全身炎癥反應(yīng)綜合征患兒血漿腦鈉肽濃度測定的臨床意義

郝曉燕++梁春莉

[摘要] 目的 探討血漿腦鈉肽（BNP）濃度在小兒全身炎癥反應(yīng)綜合征臨床分級及預(yù)后中的臨床意義。 方法 76例患兒分為全身炎癥反應(yīng)綜合征組36例、膿毒癥組22例、嚴(yán)重膿毒癥18例，在入院后的第1天、第3天、第5～7 天應(yīng)用干式免疫熒光定量法測定其血漿BNP濃度。 結(jié)果 嚴(yán)重膿毒癥患兒各時(shí)間點(diǎn)血漿BNP濃度均高于全身炎癥反應(yīng)綜合征組及膿毒癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；各組血漿BNP濃度第5～7天均低于第1天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 血漿BNP濃度的高低，尤其是其動態(tài)變化對判斷全身炎癥反應(yīng)綜合征患兒的病情輕重及其預(yù)后具有一定的臨床指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞] 小兒全身炎癥反應(yīng)綜合征；膿毒癥；嚴(yán)重膿毒癥；腦鈉肽

[中圖分類號] R605.977；R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）09-0041-03

The clinical significance of plasma B-type natriuretic peptide（BNP） for children with SIRS

HAO Xiaoyan1 LIANG Chunli2

1.Graduate Department of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China；2.Special Ward，Children's Hospital of Shanxi， Taiyuan 030001，China

[Abstract] Objective To investigate and evaluate of the levels of plasma B-type natriuretic peptide （BNP） of children with SIRS in prognosis and risk stratification significance. Methods The study patients consisted of 76 children，including 36 children with SIRS， 22 children with sepsis and 18 children with severe sepsis. Quantitative immunocytochemistry and ELISA methods was used to detect plasma BNP of all the children in the first day，the third day and the fifth to seventh day. Results The levels of plasma BNP in children with severe sepsis were higher than those in the children with SIRS or sepsis（P<0.05）；The levels of plasma BNP in all group were decrease in the first day，the third day and the fifth to seventh day（P<0.01）. Conclusion The level of plasma BNP is positively correlated with the severity and prognosis of children SIRS，especially dynamic change.

[Key words] SIRS；Sepsis；Severe sepsis；BNP

全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）是機(jī)體在各種感染與非感染性因素刺激下產(chǎn)生的一種失控的全身非特異性炎癥的統(tǒng)稱。膿毒癥是由SIRS惡化而致，SIRS、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥是全身炎癥反應(yīng)發(fā)展的不同階段[1]。兒科臨床常遇到大量符合全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）診斷的患兒，部分SIRS患兒經(jīng)過治療好轉(zhuǎn)痊愈，而部分患兒病情發(fā)展演變成為膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥。早期發(fā)現(xiàn)高危重癥患兒，并采取有效、積極的治療措施，對患兒疾病的愈后至關(guān)重要。如何早期在眾多SIRS患兒中區(qū)分出重癥高危患兒，尋找能夠早期、快捷、準(zhǔn)確評價(jià)SIRS患兒預(yù)后的指標(biāo)，是本文探求的目的。

1資料與方法

1.1臨床資料

收集2010～2013年在我院收治的符合2005 年《中華兒科雜志》上刊載的國際兒科膿毒癥定義會議介紹中關(guān)于小兒全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]的患兒76例，診斷標(biāo)準(zhǔn)：全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），至少出現(xiàn)下列四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的兩項(xiàng)，其中一項(xiàng)必須包括體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常：①中心溫度>38.5℃或<36℃；②心動過速，平均心率>同年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上（無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激）；或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.5～4.0 h?；?lt;1歲出現(xiàn)心動過緩，平均心率<同年齡組正常值第10百分位以下（無外部迷走神經(jīng)刺激及先天性心臟病亦未使用β阻滯劑藥物）；或不可解釋的持續(xù)性減慢超過0.5 h。③平均呼吸頻率>各年齡組正常值 2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上；或因急性病程需機(jī)械通氣（無神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無關(guān)）；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下降（非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥）；或未成熟嗜中性粒細(xì)胞>10%。膿毒癥：SIRS出現(xiàn)在可疑或已證實(shí)的感染中或?yàn)楦腥镜慕Y(jié)果。嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥+下列之一：心血管功能障礙；急性呼吸窘迫綜合征；2個(gè)或更多其他器官功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性疾病或營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者；②住院時(shí)間<1周者；76例患兒中男46例，女30例，年齡1個(gè)月～7歲，平均（4.42±2.21）歲，依診斷標(biāo)準(zhǔn)分為全身炎癥反應(yīng)綜合征組36例、膿毒癥組22例和嚴(yán)重膿毒癥組18組。

1.2 檢測方法

所有患兒于住院第1 天、第3 天、第5～7 天各抽取靜脈血2 mL，應(yīng)用干式免疫熒光定量法測定血漿中腦鈉肽（BNP）濃度，操作嚴(yán)格按試劑盒說明進(jìn)行。試劑：N-末端腦鈉肽檢測試劑，檢測范圍（20～25 000）pg/mL。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，由于數(shù)據(jù)非正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗(yàn)，以中位數(shù)（第25 百分位，第75 百分位）表示，采用 Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

嚴(yán)重膿毒癥組患兒血漿BNP濃度第1天1920（1030，4920）、第3天1038（740，3340）、第5～7天910（720，2230）均高于膿毒癥組第1天1080（520，1890）、第3天910（290，1260）、第5～7天280（220，340）及全身炎癥反應(yīng)綜合征組第1天610（410，1020）、第3天400（220， 610）、第5～7天120（30，200），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且全身炎癥反應(yīng)綜合征組、膿毒癥組、嚴(yán)重膿毒癥組第5～7天血漿BNP濃度分別為120（30，200）、280（220，340）、910（720，2230），均低于相應(yīng)三組第1天血漿BNP濃度分別為610（410，1020）、1080（520，1890）、1920（1030，4920），三組患者血漿BNP濃度水平在第5～7天均比第1天明顯下降。見表1。

3討論

國際兒科膿毒癥會議定義，全身炎癥反應(yīng)綜合征是發(fā)生外傷、感染、燒傷、胰腺炎和其他疾病后的非特異炎癥過程。膿毒癥為全身炎癥反應(yīng)綜合征出現(xiàn)在可疑或已證實(shí)的感染中或?yàn)楦腥镜慕Y(jié)果，根據(jù)其病情嚴(yán)重程度，臨床分為膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克[1]。SIRS是感染和非感染（損傷）引起的常見的全身炎癥反應(yīng)，是失控性全身炎癥反應(yīng)，可以刺激患兒的免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致細(xì)胞因子激活。膿毒癥是由SIRS惡化而致，隨著病情惡化，細(xì)胞因子激活過多導(dǎo)致器官損傷破壞甚至發(fā)生多器官功能障礙綜合征?？梢奡IRS、膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征并非獨(dú)立的疾病，而是全身炎癥反應(yīng)發(fā)展的不同階段，是一個(gè)動態(tài)發(fā)展變化的過程，膿毒癥是當(dāng)前臨床上最具威脅性的并發(fā)癥，為導(dǎo)致重癥患者死亡率增加的主體原因[2]。近年來，由于對全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥發(fā)病機(jī)制的理解，人們開始認(rèn)識到識別早期的重癥患者，進(jìn)而積極的綜合治療可以降低膿毒癥患者的病死率。早期識別和積極治療是嚴(yán)重膿毒癥治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3，4]，所以早期診斷膿毒癥的至關(guān)重要。膿毒癥與非感染性全身炎性反應(yīng)綜合征在發(fā)病初期有著相似的臨床表現(xiàn)，由于兒童特定的生理特點(diǎn)，難以根據(jù)定義準(zhǔn)確判斷其嚴(yán)重程度，如何在眾多SIRS患者中早期快速區(qū)分出非感染性全身炎癥反應(yīng)綜合征及可能發(fā)展為膿毒癥，甚至嚴(yán)重膿毒癥的高?；颊呤轻t(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。在臨床工作中往往需要相關(guān)的生物學(xué)指標(biāo)來協(xié)助評估。臨床常用的生物學(xué)指標(biāo)，如C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、D-二聚體、IL-6、IL-8等，但并未顯示出對臨床結(jié)果的預(yù)見性[5]。

BNP是在心室合成和分泌的利鈉肽，具有強(qiáng)大的擴(kuò)張血管、促進(jìn)利鈉、利尿作用，以調(diào)節(jié)體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡和血壓，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。近年來其在評估全身炎癥反應(yīng)綜合征及膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后中得到廣泛研究。有研究發(fā)現(xiàn)BNP 水平的升高增加了嚴(yán)重膿毒癥患者的病死率[6]。BNP 的水平升高和膿毒癥的嚴(yán)重程度相關(guān)[7]。SIRS患者BNP的升高是多因素的[8]，心功能不全為其主要原因，膿毒癥過程中多存在心臟的高動力循環(huán)，心房或心室擴(kuò)張，房壁或室壁張力增加，這些因素均可致BNP合成釋放增加；其他原因如大量炎性因子和內(nèi)毒素對心臟有毒性作用也是重要原因，這些因子一方面抑制心肌收縮功能，造成心肌收縮力減低，射血能力減弱，心室壁張力增加，從而導(dǎo)致BNP分泌增加。另一方面，這些心肌抑制因子是炎癥介質(zhì)，能夠直接損傷心肌細(xì)胞，破壞心肌細(xì)胞完整性，導(dǎo)致心功能障礙。膿毒癥時(shí)細(xì)菌毒素、細(xì)胞因子等通過不同途徑造成心肌線粒體膜脂類改變、線粒體內(nèi)鈣超載、線粒體呼吸功能障礙、心肌線粒體凋亡、線粒體DNA損傷等導(dǎo)致心肌線粒體的改變引起心肌能量代謝障礙，心肌灌注不足及心肌細(xì)胞凋亡，最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞收縮功能的下降，從而刺激BNP的合成和分泌。膿毒癥時(shí)常伴有多臟器功能受損如腎功能不全等，腎血流量減少及腎小球?yàn)V過率（GFR）降低，腎排水、排鈉功能減弱，血容量增加，心房、心室內(nèi)壓增加，刺激BNP合成和分泌增加；其次由于腎功能不全使腎臟的結(jié)構(gòu)和功能受到嚴(yán)重破壞，可導(dǎo)致中性肽鏈內(nèi)切酶減少，從而使BNP降解減少，血漿BNP濃度增加。此外膿毒癥還可介導(dǎo)BNP基因的表達(dá)等[9，10]。因而SIRS患者血漿BNP水平增高，可以反應(yīng)炎癥嚴(yán)重程度，有研究顯示膿毒癥時(shí)血漿腦鈉肽水平明顯升高，嚴(yán)重膿毒癥時(shí)增高更加明顯[10]。因此，BNP可作為判斷膿毒癥患者危險(xiǎn)程度的重要生物學(xué)指標(biāo)[11，12]。

本研究中嚴(yán)重膿毒癥患兒血漿BNP濃度水平在各時(shí)間段均明顯高于輕癥膿毒癥、非感染性全身炎性反應(yīng)綜合征患兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），病情越嚴(yán)重，BNP 濃度越高，說明血漿BNP 水平的升高對區(qū)分非感染性全身炎癥反應(yīng)綜合征與膿毒癥及膿毒癥嚴(yán)重程度分級具有一定的臨床指導(dǎo)意義，且重癥膿毒癥患者早期BNP濃度即有顯著升高，故對重癥患者有很好的預(yù)警和早期診斷價(jià)值。同時(shí)，三組患兒在第1天、第3天與第5～7天三個(gè)時(shí)間段血漿BNP濃度均呈下降趨勢，提示隨著病情的好轉(zhuǎn)，BNP濃度也隨之降低，故BNP可作為膿毒癥早期診斷及病情輕重的重要指標(biāo)，對臨床上判斷病情及指導(dǎo)治療有重要意義。

綜上所述，血漿BNP濃度的高低，尤其是其動態(tài)變化對判斷全身炎癥反應(yīng)綜合征患兒的病情輕重及其預(yù)后具有一定的臨床指導(dǎo)意義，血漿BNP濃度的監(jiān)測可為全身炎癥反應(yīng)綜合征患兒的病情診斷、判斷預(yù)后提供有效的依據(jù)。

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（收稿日期：2014-12-29）