長方案IVF/ICSI周期中獲卵數(shù)與助孕結(jié)局的關(guān)系

倪佳黃靜何鈺輝柳勝賢

長方案IVF/ICSI周期中獲卵數(shù)與助孕結(jié)局的關(guān)系

倪佳①黃靜①何鈺輝①柳勝賢①

目的：研究和分析長方案體外受精-胚胎移植（IVF/ICSI-ET）周期不同獲卵數(shù)目與受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、周期冷凍率、移植胚胎數(shù)、著床率、臨床妊娠率之間的關(guān)系。方法：對本院生殖中心2011年1月-2012年12月實(shí)施長方案有獲卵的共786個(gè)IVF/ICSI-ET新鮮周期進(jìn)行回顧性總結(jié)和分析，根據(jù)不同獲卵數(shù)分為五組（A組1～4枚，B組5～10枚，C組11～15枚，D組16～20枚，E組>20枚），比較各組年齡、受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、周期冷凍率、移植胚胎數(shù)及臨床妊娠率。結(jié)果：獲卵數(shù)隨年齡增加呈下降趨勢，但五組年齡、移植胚胎數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；五組受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、冷凍周期率及臨床妊娠率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；臨床妊娠率C組最高，B、D組較E組高，A組最低，C組優(yōu)質(zhì)胚胎率及周期冷凍率均較高。結(jié)論：長方案IVF/ICSI-ET周期中，在移植有效胚胎數(shù)相同的條件下，獲卵數(shù)多少與實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)及臨床妊娠率顯著相關(guān)，獲取中等數(shù)量的卵子能獲得最佳的臨床結(jié)局。

獲卵數(shù)；平均年齡；受精率；卵裂率；冷凍周期率；移植胚胎數(shù)；臨床妊娠率

長方案IVF/ICSI-ET中，各周期結(jié)局之間存在巨大差異。IVF/ICSI-ET成功的前提之一就是要獲得適當(dāng)數(shù)量和良好質(zhì)量的卵子。究竟周期獲卵數(shù)為多少時(shí)可以獲得最佳臨床結(jié)局，同時(shí)將各種并發(fā)癥降到最低，是輔助生殖領(lǐng)域一直探索的問題。本研究分別對786個(gè)獲卵周期的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、臨床特征及其結(jié)局進(jìn)行分析，從而探討周期獲卵數(shù)與IVF/ICSI-ET結(jié)局的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本中心2011年1月-2012年12月實(shí)施長方案IVF/ICSI-ET有獲卵的786個(gè)新鮮周期作為研究對象。所有患者均符合手術(shù)指征，術(shù)前均排除禁忌證。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）血清促卵泡生成素（FSH）在正常范圍之內(nèi)（<10 IU/L）；（2）采用GnRH-a標(biāo)準(zhǔn)長方案；（3）首次接受IVF或ICSI助孕治療；（4）所有患者均有獲卵。（5）男方精液檢查根據(jù)世界衛(wèi)生組織第四版男科精液常規(guī)檢查手冊標(biāo)準(zhǔn)檢查后可行IVF或ICSI。共納入786個(gè)周期，接受常規(guī)IVF治療529例，接受ICSI治療257例。按獲卵數(shù)不同分為A組（1～4枚，167個(gè)周期）、B組（5～10枚，213個(gè)周期）、C組（11～15枚，197個(gè)周期）、D組（16～20枚，106個(gè)周期）和E組（>20枚，103個(gè)周期），五組平均年齡（32.0±5.3）歲。

1.2 方法

1.2.1 獲得卵母細(xì)胞 本中心采用標(biāo)準(zhǔn)方案控制性促排卵（COH），黃體期達(dá)菲林降調(diào)節(jié)，常規(guī)果納芬進(jìn)行促排卵，陰道B超檢測卵泡發(fā)育，當(dāng)≥2個(gè)卵泡直徑≥18 mm時(shí)，注射HCG，并于注射后36～38 h B超引導(dǎo)下行卵泡穿刺術(shù)獲得卵冠丘復(fù)合物OCCC，置CO2培養(yǎng)箱，37 ℃、5% CO2條件下成熟培養(yǎng)4～6 h，根據(jù)男方精液情況行IVF或ICSI。

1.2.2 精液處理 男方禁欲3 d后，采用手淫法取精，精液取出后置恒溫箱液化，待精液液化后采用Pureception非連續(xù)梯度離心法離心。

1.2.3 胚胎培養(yǎng)與移植 觀察培養(yǎng)至受精后第3天，根據(jù)Desai等[1]評分法對胚胎進(jìn)行形態(tài)學(xué)評分，選擇2～3枚優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行移植。優(yōu)質(zhì)胚胎標(biāo)準(zhǔn)：正常受精來源，第3天為8細(xì)胞Ⅱ級或以上的胚胎。挑選可用胚胎進(jìn)行移植或者冷凍。取卵后肌肉注射黃體酮40～60 mg/d。移植后14 d測定血、尿hCG值，若為陽性，則于移植后35 d行陰道B超，見孕囊者為臨床妊娠。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體情況 786個(gè)新鮮獲卵周期中，受精率74.69%，卵裂率98.74%，優(yōu)質(zhì)胚胎率28.69%，周期冷凍率81.30%，平均移植胚胎數(shù)（2.10±0.36）枚，臨床妊娠率51.14%。

2.2 獲卵數(shù)對實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)及臨床結(jié)局的影響 各組平均年齡、平均移植胚胎數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；各組受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、周期冷凍率、臨床妊娠率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），臨床妊娠率C組最高，B、D組較E組高，A組最低，C組優(yōu)質(zhì)胚胎率及周期冷凍率均較高，見表1。

表1 五組實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)及臨床結(jié)局比較

3 討論

輔助生殖臨床妊娠率由胚胎質(zhì)量和內(nèi)膜容受性決定，獲得適量的卵子，是最終獲取質(zhì)量優(yōu)秀胚胎的前提。IVF/ICSI中控制性超排卵的目的是使卵巢獲得超生理水平的反應(yīng)，并且在可控制或可調(diào)控的范圍內(nèi)，如超出可調(diào)控的范圍，將帶來一系列不良后果。以往認(rèn)為，獲卵數(shù)越多，臨床妊娠率及累積妊娠率就越高。李蓉等[2]發(fā)現(xiàn)，年齡、獲卵數(shù)和COH治療周期數(shù)對IVF/ICSI治療后妊娠結(jié)局的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡是重要影響因素。本研究顯示獲卵11～15枚組的優(yōu)質(zhì)胚胎率、周期冷凍率及臨床妊娠率最高，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。Sunkara等[3]研究發(fā)現(xiàn)，獲卵數(shù)在不超過15枚的情況下，獲卵數(shù)越多活產(chǎn)率越高，將獲卵數(shù)15枚作為判斷卵巢高反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。Haaf等[4]研究卵巢高反應(yīng)者未受精卵母細(xì)胞的染色體，發(fā)現(xiàn)染色體異常的發(fā)生率無明顯增加，但卵母細(xì)胞漿不成熟的比率明顯增高。Kok等[5]和柳勝賢等[6]報(bào)道，由于卵巢高反應(yīng)者對Gn刺激異常敏感，可以募集更多的卵泡發(fā)育，從而使得大量的中小卵泡獲卵，但每個(gè)卵泡生長發(fā)育的FSH閾值不同，這些卵泡易出現(xiàn)發(fā)育不同步，使未成熟卵母細(xì)胞比例增加，MⅡ率下降，卵母細(xì)胞利用率降低，從而使受精率下降，可利用胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率均下降，增加胚胎的浪費(fèi)和過度刺激的風(fēng)險(xiǎn)，與本研究結(jié)果一致。刺激周期中為了獲得成熟的卵子，首先應(yīng)該制定個(gè)體化的促排卵方案，收集卵子后需培養(yǎng)一段時(shí)間，以利于胞漿進(jìn)一步成熟，使質(zhì)核同步，此時(shí)再加入經(jīng)過處理的獲能精子使之受精。如若獲卵數(shù)過多，必然會有許多中小卵泡獲卵，卵子發(fā)育成熟度不一，導(dǎo)致卵子胞漿成熟度欠佳、質(zhì)核發(fā)育不同步等，均會影響胚胎受精、卵裂及發(fā)育潛能。同時(shí)，過多的卵泡發(fā)育必然可能伴隨E2升高，雌/孕激素（E2/P）的比值失調(diào)，子宮內(nèi)膜容受性及胚胎植入能力降低，且OHSS發(fā)生率增高。反而不利于妊娠[7]。黃繪等[8]研究發(fā)現(xiàn)獲卵數(shù)≤10個(gè)時(shí)無重度OHSS發(fā)生，>15個(gè)時(shí)OHSS發(fā)生率明顯增高。且有資料提示OHSS患者的卵質(zhì)量更低。對于卵巢過度刺激高危的患者，如年輕、體重指數(shù)低、過敏體質(zhì)、PCOS患者或B超提示卵巢項(xiàng)鏈癥等，在治療過程中應(yīng)該嚴(yán)密檢測E2水平及卵泡發(fā)育趨勢，謹(jǐn)慎調(diào)整Gn用量，并從小劑量開始，必要時(shí)減少Gn用量或停用。對曾發(fā)生過OHSS者，再次行IVF/ICSI時(shí)，為避免因減少Gn用量導(dǎo)致的卵泡期過長及因OHSS取消周期移植，并同時(shí)給卵泡發(fā)育成熟提供一個(gè)適合的環(huán)境，可在優(yōu)勢卵泡發(fā)育達(dá)9 mm后，抽吸掉部分卵泡，使雙側(cè)卵巢只保留8～l0個(gè)直徑>9 mm的卵泡，這樣可避免重度OHSS的發(fā)生[9-10]。吳成平等[11]研究發(fā)現(xiàn)預(yù)防OHSS的方法有：OC預(yù)處理（月經(jīng)第3天口服短效避孕藥媽富隆或達(dá)英-35至黃體期），Gn 150 IU啟動(dòng)，使用減量方案，當(dāng)成熟卵泡達(dá)20個(gè)以上，E2>7000 pg/mL時(shí)使用hCG 6000 IU扳機(jī)并取消鮮胚移植，取卵后加用二甲雙胍、阿司匹林、來曲唑等。

對于獲卵數(shù)少的患者來說，可供移植的胚胎數(shù)量也隨之減少，從而影響輔助生殖的成功率。低獲卵數(shù)是否同時(shí)伴有卵母細(xì)胞質(zhì)量下降目前仍有爭議。由于本研究獲卵數(shù)低組的樣本量小，仍需今后大量樣本的研究。一般獲卵數(shù)≤5個(gè)預(yù)示卵巢發(fā)生低反應(yīng)。Figueira等[12]研究發(fā)現(xiàn)，對年輕患者而言，卵巢低反應(yīng)主要影響卵母細(xì)胞的數(shù)量而并非質(zhì)量。本研究排除卵巢衰竭患者，所有患者基礎(chǔ)FSH均在正常范圍之內(nèi)。獲卵1～4枚組，年齡上較其他組雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但有增高趨勢[13]。分析獲卵數(shù)少的原因可能與患者體內(nèi)存在Gn抗體、細(xì)胞的Gn受體缺乏或Gn受體多態(tài)性有關(guān)[14]。女性生殖細(xì)胞數(shù)目出生后持續(xù)下降，在37～38歲時(shí)迅速下降。IVF/ICSI-ET周期中年齡會影響獲卵數(shù)及卵子質(zhì)量，35歲以上的卵母細(xì)胞質(zhì)量和妊娠率下降明顯[15]。懷疑有可能發(fā)生卵巢低反應(yīng)的患者，在IVF-ET前最好對卵巢儲備進(jìn)行預(yù)測，如進(jìn)行克羅米芬刺激試驗(yàn)，口服避孕藥預(yù)治療，必要時(shí)加大Gn用量，輔助添加生長激素、雄激素等，也可降低GnRH-a用量，或可使用拮抗劑方案等[16]。

綜上所述，獲卵數(shù)過多或過少，均會影響IVF/ICSI的結(jié)局。獲得適當(dāng)數(shù)量的卵子是輔助生殖的關(guān)鍵所在，本研究認(rèn)為獲卵5～15個(gè)臨床結(jié)局較好，這樣既避免因用藥劑量大增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并造成胚胎的浪費(fèi)，還降低OHSS等風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)也不會因獲卵數(shù)過少，導(dǎo)致可移植冷凍的胚胎太少，而影響最終的治療結(jié)局。所以應(yīng)在進(jìn)行IVF/ICSI前，對患者整體情況進(jìn)行評估預(yù)測，對可能發(fā)生卵巢過高或過低反應(yīng)的患者，應(yīng)制定個(gè)體化的COH方案，治療過程嚴(yán)密監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)，謹(jǐn)慎調(diào)整用藥，以期獲得最佳治療結(jié)局。

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Relationship between Numbers of Retrieved Oocytes and Outcomes of Assisted Reproduction in IVF/ICSI Cycles

NI Jia，HUANG Jing，HE Yu-hui，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（33）：092-094

Objective：To investigate and analyze the relationship between different numbers of retrieved oocytes and fertilization rates，cleavage rates，good quality embryos rates，freezing cycle rates，numbers of transferred embryos as well as clinical pregnancy rates in IVF/ICSI cycles.Method：A total of 786 IVF/ICSI-ET cycles performed in the center for reproductive medicine in our hospital from January 2011 to December 2012 were retrospectively summarized and analyzed.The tested women were divided into five groups according to the numbers of retrieved oocytes（group A had 1 to 4 oocytes，group B had 5 to 10 oocytes，group C had 11 to 15 oocytes，group D had 16 to 20 oocytes and group E had more than 20 oocytes）.The age，fertilization rates，cleavage rates，good quality embryos rates，freezing cycle rates，numbers of transferred embryos and clinical pregnancy rates of the five groups were compared.Result：The number of retrieved oocytes was on the decline with the increase of age，but the differences in the age and the numbers of transferred embryos of the five groups were not statistically significant（P>0.05）.However，the differences in fertilization rates，cleavage rates，good quality embryo rates，freezing cycle rates and clinical pregnancy rates of the five groups were statistically significant（P<0.01）.Group C had the highest clinical pregnancy rates while group A had the lowest.The clinical pregnancy rates of group B and D were higher than those in group E.Conclusion：In IVF/ICSI cycles，if we have the same number of effectively transferred embryos，the number of retrieved oocytes is closely related to laboratory indexes and clinical pregnancy rates.The best clinical outcome can be reached by obtaining a modest number of oocytes.

Number of retrieved oocytes；Average age；Fertilization rate；Cleavage rate；Freezing cycle rate；Number of embryo transfer；Clinical pregnancy rate

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.33.031

2015-05-12） （本文編輯：王利）

①鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院 河南 洛陽 471000

倪佳

First-author’s address：The Central Hospital of Luoyang City Affiliated to Zhengzhou University，Luoyang 471000，China