自由執(zhí)業(yè)有多遠

社會資本是中國醫(yī)療行業(yè)走向市場化的孵化器，通過社會資本來搭建平臺和橋梁，能夠恢復醫(yī)生的社會人屬性，并最終撬動整個醫(yī)療體制的變革

又一個醫(yī)生集團——“杏香園”在杭州成立，它的創(chuàng)辦者是浙江綠城心血管病醫(yī)院院長沈法榮。

在2013年告別體制時，沈法榮已經51歲，他此前29年的職業(yè)生涯都在浙江醫(yī)院度過，這是一家隸屬于浙江省衛(wèi)生計生委的三甲醫(yī)院。

沈法榮此次創(chuàng)辦的“杏香園醫(yī)生集團”，定位于“醫(yī)生創(chuàng)業(yè)的助手和平臺”，旨在組織多學科團隊多點執(zhí)業(yè)，并為醫(yī)生提供法律保障及商務支持。其商業(yè)模式清晰，醫(yī)生團隊與各家醫(yī)院合作，醫(yī)生可以得到服務收入，集團也可以從管理費中得到收入。

目前，杏香園平臺上的醫(yī)生都來自于杭州市三甲醫(yī)院副主任級別以上的醫(yī)生。按照他們的設想，醫(yī)生集團既會主推團隊執(zhí)業(yè)，也會根據(jù)醫(yī)生情況安排個體執(zhí)業(yè)。他們的信心來自于一個清晰的認識——對于醫(yī)療機構來說，醫(yī)生，特別是優(yōu)秀的醫(yī)生，是其最核心資源。

多年來，“解放醫(yī)生”呼聲日高，就在政策決策者自上而下探索“多點執(zhí)業(yè)”可行性之時，資本已蜂擁而至，拉扯著醫(yī)生們沖向更廣闊的天空。

醫(yī)生抱團“下?！?/h3>

這一輪醫(yī)生逃離體制的浪潮始于2012年。這一年，北京協(xié)和醫(yī)院腎內科主治醫(yī)生朱巖離開單位，與兩個同伴創(chuàng)建卓正醫(yī)療投資咨詢有限公司。目前，卓正醫(yī)療在深圳、廣州擁有5家醫(yī)療中心和1家?？萍伴T診手術中心。作為高端連鎖診所樣本，卓正醫(yī)療推行“合伙醫(yī)生”制度，吸引了一批優(yōu)秀醫(yī)生的加入。

同一年，同濟大學附屬東方醫(yī)院血管外科原主任張強與上海沃德醫(yī)療中心簽約，成為一名“自由醫(yī)生”。被稱為“Dr Smile”的張強出身醫(yī)學世家，自1989年從浙江醫(yī)科大學畢業(yè)后，一直在浙江、上海兩地的多家公立醫(yī)療機構工作，是中國著名血管外科專家。

2014年7月，在脫離體制一年多后，張強創(chuàng)辦了以自己的名字命名的醫(yī)生集團，它被稱為中國大陸第一家醫(yī)生集團。目前，張強醫(yī)生集團吸引到多名優(yōu)秀醫(yī)生加盟，他們大多來自上海各大三甲附屬醫(yī)院，涵蓋心血管、肛腸、疝氣、脊柱等領域。

同年底，張強醫(yī)生集團宣布在杭州建立中國首家獨立日間手術中心，開展國際標準的日間手術，并啟動醫(yī)療旅游項目。張強醫(yī)生集團還采用PHP（Physician Hospital Partnership）模式與各地國際醫(yī)院簽約，簽約醫(yī)療機構包括：上海禾新醫(yī)院、北京和睦家醫(yī)院、沃德醫(yī)療中心、上海和睦家醫(yī)院。

進入2015年，更多的體制內醫(yī)生奔向了“自由”。

3月，北京阜外醫(yī)院心血管外科副主任醫(yī)師孫宏濤發(fā)起“大家醫(yī)聯(lián)”體制內醫(yī)生集團，該集團意在聚集公立醫(yī)院的優(yōu)質醫(yī)生，通過搭建互聯(lián)網(wǎng)平臺，根據(jù)特定患者的預約需求，對集團內的簽約醫(yī)生進行統(tǒng)一調配，為基層醫(yī)療機構提供會診、手術等服務。

與張強醫(yī)生集團不同，“大家醫(yī)聯(lián)”的醫(yī)生無需離開公立醫(yī)院。未來，“大家醫(yī)聯(lián)”還計劃將與醫(yī)生形成合伙人或簽約的關系，行醫(yī)過程中遇到的非醫(yī)學問題均由投資方的運營團隊負責處理。

5月，“哈特瑞姆心律?？漆t(yī)生集團”宣布成立，號稱中國心內科領域第一個專科醫(yī)生集團，它由七位國內知名的心律失常專家聯(lián)合創(chuàng)建，他們分別來自北京的六家三甲教學醫(yī)院。

同樣是5月，廣州的“私人醫(yī)生工作室”正式揭牌運營，工作室落戶于一家體檢機構，接診醫(yī)生包括中山大學附屬第六醫(yī)院大外科主任兼胃腸外科主任林鋒、廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院主任醫(yī)師張子謙、中山大學醫(yī)學院副教授謝汝石，診金為500元-2000元不等。

醫(yī)生出走潮起潮涌，給很多公立醫(yī)院的醫(yī)生帶來沖擊，他們的意識逐漸發(fā)生了變化，并“蠢蠢欲動”。

“我也希望能夠離開公立醫(yī)院，但是不知道該去哪，也不知道我的市場定價是多少?！币晃蝗揍t(yī)院的醫(yī)生直言。

體制外的誘惑

先于他人跳出體制的醫(yī)生們都具有共同的特點：具備個人品牌，大多是學科帶頭人，技術過硬，口碑較好，患者流相對穩(wěn)定。

對他們來說，離開體制可能是一個更好的選擇：希望能為病人提供更好的服務、擺脫體制的制約，突破個人發(fā)展瓶頸，或是希望在專業(yè)上有更多發(fā)展。

對很多醫(yī)生來說，走出體制后，能做許多當初在體制內無法做到的事情。

上海德濟醫(yī)院院長宋冬雷就是其中一個。2013年，當時還在復旦大學附屬華山醫(yī)院任職的宋冬雷開始思考離開體制，恰逢上海市大力鼓勵社會資本辦醫(yī)，在上海衛(wèi)生計生委領導的推薦下，促成了宋冬雷與德濟醫(yī)院“聯(lián)姻”。

“在德濟醫(yī)院，我們擁有更好的醫(yī)療設備，對醫(yī)生技術的提升有很大好處，而且，我很看重醫(yī)療行為中的服務，在公立醫(yī)院，優(yōu)質的服務很少，在這里，我們能夠實現(xiàn)?！彼味渍f。

和睦家醫(yī)院心外科主任劉東這樣描述跳出體制后的狀態(tài)：“我能夠達到一種自由的狀態(tài)，執(zhí)業(yè)時間、地點都由我規(guī)劃選擇。在執(zhí)業(yè)內容上，我大力推廣心臟康復，因為我發(fā)現(xiàn)接受心外科手術的患者如果沒有及時定時的接受心臟康復，死亡率會很高。這也算是我事業(yè)上的轉型，以前在公立醫(yī)院是難以做到的?！?/p>

更重要的是，他們已經意識到自己的價值?！搬t(yī)生在醫(yī)療產業(yè)中是核心資源，在未來，自由執(zhí)業(yè)的相關市場非常大，社會資本都在提前布局?！鼻蹇萍瘓F一位分析師表示。

隨著政策放開，資本大舉進入，為醫(yī)生提供資本保障和執(zhí)業(yè)平臺。

今年初，張強高調宣布張強醫(yī)生集團啟動第一輪融資，金額是“保守的”5000萬元人民幣。

4月7日，卓正醫(yī)療宣布完成了B輪融資，融資金額為1750萬美元，由一家香港投資機構領投，A輪投資者經緯中國跟投，此時，距離A輪融資僅一年時間。卓正醫(yī)療完成B輪融資后，已著手在深圳、廣州之外的城市布局醫(yī)療網(wǎng)點。

心血管專家萬峰所帶領的神州海德醫(yī)療集團也于今年3月簽署了A輪融資意向書。早年成名的萬峰，由于患者需求巨大，經歷了多年的“飛刀”生涯，受到美國醫(yī)生集團的啟發(fā)，他開始著力組建“萬兆開心公司”，這是中國第一個“醫(yī)生集團”的雛形。然而受限于當時的政策制度壁壘，萬兆開心公司最終以失敗告終。此后，萬峰離開體制組建了實體連鎖心血管?？漆t(yī)院。

5月，“大家醫(yī)聯(lián)”成立僅僅兩月后，宣布獲千萬級規(guī)模融資。

除了投資醫(yī)療機構，移動醫(yī)療的出現(xiàn)，也為醫(yī)生提供了更多選擇。2015年互聯(lián)網(wǎng)三大巨頭阿里巴巴、百度、騰訊皆積極布局醫(yī)療市場，與包括春雨醫(yī)生、掛號網(wǎng)、好大夫在線等多家提供在線問診的移動終端進行合作，為醫(yī)生的價值釋放提供新平臺。

自上而下的“多點執(zhí)業(yè)”

2005年，原衛(wèi)生部發(fā)布文件，允許醫(yī)生為其他醫(yī)院的患者開展執(zhí)業(yè)范圍診療，前提是征得醫(yī)生所在醫(yī)院的同意。實際上，大醫(yī)院醫(yī)生早就已經利用業(yè)余時間，前往基層醫(yī)療機構“走穴”，已經是事實上的多點執(zhí)業(yè)。

新醫(yī)改以來，公立醫(yī)院改革成為核心，而多點執(zhí)業(yè)也成為改革的抓手。

2009年9月16日，原衛(wèi)生部下發(fā)通知，試圖規(guī)范多點執(zhí)業(yè)，“醫(yī)師受聘到其他醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)，應當經所在單位和相關衛(wèi)生行政部門批準，并在《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》中增加執(zhí)業(yè)地點?！蓖瑫r，原則上規(guī)定醫(yī)師需要在同一省級行政區(qū)域內執(zhí)業(yè)，且地點不超過3個。

2014年11月，國家衛(wèi)生計生委再次就多點執(zhí)業(yè)發(fā)文，要求簡化多點執(zhí)業(yè)程序，鼓勵探索備案制。

各地方新政旋即出臺。2014年12月，北京市實施了新版多點執(zhí)業(yè)政策，取消了院長書面同意的審批環(huán)節(jié)和執(zhí)業(yè)地點數(shù)量限制。浙江、廣東等地也陸續(xù)出臺各自的多點執(zhí)業(yè)政策。

其中，浙江省在政策上最為寬松，“副主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師以上職稱和重點或緊缺專業(yè)醫(yī)技人員可自由執(zhí)業(yè)。符合條件的醫(yī)師無需辦理多點執(zhí)業(yè)登記手續(xù)，可以在浙江行政區(qū)域內任意地點執(zhí)業(yè)，只需要將相關信息報衛(wèi)生部門備案即可”。

其他地方并不愿意落在杭州的后面，深圳市正在醞釀新政，試圖通過分級診療制度提高基層醫(yī)療服務能力，緩解“小病扎堆看大醫(yī)生、大醫(yī)院常年排長隊”的現(xiàn)狀。其中一個主要的政策方向就是鼓勵醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，以期在2017年實現(xiàn)五成患者基層首診的目標。

深圳市衛(wèi)計委醫(yī)政處處長李創(chuàng)在接受媒體采訪時表示，醫(yī)生“多點執(zhí)業(yè)”政策方向為“變行政審批為企業(yè)管理”。為實現(xiàn)這個轉變，深圳市將通過人事制度綜合配套改革，在公立醫(yī)院取消編制管理和行政級別，為“多點執(zhí)業(yè)”清除行政審批方面的障礙，讓更多醫(yī)生走出公立醫(yī)院開辦自己的診所或者到民營醫(yī)院執(zhí)業(yè)。

為化解醫(yī)生的職業(yè)風險，深圳市還計劃半年內在全市57家公立醫(yī)院全面推行醫(yī)療執(zhí)業(yè)責任險，這種保險被稱之為醫(yī)療界的“交強險”。該市還將在2016年底前建立與醫(yī)生“多點執(zhí)業(yè)”相配套的醫(yī)師執(zhí)業(yè)保險制度。

“自由”有多遠

在大多數(shù)醫(yī)生的眼里，下決心沖出體制并不容易，多點執(zhí)業(yè)被視為他們向自由執(zhí)業(yè)過渡的現(xiàn)實選擇。

目前的醫(yī)生大多前往基層醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)，看起來像是過去“飛刀”合法化形式。但在業(yè)內人士認為，由于與執(zhí)業(yè)醫(yī)院簽有合約，醫(yī)生的收入來源不再是患者支付的“會診費”，而是來自于簽約機構，同時會有相對固定的診療時間和地點，醫(yī)患之間的聯(lián)絡會更加密切。而前往民營醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)，也成為了許多醫(yī)生的最佳選擇，好處顯而易見——既保留原有的編制，又能夠得到市場化薪酬。

然而，能夠符合多點執(zhí)業(yè)標準的醫(yī)生級別大多數(shù)在主治醫(yī)生以上，對他們來說，大多數(shù)時間被繁雜的醫(yī)療、教學、科研任務所占據(jù)，多點執(zhí)業(yè)“有心無力”。

選擇多點執(zhí)業(yè)的地點也讓很多醫(yī)生頭痛，對于一些尚未建立起個人品牌的醫(yī)生，往往陷入“無處請，無處去”的尬尷。醫(yī)保支付方式也在一定程度上束縛多點執(zhí)業(yè)的發(fā)展，民營醫(yī)院難以獲得醫(yī)保資質，導致多數(shù)機構只得選擇拓展高端醫(yī)療市場，較少的市場容量空間使得醫(yī)生缺少高水準的多點執(zhí)業(yè)平臺。

同時，從中央到地方的多點執(zhí)業(yè)政策大多“叫好不叫座”。中國醫(yī)師協(xié)會法律事務部主任鄧利強分析，大部分地區(qū)仍要求醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)必須經所在醫(yī)院同意，這無形中成了一個現(xiàn)實的障礙。廣東、深圳、北京等地雖然在政策上有所松動，但僅是從政策上加以鼓勵，仍缺乏操作規(guī)程，比如，醫(yī)生如何與第一二執(zhí)業(yè)地點簽署合同、風險如何分擔等。

不少醫(yī)生認為，自由執(zhí)業(yè)最大的風險在于醫(yī)療事故責任處理。按目前醫(yī)療體制，責任主體是醫(yī)療機構，醫(yī)生作為“單位人”附屬于醫(yī)療機構，當醫(yī)生在本院出現(xiàn)醫(yī)療事故時，可由醫(yī)院承擔責任。而離開體制去多點執(zhí)業(yè)，其身份由“單位人”轉化為“社會人”，必須與執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構共同承擔責任。

同時，用身份保障換執(zhí)業(yè)自由，多數(shù)人也不敢“冒險”。比如，教學、科研資源集中在公立醫(yī)院，而能否獲得這些資源并不取決于是否有能力，而是取決于“公家人”身份；自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生評不了職稱，退休后能夠拿到的養(yǎng)老金也明顯低于擁有國有事業(yè)編制身份的醫(yī)生，盡管前者繳納的養(yǎng)老保險并不低于后者。

在美國，醫(yī)生以“社會人”身份選擇受雇于醫(yī)院、獨立行醫(yī)或成立醫(yī)生集團。需要看到，美國的醫(yī)院和醫(yī)生都生長在開放的市場，能夠自由競爭。商業(yè)保險的極大發(fā)達，也使得美國的患者不必受制于醫(yī)保的限制，自由選擇醫(yī)生，這為醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)培育了良好的土壤。醫(yī)生的收費也有明確的標準，由商業(yè)保險公司負責監(jiān)督和把控，這也保證了醫(yī)生收入的合理性。

目前，全球90%的國家已經實現(xiàn)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)。然而，在中國官方的醫(yī)療政策語境中，從未出現(xiàn)過“自由執(zhí)業(yè)”的說法。唯一的例外是深圳衛(wèi)生計生委2013年向廣東省衛(wèi)生廳報送過一份名為《深圳市醫(yī)師多點自由執(zhí)業(yè)實施細則》的政策方案，但僅過了兩個月，這份方案就被撤回，個中原因至今未被外界所知。

在一些專家看來，多點執(zhí)業(yè)是醫(yī)生從“單位人”走向“社會人”的過渡階段，也有專家認為，非市場化的環(huán)境下，多點執(zhí)業(yè)難有作為。然而各方的共識是，醫(yī)生必將成為“社會人”，自由執(zhí)業(yè)也將是大勢所趨。

社會資本是中國醫(yī)療行業(yè)走向市場化的孵化器，通過社會資本來搭建平臺和橋梁，能夠恢復醫(yī)生自由人屬性，并最終撬動整個醫(yī)療體制的變革。