會(huì)陰造瘺）尿流改道。雙腔氣囊導(dǎo)尿管根據(jù)陰莖發(fā)育及尿道粗細(xì)選用6或8Fr，經(jīng)尿道入膀胱引流尿液，陰莖腹側(cè)距離冠狀溝1cm處橫斷尿道板，包皮背側(cè)距離冠狀溝1cm環(huán)形切開(kāi)包皮內(nèi)板，將陰莖皮膚、皮下淺筋膜脫套至陰莖根部，充分松解陰莖腹側(cè)索帶，做陰莖勃起試驗(yàn)根據(jù)陰莖下彎程度，采用背側(cè)白膜縱行緊縮以矯正下彎，背側(cè)包皮切取一保留血管蒂島狀皮瓣縫合成管狀尿道，即Duckett尿管，并從陰莖的右側(cè)轉(zhuǎn)移至陰莖腹側(cè)，修剪并游離原尿道外口。其Duckett尿管與原尿道外口呈斜面吻合，遠(yuǎn)端尿道于陰莖龜頭腹側(cè)隧道穿出并固定至龜頭頂端，將背側(cè)游離之血管蒂?gòu)年幥o右側(cè)轉(zhuǎn)至腹側(cè)，覆蓋新成形尿道，松解雙側(cè)陰囊精索外筋膜及提睪肌，覆蓋尿道吻合口，背側(cè)包皮正中蝶狀剪開(kāi)后包繞縫合至陰莖腹側(cè)。

兩組患者中，均于術(shù)后4～6d打開(kāi)陰莖包扎，術(shù)后10d左右非留置導(dǎo)尿管組患兒，拔除導(dǎo)尿管出院，留置導(dǎo)尿管的患兒放置雙腔氣囊導(dǎo)尿管1～1.5月，患兒帶管返家護(hù)理，術(shù)后1～1.5個(gè)月來(lái)院拔出導(dǎo)尿管試行排尿。

2結(jié)果

所有患者隨訪3～36個(gè)月，留置導(dǎo)尿管組和非留置導(dǎo)尿管組共160例患兒術(shù)后并發(fā)癥見(jiàn)表1。留置組與非留置組患兒拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)尿道口狹窄的患兒，行間斷尿道探子擴(kuò)張尿道2月，方收到滿意的效果。效果欠佳者，行尿道造口術(shù)，術(shù)后6個(gè)月再次行尿道成形術(shù)。

所有患兒的病例資料根據(jù)術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄、尿道瘺、拔除導(dǎo)尿管后仍需間斷擴(kuò)張尿道等病例數(shù)進(jìn)行四格表檢驗(yàn)，經(jīng)SPSS20.0進(jìn)行分析。從中得出結(jié)論：不論是尿道狹窄和尿道瘺發(fā)生率，還是拔除導(dǎo)尿管后需要再次間斷擴(kuò)張尿道的患者，留置導(dǎo)尿管患者均明顯減少，說(shuō)明尿道下裂術(shù)后留置導(dǎo)尿管可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。其中尿道瘺的患者中，留置導(dǎo)尿管組患者中的4例，均為針眼狀瘺口，而非留置組中的10例，6例為尿道裂開(kāi)，長(zhǎng)度在0.5～1cm，而只有4例出現(xiàn)針眼狀瘺口。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，均排尿通暢，尿線粗，擴(kuò)張治療尿道狹窄的13例患兒均排尿正常，尿線粗，排尿時(shí)間均縮短到1min之內(nèi)，查B超均無(wú)殘余尿。

3討論

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)尿道下裂的治療方法有200多種[1]，術(shù)后尿道瘺及尿道狹窄為尿道下裂修復(fù)術(shù)后兩大主要并發(fā)癥，如何預(yù)防尿道瘺和尿道狹窄一直以來(lái)是尿道修復(fù)成功的關(guān)鍵[2]。尿道下裂術(shù)后尿道狹窄一般于尿道修復(fù)后1年內(nèi)出現(xiàn)[3]，是小兒泌尿外科尚未解決的難題之一，一直困擾著眾多的小兒外科醫(yī)師。國(guó)內(nèi)劉星等[4]對(duì)雄性新西蘭大白兔尿道動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，在Mathieu， Snodgrass，Onlay各實(shí)驗(yàn)組中，尿道組織在修復(fù)術(shù)后保持較長(zhǎng)時(shí)間成纖維活性，說(shuō)明重建尿道的愈合方式與皮膚不同，這可能是尿道下裂術(shù)后尿道狹窄形成及漸進(jìn)加重的病理基礎(chǔ)。鑒于術(shù)后尿道狹窄可能會(huì)漸進(jìn)性加重這一高發(fā)病特點(diǎn)，我們?cè)囆辛糁脤?dǎo)尿管，以達(dá)到持續(xù)擴(kuò)張尿道的功效。有研究表明[5]，在尿道內(nèi)，尿液與粘膜接觸及尿外滲導(dǎo)致炎癥反應(yīng)持續(xù)存在，可導(dǎo)致成纖維細(xì)胞功能活躍，進(jìn)而細(xì)胞外基質(zhì)大量沉積而形成瘢痕增生和管腔狹窄。所以，設(shè)法減輕尿液刺激引起的炎癥反應(yīng)程度、將有助于預(yù)防和減輕術(shù)后尿道瘢痕增生和尿道狹窄。而本文中的第二組患兒導(dǎo)尿管的留置恰好可以避免尿液的反復(fù)沖洗刺激，避免了瘢痕組織接觸尿液所致的炎癥反應(yīng)。

尿道狹窄主要癥狀是排尿困難、尿線細(xì)或呈滴瀝狀，尿痛和感染。目前多數(shù)醫(yī)院還是使用尿道探子對(duì)尿道狹窄的患兒進(jìn)行間斷擴(kuò)張，一般3～7d擴(kuò)張一次，患兒較痛苦，若在麻醉下擴(kuò)張則需承擔(dān)多次麻醉風(fēng)險(xiǎn)及更多費(fèi)用，且擴(kuò)張時(shí)易損傷尿道，易出現(xiàn)瘢痕攣縮，加重尿道狹窄，筆者接收過(guò)外院收治的反復(fù)擴(kuò)張后損傷尿道的患兒多例，有的形成局部瘢痕，有的形成夾道，患兒痛苦不堪。目前認(rèn)為尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)是創(chuàng)傷性尿道狹窄的首選療法，但復(fù)發(fā)率較高，2年內(nèi)有75%復(fù)發(fā)[6]。1980年，F(xiàn)abian[7]首次應(yīng)用螺旋形金屬支架治療成人前列腺增生引起的尿路梗阻取得滿意療效；1988年，Millroy[8]應(yīng)用不銹鋼網(wǎng)狀支架治療成人球部尿道狹窄也取得成功；1994年，Buson等[9]對(duì)142例患兒行尿道成形術(shù)，65例術(shù)后留置多孔硅膠尿道支架引流尿液，另37例不留置尿道支架。結(jié)果發(fā)現(xiàn)未留置支架組中有7例（18.9%）患兒發(fā)生尿瘺、尿道外口狹窄等并發(fā)癥，而前者僅3例（4.6%）發(fā)生此類術(shù)后并發(fā)癥，兩者對(duì)比差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)劉榮福等[10]報(bào)道使用軟性導(dǎo)管尿道擴(kuò)張治療兒童尿道下裂術(shù)后尿道狹窄，方法中必須使用較細(xì)的斑馬導(dǎo)絲，考慮到有誤傷尿道的可能，本文中提到的擴(kuò)張是在原導(dǎo)尿管未行拔除，直接留置于體內(nèi)，對(duì)尿道不存在誤傷的可能。第二組患者出現(xiàn)尿道狹窄和尿道瘺均偏少，說(shuō)明留置導(dǎo)尿管可以使得術(shù)后出現(xiàn)尿道瘺的患兒避免瘺口過(guò)大，以降低二次手術(shù)尿道瘺修補(bǔ)的難度。

有學(xué)者提出長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管導(dǎo)致泌尿道感染的問(wèn)題，筆者觀察第二組患者，只要患兒保證每天正常的攝水量，泌尿道感染很少出現(xiàn)。而尿道口分泌物的情況多有發(fā)生，據(jù)筆者觀察，患兒出現(xiàn)尿道內(nèi)分泌物多在術(shù)后7～12d，在這段期間，輕輕按壓患兒陰莖腹側(cè)，多可從陰莖頭新成形的尿道口排出膿性分泌物，稱之為排管反應(yīng)，該段時(shí)期過(guò)后，膿性分泌物即明顯減少。第二組患兒出院后導(dǎo)尿管固定于下腹部，將尿袋放置于斜挎包內(nèi)，待尿袋達(dá)到半量時(shí)及時(shí)放出，每日定時(shí)擠壓尿道以排出尿管周?chē)置谖?。硅膠雙腔氣囊導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿具有對(duì)新成形尿道持續(xù)擴(kuò)張、避免尿液沖擊尿道薄弱區(qū)域、生物相容性好，有利于尿道創(chuàng)口的愈合，而且該導(dǎo)尿管可以在尿道及膀胱內(nèi)放置較長(zhǎng)時(shí)間，可以有效避免術(shù)后初期因尿道水腫或后期因瘢痕增生而造成的尿道狹窄。該導(dǎo)尿管軟硬適中，具有良好的彎曲性，對(duì)尿道黏膜刺激小，尿道保持持續(xù)擴(kuò)張狀態(tài)，避免多次擴(kuò)張損傷尿道或形成假道，材料來(lái)源簡(jiǎn)單方便；雖然留置導(dǎo)尿管對(duì)患兒生活帶來(lái)了諸多不便，但針對(duì)目前尿道下裂術(shù)后的尿道瘺和尿道狹窄的發(fā)生率較高，尚無(wú)一個(gè)療效確切的辦法進(jìn)行預(yù)防，本文針對(duì)尿道下裂術(shù)后尿道狹窄形成及漸進(jìn)加重的病理基礎(chǔ)采用針對(duì)性治療，療效確切，可有效預(yù)防尿道下裂術(shù)后尿瘺及尿道狹窄的發(fā)生。

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