城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化構(gòu)建路徑探討

摘 要：目前運(yùn)行的“三險(xiǎn)并存”的醫(yī)療保障方式存在著很多缺陷，我國部分地區(qū)開始實(shí)踐城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化模式，為我們探索城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化構(gòu)建路徑提供了可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化必須做好經(jīng)濟(jì)、社會、管理和制度方面的準(zhǔn)備。其實(shí)現(xiàn)路徑主要是城鄉(xiāng)醫(yī)療保障分階段一體化和分區(qū)域一體化。構(gòu)建城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的運(yùn)行機(jī)制，必須整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障資源，建立繳費(fèi)與報(bào)銷復(fù)式保障模型，設(shè)立動態(tài)繳費(fèi)變動機(jī)制，建立多元化的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系，構(gòu)建一體化信息管理運(yùn)營平臺。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障一體化;實(shí)現(xiàn)條件;實(shí)現(xiàn)路徑;構(gòu)建機(jī)制

中圖分類號：C913.7 " 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A " 文章編號：1002-2589（2015）16-0118-02

我國現(xiàn)存的醫(yī)療保障模式是“三險(xiǎn)并存”的運(yùn)行方式，這種模式解決了大多數(shù)人的基本醫(yī)療問題，普及率很廣。但是這種模式也存在很多問題，諸如城鄉(xiāng)醫(yī)療保障不公平，資源分配不合理，保障轉(zhuǎn)移不暢通等缺陷。近年來，很多地區(qū)試行了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的醫(yī)療保障模式，為我們探索公平統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

從城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化已經(jīng)取得的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看，不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、城鄉(xiāng)差距水平的差異，使得各地采取的“一體化”模式各不相同，但是依據(jù)已經(jīng)取得經(jīng)驗(yàn)和各種模式運(yùn)行的狀況我們對“一體化”的構(gòu)建路徑進(jìn)行探討。

一、城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的實(shí)現(xiàn)條件

實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化必須做好經(jīng)濟(jì)、社會、管理和制度方面的準(zhǔn)備，這是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的必要條件。

1.工業(yè)化、城鎮(zhèn)化快速推進(jìn)是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系的社會基礎(chǔ)。工業(yè)化和城鎮(zhèn)化不僅促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，各級政府財(cái)力不斷增強(qiáng)，城鄉(xiāng)居民的收入水平的明顯增加，也帶動了人力資源的變動和城鎮(zhèn)人口的急劇擴(kuò)張，大量農(nóng)民轉(zhuǎn)移就業(yè)相應(yīng)地也帶動了社會保障需求的變化，原有的農(nóng)村合作醫(yī)療已經(jīng)跟不上農(nóng)民社會保障的需求，變革醫(yī)療保障方式勢在必行。城鎮(zhèn)化的快速推進(jìn)，很多地區(qū)取消農(nóng)業(yè)、非農(nóng)業(yè)戶口的界限，為城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的接軌掃清了地域、身份障礙。

2.國家和地方財(cái)政收入的穩(wěn)定增長是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。近年來，我國經(jīng)濟(jì)增長率雖然有所回落，但是始終保持在7%以上的高增長態(tài)勢，財(cái)政收入也穩(wěn)步增加，地方財(cái)政每年以10%以上的速度增加。政府逐步增加基本醫(yī)療保障投入，財(cái)政有能力負(fù)擔(dān)起城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶的資金需求。

3.信息化快速發(fā)展是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的管理基礎(chǔ)。近年來，各級勞動保障部門著力加強(qiáng)基層服務(wù)平臺建設(shè)和信息化網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，高速發(fā)展的信息產(chǎn)業(yè)為戶籍管理、醫(yī)療信息、報(bào)銷制度、醫(yī)療行為監(jiān)督檢查提供了現(xiàn)代化的技術(shù)支撐。

4.各項(xiàng)醫(yī)療保障制度的探索和完善是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系的制度基礎(chǔ)。近年來，各級政府以積極的姿態(tài)介入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和農(nóng)村合作醫(yī)療的改革，在制度設(shè)計(jì)、保障項(xiàng)目、保障水平等方面進(jìn)行了改進(jìn)和調(diào)整，為實(shí)現(xiàn)覆蓋城鄉(xiāng)的社會化的醫(yī)療保障制度提供了良好的制度基礎(chǔ)。

二、城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的實(shí)現(xiàn)路徑

我國城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)由來已久，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化需要根據(jù)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r逐步實(shí)現(xiàn)，“一體化”的實(shí)現(xiàn)路徑要與各地城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)、文化等方面的發(fā)展相匹配。

1.分階段實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化。我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡是造成城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度分治的重要原因。醫(yī)療保障一體化的進(jìn)程要考慮到該地區(qū)城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的繳費(fèi)能力和保障水平。第一階段要縮小三種醫(yī)療保障方式的差距。應(yīng)當(dāng)逐步提高新農(nóng)合的繳費(fèi)水平和保障程度。目前來看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障水平最高，新農(nóng)合的繳費(fèi)和保障水平比較低，三種醫(yī)療保障并軌首先要縮小三者之間的差距。第二階段要使新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障接軌，實(shí)現(xiàn)多檔繳費(fèi)，對等保障。這是為了兼顧農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民的繳費(fèi)能力的過渡性對接方式。第三階段要實(shí)現(xiàn)三種醫(yī)療保障制度的統(tǒng)一，減少繳費(fèi)等級，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療保障上的公平。

2.分區(qū)域?qū)崿F(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化。由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡，不同地區(qū)的城鄉(xiāng)差距水平不一，所采取的“一體化”的方式也各不相同。在實(shí)施“一體化”的地區(qū)中，以重慶和嘉興為例，2013年重慶和嘉興的城鎮(zhèn)與農(nóng)村收入的比分別為3.11：1、1.29：1，重慶城鄉(xiāng)居民收入差距較大，其醫(yī)療保障采取的是小步慢走的溫和一體化模式，設(shè)立兩檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對等保障。最高占到農(nóng)村居民收入的2.85%，最低占到農(nóng)村居民收入的0.82%。多層級的一體化模式可以兼顧不同收入的水平人群的繳費(fèi)能力，減輕收入較低人群的壓力，也會滿足不同層級人群的保障需求。嘉興城鄉(xiāng)居民收入差距較小，其醫(yī)療保障采取的是激進(jìn)一體化模式，年繳費(fèi)額僅占城鎮(zhèn)居民年收入的1.08%、農(nóng)村居民年收入的1.4%。嘉興繳費(fèi)額度雖然高于重慶，但從收支比的角度看并沒有增加居民的負(fù)擔(dān)。

所以要堅(jiān)持因地制宜，在不同的地區(qū)采取不同的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化方式。在農(nóng)村經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)比較好的以及東部發(fā)達(dá)地區(qū)可以先實(shí)行城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌發(fā)展。在經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)比較薄弱地區(qū)，要相對采取較為溫和的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化方式。

三、城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的構(gòu)建機(jī)制

推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化，應(yīng)明確這一制度設(shè)計(jì)和建設(shè)重點(diǎn)和難點(diǎn)，因此從政策上研究實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的銜接機(jī)制，特別是醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化的保障機(jī)制、籌資機(jī)制、管理機(jī)制、各部門的聯(lián)動機(jī)制以及政策法律配套機(jī)制。

1.整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障資源。整合城鄉(xiāng)醫(yī)療資源首先要實(shí)現(xiàn)管理機(jī)構(gòu)一體化?？梢韵葟墓芾頇C(jī)構(gòu)上進(jìn)行一體化建設(shè)，在省、市、縣和鄉(xiāng)級政府設(shè)立醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)，對城市和農(nóng)村的醫(yī)療保障實(shí)行統(tǒng)一管理。其次要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源一體化。由于“三險(xiǎn)分離”，原有的醫(yī)療資源分布極不合理。醫(yī)療設(shè)施投資和管理?xiàng)l塊分割，布局缺少規(guī)劃，三級醫(yī)院的分工不明，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭曲，這些問題造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化要求醫(yī)療器械、醫(yī)藥等醫(yī)療衛(wèi)生資源逐漸從大醫(yī)院向基層醫(yī)院分流，以達(dá)到醫(yī)療資源的充分利用和合理配置。第三，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障資金的城鄉(xiāng)統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理。城鄉(xiāng)醫(yī)療保障資金統(tǒng)一籌集是實(shí)現(xiàn)“一體化”醫(yī)療保障最根本的關(guān)鍵問題。

2.建立繳費(fèi)與報(bào)銷復(fù)式保障模型。在繳費(fèi)方式上，建立多層級的繳費(fèi)模式，使居民具有不同的選擇權(quán)。在幾種“一體化”實(shí)踐模式中，湛江、鄂州、重慶就采取分檔繳費(fèi)的方式，分層繳費(fèi)使居民可以依據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)狀況選擇不同檔次的繳費(fèi)，具有更加靈活的選擇權(quán)。根據(jù)各地不同的經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況和城鄉(xiāng)居民收入水平，科學(xué)制定醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例和基本醫(yī)療的支付水平。對居民繳費(fèi)能力、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測算，在報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)和保障水平上，不同繳費(fèi)水平設(shè)定比例不同的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，起付線、最高補(bǔ)償?shù)缺Ｕ纤揭灿兴鶇^(qū)別。

3.設(shè)立動態(tài)籌資保障變動機(jī)制。各層級繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不能一成不變，要根據(jù)各地區(qū)的居民收入水平、物價(jià)上漲水平和醫(yī)療消費(fèi)需求水平設(shè)定穩(wěn)定的動態(tài)變動機(jī)制，設(shè)定適當(dāng)?shù)恼{(diào)整比例，相對穩(wěn)定，適時(shí)調(diào)整。對政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)測算，使籌資構(gòu)成科學(xué)、籌資比例合理、籌資渠道多樣、籌資政策的配套。同時(shí)，保障水平也應(yīng)隨著繳費(fèi)水平的提高逐步提升。

4.建立多元化的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系。建立以城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)為結(jié)合點(diǎn)的多元保障體系，制定異地保險(xiǎn)制度選擇、轉(zhuǎn)移、銜接措施，發(fā)揮醫(yī)療救助、醫(yī)療優(yōu)撫和農(nóng)村補(bǔ)充性醫(yī)療保障制度在提高農(nóng)村醫(yī)療保障水平及城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化中的銜接功能。

5.構(gòu)建一體化信息管理運(yùn)營平臺。一體化信息管理運(yùn)營平臺是城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的重要管理平臺，在這個(gè)平臺上城鄉(xiāng)居民可以完成醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)結(jié)算、醫(yī)療資源的查詢利用、個(gè)人信息的管理、醫(yī)療服務(wù)遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)監(jiān)控、引導(dǎo)患者合理就醫(yī)以及對醫(yī)療信息的統(tǒng)計(jì)和采集。構(gòu)建一體化信息管理運(yùn)營平臺能有效地提升管理部門的經(jīng)辦效率，降低醫(yī)療成本，使醫(yī)療資源利用最大化。

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