CRP和TNF—α在慢阻肺急性加重期病情嚴(yán)重程度判斷中的意義

梁衛(wèi)娟等

[摘要] 目的 探討CRP和TNF-α在慢阻肺急性加重期病情嚴(yán)重程度判斷中的意義。 方法 選擇慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者46例，其中21例患者合并呼吸衰竭，為呼吸衰竭組，25例患者不合并呼吸衰竭，為無呼吸衰竭組，另選擇健康志愿者30例為對(duì)照組，檢測(cè)各組CRP、TNF-α水平。 結(jié)果 治療前AECOPD患者血清CRP水平和TNF-α水平均顯著高于治療后和對(duì)照組（P<0.01）。治療后AECOPD患者TNF-α水平仍然顯著高于對(duì)照組（P<0.01），CRP水平與對(duì)照組沒有顯著差異（P>0.05）。合并呼吸衰竭患者血清CRP水平和TNF-α水平均顯著高于未合并呼吸衰竭患者（P<0.01）。合并肺心病患者TNF-α水平顯著高于未合并肺心病患者（P<0.01）。CRP陽性率顯著高于WBC陽性率和N%（P<0.01）。 結(jié)論 CRP和TNF-α可以作為判斷AECOPD患者病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，而CRP 對(duì)COPD 急性加重期的判斷作用優(yōu)于WBC以及N%。

[關(guān)鍵詞] C反應(yīng)蛋白；腫瘤壞死因子α；慢性阻塞性肺疾病

[中圖分類號(hào)] R563 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）09-0012-04

Significance of CRP and TNF-α in judgment of severity of AECOPD

LIANG Weijuan1 HUA Feng2

1.Medical College of Ningbo University，Ningbo 315100，China；2.Breath Internal Medicine Department， the Central Hospital of Huzhou City in Zhejiang Province， Huzhou 313000，China

[Abstract] Objective To discuss significance of CRP and TNF-α in judgment of severity of AECOPD. Methods Selected 46 cases with AECOPD， 21 cases with respiratory failure was respiratory failure group， 25 cases without respiratory failure was non-respiratory failure group. Thirty healthy volunteers were selected as control group. Serum CRP and TNF-α were detected. Results Pretreatment serum CRP levels and TNF-α levels in patients with AECOPD were significantly higher than after treatment and the control group（P<0.01）. After treatment， TNF-α level remained significantly higher than patients with AECOPD （P<0.01）， but CRP level was no significant difference （P>0.05）. Serum CRP and TNF-α levels in patients with respiratory failure were significantly higher than those in patients without respiratory failure（P<0.01）. TNF-α level in patients with pulmonary heart disease was significantly higher than that in patients without pulmonary heart disease（P<0.01）. CRP-positive rate was significantly higher than the positive rate of WBC and N%（P<0.01）. Conclusion CRP and TNF-α in patient with AECOPD are index to determine the severity of illness， and the judgment on the role of CRP in AECOPD is better than WBC and N%.

[Key words] CRP； TNF-α； COPD

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸內(nèi)科的常見疾病，COPD的病死率較高，其發(fā)病機(jī)制與氣道以及肺實(shí)質(zhì)、肺血管發(fā)生慢性炎癥有關(guān)[1]。在肺組織中有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，而炎性細(xì)胞通過釋放多種炎性因子而加重患者的病情。TNF-α是一種細(xì)胞因子，其可能參與了慢阻肺氣道炎癥的發(fā)生[2]。CRP 是一種急性時(shí)相蛋白，在機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)會(huì)顯著升高[3]。慢阻肺急性加重多于感染有關(guān)，因此CRP可以作為COPD急性加重期（AECOPD）的診斷指標(biāo)之一。本研究檢驗(yàn)46例COPD急性加重期患者的CRP以及THF-α水平，并與健康對(duì)照組進(jìn)行比較，從而分析CRP和TNF-α在患者病情嚴(yán)重程度判斷方面的臨床意義?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2011年3～8 月在我院住院治療的慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者46 例為研究對(duì)象。其中男28例，女 18 例。年齡 48～76 歲，平均（59.1±7.6）歲。所有患者均符合慢性阻塞性肺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除入院前1個(gè)月使用激素的患者、合并有導(dǎo)致CRP、TNF-α升高的疾病等。另選擇30 例健康志愿者為對(duì)照組，其中男17 例，女 13 例。年齡 55～75歲，平均（58.3±8.4）歲，排除合并心、肝、腎、腦等重要臟器氣質(zhì)性病變的患者以及合并糖尿病的患者。慢性阻塞性肺疾病的患者根據(jù)是否合并呼吸衰竭分為呼吸衰竭組25例，無呼吸衰竭組21例。根據(jù)是否合并肺心病分為肺心病組18例和無肺心病組28例。所有患者入院后均接受抗感染、止咳、吸氧以及對(duì)癥支持治療。

1.2檢測(cè)項(xiàng)目及方法

1.2.1試劑及儀器 試劑：TNF-α ELISA試劑盒，CRP ELISA 試劑盒，均由提供康泰生物科技（北京）有限公司提供。儀器：離心機(jī)（無錫市龍?zhí)┗C(jī)械設(shè)備有限公司），水浴箱（北京百萬電子科技中心），酶標(biāo)儀（北京普天），心電圖儀（上海天呈科技有限公司），血?dú)夥治鰞x（西門子），血常規(guī)分析儀（西門子）。

1.2.2 檢測(cè)方法 入院后次日晨起抽取肘靜脈血5 mL，離心后置-80℃冰箱備用。治療10 d后患者一般癥狀體征明顯減輕后，抽取空腹靜脈血5 mL，離心后-80℃冰箱備用。血常規(guī)：采用全自動(dòng)血常規(guī)分析儀檢測(cè)治療前和治療后白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及中性粒細(xì)胞百分比。正常白細(xì)胞范圍：（4～10）×109/L，>10×109/L為陽性，中性粒細(xì)胞百分比（N）>70%為陽性。CRP：去出試劑盒，平衡至室溫后加樣，空白孔加 100 μL樣品稀釋溶液，標(biāo)準(zhǔn)孔加標(biāo)準(zhǔn)品，待測(cè)樣品孔加待測(cè)樣品，均為100 μL。37℃下溫育 120 min。棄去液體，甩干，各孔加標(biāo)準(zhǔn)液 A工作液100 μL，37℃下溫育60 min。棄去液體，甩干，洗板，共 3 次。各孔加待測(cè)液B工作液100 μL，加上蓋，37℃下溫育 60 min。棄去液體，甩干，洗板，共 5 次，方法同步驟 4。各孔加底物液 90 μL，37℃下暗處反應(yīng)15～30 min。各孔加終止液50 μL。用酶標(biāo)儀在450 nm處測(cè)光密度（OD 值）。陰性：CRP（0～6）mg/L，陽性：>6 mg/L。TNF-α：取出試劑盒，平衡至室溫。配制標(biāo)準(zhǔn)品液，配制洗滌液，建立標(biāo)準(zhǔn)曲線，加樣，每孔加待測(cè)樣品 100 μL，充分混勻，37℃下反應(yīng)120 min。洗板4～6次，各孔加50 μL生物素第一抗體工作液，充分混勻，37℃下反應(yīng)60 min，洗板 4～6 次。各孔加100 μL酶標(biāo)抗體工作液。將37℃下反應(yīng)60 min，洗板。各孔加100 μL底物液，37℃下暗處反應(yīng) 5～10 min。各孔加終止液50 μL。20 min內(nèi)在450 nm處測(cè)OD值。根據(jù)OD 值在曲線圖上查出對(duì)應(yīng)的 TNF-α含量。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)或者F檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 COPD患者治療前后以及對(duì)照組血清CRP、TNF-α水平

治療前AECOPD患者血清CRP水平和TNF-α水平均顯著高于治療后和對(duì)照組（P<0.01）。治療后AECOPD患者TNF-α水平仍然顯著高于對(duì)照組（P<0.01），CRP水平與對(duì)照組沒有顯著差異（P>0.05）。見表1。

2.2 合并呼吸衰竭患者與無呼吸衰竭患者血清CRP、TNF-α水平

合并呼吸衰竭的患者血清CRP水平和TNF-α水平均顯著高于未合并呼吸衰竭患者（P<0.01）。見表2。

表2 合并呼吸衰竭患者與無呼吸衰竭患者血清CRP、TNF-α水平（x±s）

2.3合并肺心病患者與未合并肺心病患者血清CRP、TNF-α水平

合并肺心病組患者TNF-α水平顯著高于未合并肺心病組患者（P<0.01）。見表3。

表3 合并肺心病患者與未合并肺心病患者血清CRP、TNF-α水平（x±s）

2.4 AECOPD患者血清WBC陽性率與CRP陽性率比較

17例患者WBC>10×109/L，占36.96%，46例患者CRP陽性，占95.83%。兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見圖1。

圖1 AECOPD患者血清WBC陽性率與CRP陽性率

2.5 AECOPD患者血清N%陽性率與CRP陽性率比較

31例患者N%陽性，占67.39%，46例患者CRP陽性，占95.83%。兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見圖2。

圖2 AECOPD患者血清N%陽性率與CRP陽性率

3討論

慢阻肺是呼吸系統(tǒng)的常見病，目前COPD居人類死亡原因的第4位，根據(jù)WHO預(yù)測(cè)，到 2020 年，預(yù)計(jì)COPD 會(huì)居人類疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。我國(guó)超過40 歲的人群 COPD患病率達(dá) 8.2%。COPD主要累及肺臟，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致肺外全身反應(yīng)，而其全身表現(xiàn)是導(dǎo)致大部分患者致殘致死的主要原因。目前COPD 的發(fā)病機(jī)制還不十分明確，目前認(rèn)為細(xì)胞毒性 T 細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及參與了氣道壁和肺泡隔的慢性炎癥，氣流阻塞進(jìn)行性發(fā)展是 COPD 的主要特點(diǎn)[4-6]。細(xì)胞因子在氣道炎癥中發(fā)揮重要的作用。約 2/3的COPD急性加重與感染有關(guān)。氣道、 肺實(shí)質(zhì)以及肺血管發(fā)生慢性炎癥是COPD的主要特征，在肺臟組織出現(xiàn)肺泡巨噬細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，而激活的炎性細(xì)胞釋放多種細(xì)胞因子，其中包括TNF-α、CRP以及其他遞質(zhì)，從而出現(xiàn) COPD典型的病理變化。

TNF-α主要是單核巨嗜細(xì)胞分泌的一種具有調(diào)節(jié)免疫與誘導(dǎo)炎癥的細(xì)胞因子，屬于多肽類家族。本身定位于人染色體 6p21.3 區(qū)域，在Ⅲ類主要組織相容性抗原復(fù)合物體內(nèi)。

TNF-α屬于一種蛋白質(zhì)，由分子量為17×103亞單位構(gòu)成，含 157 個(gè)氨基酸，基因約長(zhǎng) 3.5 kb，mRNA長(zhǎng)度 1.7 kb。人類 TNF的受體（TNFR）與不同蛋白質(zhì)作用，激活不同的特異信號(hào)傳遞途徑。TNFR 1可以誘發(fā)直接細(xì)胞毒作用和內(nèi)毒素休克作用，TNFR 2介導(dǎo)微生物感染的細(xì)胞免疫過程。TNF-α具有強(qiáng)烈的致炎作用，在機(jī)體對(duì)各種病原體感染的防御過程中發(fā)揮作用[7，8]。其調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的途徑主要有以下幾種：①在 TNF-α的作用下，上皮細(xì)胞表達(dá)表面黏附分子（細(xì)胞間黏附分子 1、選擇蛋白等），黏附分子導(dǎo)致中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞黏附在上皮細(xì)胞上，繼而向血管外遷移；②TNF-α通過激活上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞以及間質(zhì)細(xì)胞，從而產(chǎn)生炎癥細(xì)胞化學(xué)趨化因子等；③TNF-α誘導(dǎo)產(chǎn)生IL-6，從而促使急性期反應(yīng)蛋白的產(chǎn)生，并激活上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞，導(dǎo)致更多炎性細(xì)胞趨化物的產(chǎn)生。被激活的巨噬細(xì)胞釋放中性粒細(xì)胞趨化因子趨化中性粒細(xì)胞，產(chǎn)生基質(zhì)金屬蛋白酶降解肺實(shí)質(zhì)中細(xì)胞外基質(zhì)，包括膠原、彈性蛋白、蛋白多糖以及纖維結(jié)合素；被直接激活的中性粒細(xì)胞釋放彈性蛋白酶，激活核轉(zhuǎn)錄因子，增加TNF-α等細(xì)胞因子的釋放，使炎癥反應(yīng)擴(kuò)大；上皮細(xì)胞既是靶細(xì)胞，也是參與炎癥過程的效應(yīng)細(xì)胞，具有促進(jìn)中性粒細(xì)胞聚集和活化的作用。

TNF-α在慢阻肺氣道炎癥的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮重要的作用。TNF-α具有誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)、增強(qiáng)細(xì)胞外彈性蛋白溶解、促進(jìn)中性粒細(xì)胞黏附等作用[9，10]。慢阻肺吸煙患者氣道IL-8水平、中性粒細(xì)胞數(shù)目高于健康吸煙者，慢阻肺吸煙患者 TNF-α濃度升高較顯著，健康吸煙者TNF-α濃度變化不明顯。COPD 急性加重期氣道腔內(nèi)IL-8 及TNF-α含量升高，而抗炎因子 IL-10 降低。TNF-α、IL-8、單核細(xì)胞趨化等參與了COPD 的發(fā)病。COPD 急性發(fā)作多由病毒或細(xì)菌感染所致，而細(xì)菌和病毒含有的某些抗原或代謝產(chǎn)物激活局部肺泡巨噬細(xì)胞，從而產(chǎn)生TNF-α等炎性因子，從而導(dǎo)致肺泡巨噬細(xì)胞以及支氣管上皮細(xì)胞產(chǎn)生 IL-8 等。進(jìn)入血液的細(xì)胞因子和內(nèi)毒素導(dǎo)致單核-巨噬細(xì)胞大量激活，從而導(dǎo)致血液中 TNF-α水平升高。研究顯示慢阻肺急性發(fā)作時(shí)患者血中IL-6、IL-8與TNF-α水平具有正相關(guān)的關(guān)系。急性感染期巨噬細(xì)胞激活導(dǎo)致TNF-α產(chǎn)生增多，TNF-α促進(jìn)炎癥細(xì)胞的游走、黏附以及浸潤(rùn)，導(dǎo)致肺組織損傷。TNF-α是慢阻肺病情加重的指標(biāo)之一，也是慢阻肺嚴(yán)重程度的一個(gè)重要標(biāo)志。TNF-α誘導(dǎo)慢阻肺的炎癥反應(yīng)，增加中性粒細(xì)胞的數(shù)量，其對(duì)中性粒細(xì)胞的黏附作用增加了細(xì)胞外彈性溶解作用，TNF-α還可導(dǎo)致蛋白溶解活性增加。在本次研究中，AECOPD在治療前TNF-α水平顯著高于對(duì)照組，在經(jīng)過治療病情穩(wěn)定后TNF-α顯著下降，但仍然高于健康對(duì)照組，這提示慢阻肺屬于慢性炎癥反應(yīng)，急性加重期經(jīng)過治療后病情穩(wěn)定，但是氣道及肺組織的慢性炎癥仍然存在，因此TNF-α水平并不能降到正常水平。在治療前合并呼吸衰竭的患者TNF-α水平顯著高于未合并呼吸衰竭的患者，合并肺心病的患者TNF-α水平顯著高于未合并肺心病的患者，這提示隨著病情的加重，患者TNF-α水平也顯著升高，因此AECOPD患者血清TNF-α水平對(duì)評(píng)估患者的病情嚴(yán)重程度具有一定的臨床意義。

CRP屬于急性時(shí)相蛋白，主要由肝臟產(chǎn)生，在炎癥、組織壞死疾病急性期升高，是細(xì)菌性感染指標(biāo)之一。慢阻肺急性加重是由感染引起的，因此其應(yīng)該可以作為慢阻肺急性加重期的診斷標(biāo)志之一。經(jīng)過治療后，隨著病情的好轉(zhuǎn)，CRP 值隨之下降。1930 年Tillet和Francis首次在急性肺炎患者血液中發(fā)現(xiàn)CRP，屬于血清蛋白家族。血清CRP水平升高提示炎癥反應(yīng)的存在。當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)或者組織損傷時(shí)，CRP水平升高幅度較大，它是感染的急性期反應(yīng)物，具有機(jī)體非特異性免疫功能的作用。組織炎癥反應(yīng)導(dǎo)致白介素增加，而白介素可刺激肝細(xì)胞合成 CRP，CRP 參與感染時(shí)的免疫應(yīng)答，是一種抗炎介質(zhì)。CRP 在判斷感染與否方面敏感性優(yōu)于血沉、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)等指標(biāo)。在本次研究中，也顯示AECOPD患者白細(xì)胞>10×109/L的比例以及N%陽性率均低于CRP陽性率。氣道發(fā)生慢性炎癥，CRP結(jié)合、黏附在病原體的表面，啟動(dòng)機(jī)體的免疫吞噬作用，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生補(bǔ)體，參與機(jī)體的免疫反應(yīng)，發(fā)揮對(duì)病原體的殺傷作用，血液內(nèi) CRP 水平升高，參與了機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，隨著炎癥的消退，CRP水平也隨之降低。有研究顯示，血漿CRP水平是呼吸衰竭獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子。血清CRP水平下降可作為抗生素停藥的指標(biāo)。慢阻肺急性加重期患者炎癥反應(yīng)程度越嚴(yán)重，CRP水平越高，其與肺感染的嚴(yán)重程度具有正相關(guān)的關(guān)系。慢阻肺急性加重期患者血清CRP 水平程度與 FEV1%、FEV1/FVC 具有負(fù)相關(guān)的關(guān)系。這說明在慢阻肺慢性炎癥反應(yīng)情況下，CRP有升高趨勢(shì)。CRP作為慢阻肺全身炎癥反應(yīng)程度的指標(biāo)，與肺功能損害具有相關(guān)性。CRP影響氣道上皮細(xì)胞的功能，從而損傷肺功能。在本次研究中，AECOPD患者在治療前CRP顯著升高，而治療后顯著下降，與對(duì)照組比較沒有顯著差異，這也反映了其急性時(shí)相蛋白的特點(diǎn)。在本次研究中，合并肺心病的患者與未合并肺心病的患者CRP水平并沒有顯著差異，但是合并呼吸衰竭的患者CRP水平顯著高于未合并呼吸衰竭的患者。

綜上所述，CRP和TNF-α可以作為判斷AECOPD患者病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)，而CRP對(duì)COPD急性加重期的判斷作用優(yōu)于血常規(guī)中WBC以及N%。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 胡君，朱浩，徐曉建，等. 慢性阻塞性肺疾病患者呼吸道細(xì)菌感染的臨床特點(diǎn)研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（4）：889-891.

[2] 草云，錢靜華，朱婉萍，等. 平喘固本膏方對(duì)COPD穩(wěn)定期大鼠血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-8及肺功能的影響[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2014，23（2）：251-253.

[3] De Torres JP，Cordoba-Lanus E，Pez-Augilar C，et al. CRP levels and clinically important predietive outcomes in stable COPD patients[J]. Eur Respir J，2006，27（5）：902-907.

[4] 張璐，李秀. COPD急性加重期患者血清IL-6、CRP水平變化及意義[J]. 山東醫(yī)藥，2014，54（6）：38-40.

[5] 龍仕居，陳忠仁. 慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期與緩解期痰液及血清IL-6、TNF-Ⅱ表達(dá)水平的差異及其臨床意義[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（19）：1970-1972.

[6] Barczyk A，Pierzchala W，Kon OM. Cytokine production by bran-choalveolar lavage T lymphocytes in chronic obstructive pulmonarydisease[J]. J Allergy Clin Immunol，2006， 117（6） ：1487-1492.

[7] 潘慧波，楊繼武. 腫瘤壞死因子-α在急性胰腺炎中的作用[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（7）：159-160.

[8] 陳鑫. vWF與TNF-α水平在無癥狀腦梗死患者血清中的變化及其臨床意義[J]. 臨床醫(yī)學(xué)，2014，8（1）：45-47.

[9] 周麗榮，呂靜，裘雪艷，等. 人工冬蟲夏草制劑對(duì)COPD患者細(xì)胞因子及運(yùn)動(dòng)能力的影響[J]. 臨床肺科雜志，2013， 18（12）：2296.

[10] 聶紅玉，肖亮，徐東蘭. 熱毒寧注射液輔助治療重度AECOPD患者前后血液中CRP、PCT和TNF-α水平的變化[J]. 西部醫(yī)學(xué)，2013，25（12）：1797-1799.

（收稿日期：2014-11-14）