鹽酸戊乙奎醚對(duì)多發(fā)傷致急性肺損傷患者血漿肺表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白D、腫瘤壞死因子α和白細(xì)胞介素8水平的影響

曹昕，周克兵

（南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院 急診科，湖南 衡陽(yáng)421002）

近年來(lái)隨著社會(huì)的發(fā)展，意外傷害和交通事故的發(fā)生率逐年增高，多發(fā)傷發(fā)生率也逐年增高。由創(chuàng)傷導(dǎo)致的急性肺損傷（acute lunge injury，ALI）日益增多，且極易發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），一旦發(fā)展為ARDS，死亡率高達(dá)70.5%[1]。因此，有效防止其發(fā)生仍是臨床學(xué)科的難點(diǎn)和重點(diǎn)。鹽酸戊乙奎醚是一種新型的莨菪堿類(lèi)抗膽堿藥，近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，其在預(yù)防和治療急性肺損傷中有良好的保護(hù)作用[2-3]。本研究以多發(fā)傷致ALI患者為研究對(duì)象，通過(guò)觀察鹽酸戊乙奎醚對(duì)其血漿中肺表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白D（surfactant-associated protein D，SP-D）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素8（interlenkin-8，IL-8）、肺損傷評(píng)分（lung injury score，LIS）和氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）等指標(biāo)的影響，探討鹽酸戊乙奎醚對(duì)肺損傷的保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并取得知情同意，選擇2012年6月-2013年12月我科重癥監(jiān)護(hù)室收治的40例多發(fā)傷致急性肺損傷（ALI/ARDS）患者，男21例，女19例；年齡24～51歲，平均（45.0±4.3）歲。隨機(jī)分為兩組：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各20例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②生存時(shí)間≥7 d；③受傷至入住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間≤24 h；④排除妊娠、呼吸系統(tǒng)疾病、心臟疾病和1周前有細(xì)菌感染；⑤免疫抑制劑使用及鹽酸戊乙奎醚過(guò)敏等情況。兩組患者在用藥前年齡、性別、體重、創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分（injury severity score，ISS）、免疫學(xué)指標(biāo)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)和引起多發(fā)傷的病種分布等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 評(píng)分與診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1994年美歐專(zhuān)題會(huì)議制定的急性肺損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①急性起病；②胸部X線檢查示雙肺浸潤(rùn)陰影；③低氧血癥，ALI時(shí)氧合指數(shù)PaO2/FiO2≤300；ARDS時(shí)PaO2/FiO2≤200；④肺動(dòng)脈楔壓（pulmonary artery wedge pressure，PAWP）≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。

1.2.2 LIS標(biāo)準(zhǔn) 采用MURRAY[5]肺損傷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)胸部X線、PaO2/FiO2、呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）及肺順應(yīng)性的情況評(píng)分。

1.3 治療情況和監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1.3.1 治療策略 兩組患者入院后在積極處理原發(fā)病、氧療、支持治療和基礎(chǔ)治療用藥方面基本保持一致。實(shí)驗(yàn)組在基礎(chǔ)治療上再應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚2mg肌肉注射，次/12 h；對(duì)照組不使用鹽酸戊乙奎醚治療，實(shí)驗(yàn)持續(xù)觀察7 d。鹽酸戊乙奎醚（商品名長(zhǎng)托寧）購(gòu)自成都力思特制藥股份有限公司。

1.3.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 兩組患者在入住重癥監(jiān)護(hù)室，確診為多發(fā)傷致急性肺損傷后，分別于應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚前、治療第3天和治療第7天的同一時(shí)間采靜脈血4ml，常溫下高速離心（5×1 000 r/min），5min后抽取上層清亮液作標(biāo)本，存于-70℃冰箱中保存，以備一起測(cè)量。同時(shí)抽取2ml橈動(dòng)脈血作血?dú)夥治?，?jì)算氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），然后同時(shí)對(duì)患者行肺損傷嚴(yán)重程度評(píng)分。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法（ELISA）測(cè)血漿中SP-D、TNF-α 和IL-8的水平，SP-D 試劑盒由丹麥AntibodyShop公司提供，TNF-α 和IL-8試劑盒由北京晶美生物公司提供。為排除術(shù)中輸液、輸血造成血液稀釋對(duì)測(cè)定值的影響，測(cè)定結(jié)果均予以校正[校正值=實(shí)測(cè)值×輸液前紅細(xì)胞比容（hematocrit，Hct）/采樣時(shí)Hct]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血漿中SP-D、TNF-α 和IL-8濃度的變化

如表1所示，治療3 d后，兩組患者血漿中SP-D、TNF-α 和IL-8濃度均有不同程度下降。與治療前比較，實(shí)驗(yàn)組3項(xiàng)指標(biāo)均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而對(duì)照組下降，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；進(jìn)行組間比較，實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組下降更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療7 d后，與治療前比較，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組3項(xiàng)指標(biāo)均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），進(jìn)行組間比較，實(shí)驗(yàn)組下降更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2患者的氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的變化

如表1所示，治療3 d后，兩組患者PaO2/FiO2均有不同程度上升，與治療前比較，實(shí)驗(yàn)組上升明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組上升，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組PaO2/FiO2上升明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療7 d后，兩組患者PaO2/FiO2較治療前均有明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；進(jìn)行組間比較，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組上升更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 LIS的變化

如表2所示，治療3 d后，與治療前比較，兩組患者的肺損傷評(píng)分有所下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療7 d后，實(shí)驗(yàn)組的肺損傷評(píng)分較治療前和對(duì)照組均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組患者治療前后血漿中SP-D、TNF-α、IL-8濃度及PaO2/FiO2的變化 （±s）

表1 兩組患者治療前后血漿中SP-D、TNF-α、IL-8濃度及PaO2/FiO2的變化 （±s）

注：1）與治療前比較，P<0.05；2）對(duì)照組比較，P<0.05

組別 SP-D/（ng/ml）TNF-α/（pg/ml）IL-8/（pg/ml） PaO2/FiO2對(duì)照組治療前 920.3±253.7 25.8±3.4 30.4±5.1 112.6±30.2治療3 d 856.2±224.2 22.4±2.7 27.4±4.5 130.5±34.7治療7 d 706.1±116.91） 17.9±2.81） 14.3±2.71） 268.9±54.71）實(shí)驗(yàn)組治療前 917.2±254.6 25.5±3.2 31.3±4.7 115.6±32.1治療3 d 647.1±112.01）2） 16.3±1.71）2） 17.1±2.11）2） 196.7±40.51）2）治療7 d 507.3±98.71）2） 10.4±1.41）2） 8.7±1.31）2） 371.2±51.31）2）

表2 兩組患者治療前后肺損傷評(píng)分的變化 （±s）

表2 兩組患者治療前后肺損傷評(píng)分的變化 （±s）

注：1）與治療前比較，P<0.05；2）對(duì)照組比較，P<0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療3 d 治療7 d對(duì)照組 20 2.4±0.7 2.2±0.7 2.1±0.9實(shí)驗(yàn)組 20 2.3±0.7 2.0±0.5 1.4±0.81）2）

3 討論

ALI是由多種肺內(nèi)外致病因子引起的，以血管通透增加、進(jìn)行性呼吸苦難和頑固性低氧血癥為特征的肺的急性炎癥綜合征，ARDS是ALI的嚴(yán)重狀態(tài)，其發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，死亡率極高，已成為臨床急危重病學(xué)研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。目前認(rèn)為創(chuàng)傷和感染是兩個(gè)重要因素，創(chuàng)傷除了直接損傷肺組織，致其出血、水腫，通氣功能、氧彌散功能障礙和肺內(nèi)分流等外，主要是其激活體內(nèi)體液系統(tǒng)、細(xì)胞系統(tǒng)（巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞），致多種炎癥細(xì)胞的激活和一系列炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子（TNF-α、IL-1、IL-6和IL-8等）的釋放，導(dǎo)致體內(nèi)過(guò)度或失控性炎癥反應(yīng)，并呈級(jí)聯(lián)放大的瀑布樣效應(yīng)，致彌漫性毛細(xì)血管膜損害，肺血管與毛細(xì)血管通透性增高，肺間質(zhì)水腫，肺順應(yīng)性降低，彌散功能下降，通氣血流比例失調(diào)，從而引起ALI/ARDS。多發(fā)傷是一種嚴(yán)重創(chuàng)傷，故極易并發(fā)ALI/ARDS，從而導(dǎo)致患者死亡或降低長(zhǎng)期肺功能[6]。

SP-D是肺表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白的一種，主要由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞和Clara細(xì)胞合成和分泌，具有肺特異性和很強(qiáng)的親水性[7]。ALI/ARDS的臨床研究中發(fā)現(xiàn)血液中SP-D水平濃度與肺損傷嚴(yán)重程度、臨床預(yù)后有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)SP-D是肺損傷的特異性指標(biāo)之一[7-9]。ALI/ARDS患者血漿中SP-D水平會(huì)升高，其原因可能是肺部發(fā)生病變時(shí)，肺血管通透性增加，氣-血屏障受損，肺泡表面蛋白泄漏入到血循環(huán)中，同時(shí)血管內(nèi)肺泡表面蛋白清除降低，導(dǎo)致SP-D血漿中增高。組織細(xì)胞的炎性損傷過(guò)程是有許多炎性因子參與的。TNF-α 是由單核細(xì)胞產(chǎn)生的一種重要的促炎癥因子，能參與多種炎癥反應(yīng)的啟動(dòng)過(guò)程，促進(jìn)其他炎癥因子和細(xì)胞因子的釋放。IL-8被公認(rèn)為是炎性反應(yīng)中導(dǎo)致肺組織損傷的特異性細(xì)胞因子，對(duì)白細(xì)胞有強(qiáng)大的趨化作用，且其升高程度與肺損傷的程度相關(guān)性良好。因此，本研究采用SP-D、TNF-α 和IL-8來(lái)作為急性肺損傷的觀察指標(biāo)。

鹽酸戊乙奎醚是我國(guó)自主研制的一種新型抗膽堿藥，選擇性作用于M1和M3受體，對(duì)M2受體幾乎沒(méi)有影響，目前主要用于有機(jī)磷中毒救治和麻醉前用藥。近來(lái)大量研究表明，鹽酸戊乙奎醚對(duì)ALI的主要作用：①降低膽堿能神經(jīng)的張力，避免膽堿能神經(jīng)反射的加強(qiáng)，使氣道靜態(tài)張力降低，松弛氣道平滑肌，減少黏液分泌和血管滲出，改善肺通氣功能[10]；②解除血管平滑肌痙攣，調(diào)節(jié)微血管舒縮，開(kāi)放閉鎖的微循環(huán)前后通路，重新恢復(fù)灌流，能減輕對(duì)微血管內(nèi)皮細(xì)胞骨架的影響，調(diào)控胞質(zhì)內(nèi)Ga2+的有效濃度等，從而抑制微血管的通透性[11]；③調(diào)控肺部的炎癥反應(yīng)，調(diào)控炎癥細(xì)胞的聚集、炎癥介質(zhì)的釋放和抑制氧自由基生成，減輕肺泡上皮損傷，從而保護(hù)肺[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，在治療3和7 d后，實(shí)驗(yàn)組患者血漿中SP-D、TNF-α 和IL-8的水平濃度較治療前和對(duì)照組均明顯下降（P<0.05），說(shuō)明鹽酸戊乙奎醚能夠有效降低血漿中TNF-α 和IL-8等炎癥因子的表達(dá)，調(diào)控炎癥反應(yīng)，減輕肺組織細(xì)胞因子或其他炎癥介質(zhì)滲出，改善毛細(xì)血管通透性，減少SP-D經(jīng)受損毛細(xì)血管膜進(jìn)入血液循環(huán)，使血漿中SP-D水平濃度降低，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。同時(shí)本研究也發(fā)現(xiàn)，在治療3 d后，對(duì)照組患者的PaO2/FiO2和LIS較治療前有改變，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而實(shí)驗(yàn)組較治療前和對(duì)照組PaO2/FiO2明顯升高，但其LIS改變不明顯（P>0.05）。在治療7 d后，與治療前和對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組患者的PaO2/FiO2明顯提高（P<0.05），而LIS明顯降低（P<0.05），提示鹽酸戊乙奎醚能夠有效地改善患者氧合情況，對(duì)ALI有保護(hù)作用。這是因?yàn)槿梭w內(nèi)廣泛存在非神經(jīng)性乙酰膽堿系統(tǒng)，并通過(guò)廣泛分布的受體參與人體和細(xì)胞功能的調(diào)節(jié)，包括對(duì)于急性炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)。ALI/ARDS時(shí)肺部微循環(huán)內(nèi)乙酰膽堿大量釋放，同時(shí)膽堿能受體密度上調(diào)，導(dǎo)致氣道和肺部微血管持續(xù)痙攣，引起肺部微循環(huán)障礙，造成患者缺血缺氧。鹽酸戊乙奎醚作為一種選擇性抗膽堿藥物，可選擇性阻斷乙酰膽堿受體，從而減輕氣道和肺微血管的痙攣，改善肺部的缺血缺氧，減輕ALI/ARDS的損傷。

綜上所述，鹽酸戊乙奎醚能夠降低多發(fā)傷致ALI患者血漿中SP-D、TNF-α 和IL-8的水平濃度，調(diào)控炎癥反應(yīng)并改善通氣和氧合，對(duì)ALI有治療作用。

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