Bishop評(píng)分和超聲測(cè)量在首次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠適宜分娩方式選擇的預(yù)測(cè)價(jià)值探討

楊方，何曦，姚雪，凌莉

（江西省萍鄉(xiāng)市湘雅萍礦合作醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江西 萍鄉(xiāng)337000）

降低剖宮產(chǎn)率已成為我國(guó)乃至世界產(chǎn)科學(xué)界的焦點(diǎn)問題[1]。我國(guó)新生育政策的實(shí)施致剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠率也隨之增加。剖宮產(chǎn)與陰道分娩是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的兩種安全可行的方式[2-3]。不少有過一次剖宮產(chǎn)的孕婦仍迫切希望再次妊娠時(shí)能陰道分娩，然而在臨床實(shí)施過程中，如何正確合理地選擇分娩方式成為困擾產(chǎn)科醫(yī)生的難題。

保證母嬰安全是產(chǎn)科醫(yī)生選擇分娩方式的主要標(biāo)準(zhǔn)，然而這種醫(yī)學(xué)目的導(dǎo)致了一些無醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)率的上升，特別是對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式的選擇。首次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦計(jì)劃性分娩時(shí)，仍應(yīng)盡可能滿足孕婦自然分娩的方式終止妊娠。然而，產(chǎn)科醫(yī)生在選擇治療策略時(shí)不但需要考慮產(chǎn)婦的意愿，而且也要考慮母嬰的安全，后者是選擇分娩方式的主要影響因素。

本研究采用回顧性研究分析首次剖宮產(chǎn)孕婦再次分娩的臨床資料，探討影響陰道分娩方式選擇的主要因素，旨在降低首次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的無醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)率。并分析Bishop評(píng)分和超聲測(cè)量在首次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠適宜分娩方式選擇的預(yù)測(cè)作用，以期為首次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月-2014年12月于我院婦產(chǎn)科行一次剖宮產(chǎn)后再次妊娠的產(chǎn)婦臨床資料。臨床病例資料收集主要包括產(chǎn)婦的基本資料（年齡、孕期、身高和體重）、既往產(chǎn)科病史、再次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、第1次剖宮產(chǎn)手術(shù)方式、再次分娩圍產(chǎn)期資料（分娩方式、出血量和住院天數(shù)）、新生兒資料（體重、并發(fā)癥）和超聲檢查資料。

1.2 研究納入選擇標(biāo)準(zhǔn)

2010年1月-2014年12月共計(jì)1 301名孕婦在我院產(chǎn)科分娩，為避免臨床資料收集帶來的數(shù)據(jù)偏倚，只將在我院建立生育檔案并定期超聲檢查且自愿首選陰道分娩的孕婦納入研究。所有納入病例均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①此次分娩之前僅行1次剖宮產(chǎn)術(shù)；②無高血壓、心臟病、腎病、糖尿病或自身免疫疾病等內(nèi)科合并癥；③無妊娠相關(guān)并發(fā)癥（膽汁淤積癥、血液高凝狀態(tài)）；④單胎妊娠且新生兒發(fā)育無異常；⑤無妊娠期并發(fā)癥（前置胎盤、胎盤早剝和羊水過多）；⑥彩超檢查子宮下段切口疤痕回聲均勻并連續(xù)，厚度大于3mm；⑦本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)>2年以上。

1.3 方法

自愿進(jìn)行陰道試產(chǎn)的孕婦進(jìn)入臨產(chǎn)階段，告知陰道分娩及剖宮產(chǎn)術(shù)的利弊，給予詳細(xì)產(chǎn)科體檢、Bishop評(píng)分與超聲檢查（經(jīng)陰道超聲檢查測(cè)量宮頸長(zhǎng)度及子宮后頸角，經(jīng)腹超聲測(cè)量胎頭位置）。所有臨產(chǎn)孕婦按照我院產(chǎn)科固定的臨床路徑進(jìn)行引產(chǎn)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)孕婦情況，做好能隨時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)及輸血的搶救準(zhǔn)備?？s宮素使用劑量根據(jù)宮縮情況決定（每10min宮縮應(yīng)控制3～5次）。孕婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮，宮口擴(kuò)張4 cm時(shí)行人工破膜。采取的策略是保證母嬰安全，這是產(chǎn)科醫(yī)生選擇分娩方式的主要標(biāo)準(zhǔn)。24 h內(nèi)引產(chǎn)成功經(jīng)陰道分娩為陰道分娩組，如產(chǎn)程中出現(xiàn)子宮破裂先兆者，或胎兒出現(xiàn)異常情況，引產(chǎn)失敗24 h內(nèi)不能陰道分娩則選擇剖宮產(chǎn)術(shù)，歸為剖宮產(chǎn)術(shù)組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦一般統(tǒng)計(jì)資料分析

2010年1月-2014年12月共計(jì)1 301名孕婦在我院產(chǎn)科分娩，其中首次剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠分娩的孕婦386名，212名自愿選擇陰道分娩，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，最終171名自愿選擇陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦入組研究隊(duì)列，見附圖。111（64.9%）行陰道分娩成功，其余60例（35.1%）中出先兆子宮破裂13例，胎兒窘迫12例，35例經(jīng)24 h正規(guī)引產(chǎn)，陰道檢查為胎兒持續(xù)性枕后或橫位且宮口擴(kuò)張阻滯不能開全，改行急診剖宮產(chǎn)。兩組孕婦年齡、孕期、身高、體重和體重指數(shù)（body mass index，BMI）的一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 母嬰并發(fā)癥比較

171名自愿選擇陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦，未見產(chǎn)婦、嬰兒出現(xiàn)圍產(chǎn)期死亡。與陰道分娩組相比，最終行剖宮產(chǎn)組的孕婦產(chǎn)褥期感染率高（P<0.001）、初次母乳喂養(yǎng)（P=0.004）與住院時(shí)間長(zhǎng)（P=0.006）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組孕婦產(chǎn)后出血并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.330），均未出現(xiàn)羊水栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。不同分娩方式的新生兒阿氏評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.087），不同分娩方式的新生兒并發(fā)癥發(fā)生率在新生兒窒息（P=0.494）、新生兒缺氧缺血性腦?。≒=0.561）、新生兒黃疸（P=0.677）、新生兒濕肺（P=0.812）和新生兒產(chǎn)傷（P=0.833）方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但剖宮產(chǎn)組胎兒出生體重較陰道分娩組重（P=0.005）。見表2。

2.3 產(chǎn)婦分娩前超聲測(cè)量與陰道檢查結(jié)果分析

分娩前超聲測(cè)量與陰道檢查結(jié)果是產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行分娩選擇的主要依據(jù)，本研究探討分析不同分娩結(jié)局的Bishop評(píng)分和超聲測(cè)量值（胎兒體重、宮頸長(zhǎng)度和子宮頸后角及胎頭位置）。陰道分娩組Bishop評(píng)分較剖宮產(chǎn)組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006）。分析比較超聲測(cè)量值（胎兒體重、宮頸長(zhǎng)度和子宮后頸角及胎頭位置）結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)組胎兒體重較大（P<0.001）、宮頸長(zhǎng)度較長(zhǎng)（P<0.001）和子宮頸后角較?。≒=0.001）。兩組胎頭位置分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

2.4 影響陰道分娩的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，首次剖宮產(chǎn)再次妊娠能否陰道婦娩與Bishop評(píng)分、胎兒體重（超聲測(cè)量） 和宮頸長(zhǎng)度有關(guān)。采用ROC曲線分析Bishop評(píng)分、胎兒體重（超聲測(cè)量）、宮頸長(zhǎng)度來預(yù)測(cè)選擇分娩方式最佳臨界值，研究發(fā)現(xiàn)Bishop=4分、胎兒體重（超聲測(cè)量）=4 200 g、宮頸長(zhǎng)度=28mm時(shí)可作為選擇進(jìn)行陰道分娩試產(chǎn)的臨界值，此時(shí)約登指數(shù)最大。見表4。

表1 不同分娩方式產(chǎn)婦一般臨床資料分析

表2 不同分娩方式組圍產(chǎn)結(jié)局比較

續(xù)表2

表3 產(chǎn)婦分娩前超聲測(cè)量與陰道檢查結(jié)果比較

附圖 研究隊(duì)列篩選流程圖

表4 影響陰道分娩的多因素Logistic回歸分析

3 討論

剖宮產(chǎn)率的升高成為世界各國(guó)產(chǎn)科醫(yī)生的共同關(guān)注的焦點(diǎn)話題。2010年WHO調(diào)查顯示我國(guó)無醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)術(shù)高達(dá)11.7%[1]。近來剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦也相應(yīng)地增多，因有既往剖宮產(chǎn)史已成為產(chǎn)科醫(yī)生首選再次行剖宮產(chǎn)術(shù)的首要原因[4]，這也是剖宮產(chǎn)率增加的重要原因。首次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式的選擇已成為產(chǎn)科學(xué)界探討的熱門問題，研究認(rèn)為既往剖宮產(chǎn)術(shù)史已不再是再次分娩方式選擇的指征[5]。國(guó)外多中心研究已證實(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次陰道分娩是安全可行的，陰道分娩可明顯降低新生兒并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)產(chǎn)婦恢復(fù)也較快[6]。然而產(chǎn)婦及家屬應(yīng)要求行陰道試產(chǎn)，如何正確掌握陰道分娩的指征，成為分娩成功的關(guān)鍵與否，這也是困擾產(chǎn)科醫(yī)生的一個(gè)難題。

本研究通過對(duì)171例自愿進(jìn)行陰道試分娩的產(chǎn)婦回顧性研究分析，試圖找出影響陰道分娩方式選擇的相關(guān)因素。比較不同分娩方式兩組的一般資料發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)組孕婦年齡相對(duì)偏大，兩組年齡、孕期、身高、體重和體重指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。大于40歲女性妊娠期間發(fā)生并發(fā)癥的幾率比一般女性要高[7]，筆者長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐認(rèn)為，對(duì)于大于40歲女性首選剖宮產(chǎn)可能更能降低圍產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)。母嬰安全一直是臨床醫(yī)生選擇分娩方式的最主要考慮。本研究未見產(chǎn)婦、嬰兒出現(xiàn)圍產(chǎn)期死亡，母嬰嚴(yán)重并發(fā)癥如產(chǎn)后出血、新生兒窒息和新生兒缺氧缺血性腦病等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且無孕婦出現(xiàn)羊水栓塞等并發(fā)癥。初步說明首選剖宮產(chǎn)再次妊娠陰道試分娩是安全的。陰道分娩組較剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后出血少、產(chǎn)褥期感染幾率低和住院時(shí)間短。結(jié)果表明陰道分娩恢復(fù)優(yōu)勢(shì)明顯優(yōu)于剖宮產(chǎn)，對(duì)于首次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦分娩，陰道分娩是一種較佳選擇。然而臨床實(shí)踐應(yīng)嚴(yán)格選擇，盲目行陰道分娩，則有可能引起子宮破裂，嚴(yán)重威脅母嬰安全?？紤]經(jīng)陰道分娩必須考慮子宮的疤痕，必須排除3mm以下的“高?！瘪：圩訉m，以免增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此，臨床上首次剖宮產(chǎn)后再次妊娠的分娩，孕期保健時(shí)應(yīng)篩選出“高?！瘪：圩訉m孕婦并重點(diǎn)監(jiān)管。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段切口愈合還與手術(shù)時(shí)間間隔有關(guān)。國(guó)外MATIAS等[9]研究認(rèn)為兩次分娩間隔時(shí)間>19個(gè)月行陰道分娩可能安全，本研究陰道分娩成功的孕婦，分娩間隔時(shí)間均>19個(gè)月，結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)MATIAS等[9]研究結(jié)果。兩組嬰兒圍產(chǎn)結(jié)局，新生兒窒息、黃疸和濕肺方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），結(jié)果證實(shí)不同分娩方式對(duì)新生兒生命安全無大影響，從而更進(jìn)一步證實(shí)陰道分娩的安全性。但剖宮產(chǎn)組胎兒出生體重較陰道分娩組重（P=0.005），多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，新生兒體重是影響陰道分娩的一個(gè)獨(dú)立因素。結(jié)果提示對(duì)于體重較大，特別是超體重胎兒，剖宮產(chǎn)是一種較優(yōu)的選擇。CARROLL等[10]認(rèn)為胎兒體重>4 000 g時(shí)，陰道分娩成功率明顯降低。主要因?yàn)樘后w重過大致子宮過度膨脹，子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血，亦可引起頭盆不稱。本研究通過ROC曲線分析，對(duì)胎兒體重（超聲測(cè)量）≥4 200 g建議行剖宮產(chǎn)，降低可能出現(xiàn)的子宮破裂。

超聲測(cè)量、陰道檢查、既往產(chǎn)科史預(yù)測(cè)陰道分娩的臨床價(jià)值一直處于爭(zhēng)論中。REIS等[11]認(rèn)為陰道檢查、既往產(chǎn)科史能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)能否進(jìn)行陰道分娩，而超聲測(cè)量值（宮頸長(zhǎng)度）不能預(yù)測(cè)引產(chǎn)的結(jié)局。GONEN等[12]認(rèn)為陰道檢查（Bishop評(píng)分）、超聲測(cè)量值（宮頸長(zhǎng)度）與引產(chǎn)結(jié)局、產(chǎn)程密切相關(guān)，可用來預(yù)測(cè)能否進(jìn)行陰道分娩。本研究通過大樣本證實(shí)，單多因素分析超聲測(cè)量值（子宮后頸角及胎頭位置）不能用于分娩方式抉擇的判斷。超聲測(cè)量值（胎兒體重、宮頸長(zhǎng)度）可很好地用來判斷選擇分娩方式。同時(shí)證實(shí)宮頸長(zhǎng)度=28mm是預(yù)測(cè)分娩方式選擇的最佳臨界值，這結(jié)果與PANDIS等[13]報(bào)道結(jié)果高度一致。兩組的資料對(duì)比及多因素分析發(fā)現(xiàn)，Bishop評(píng)分也可用于預(yù)測(cè)分娩方式的獨(dú)立指標(biāo)。本研究研究證實(shí)Bishop評(píng)分=4分是陰道試產(chǎn)的最佳臨界值，且預(yù)測(cè)陰道試產(chǎn)結(jié)局的敏感性較高。但筆者的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，陰道引產(chǎn)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察宮頸成熟度亦非常重要。然而ROMAN等[14]認(rèn)為Bishop評(píng)分不能很好評(píng)估能否陰道分娩，但其研究基于歐美人群，對(duì)亞洲或中國(guó)人的相關(guān)研究極少，畢竟國(guó)內(nèi)與歐美人種存在差異，孕產(chǎn)婦的生理也有差異。然而這些有利因素或預(yù)測(cè)模型是否對(duì)于國(guó)內(nèi)產(chǎn)婦同樣適合，還需要進(jìn)一步多中心大樣本研究加以證實(shí)。

綜上所述，本研究回顧性研究證實(shí)首次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦陰道分娩相對(duì)安全，具有較好的圍產(chǎn)期結(jié)局；陰道檢查（Bishop評(píng)分）、超聲測(cè)量值（宮頸長(zhǎng)度、胎兒體重）能很好地用于預(yù)測(cè)首次剖宮產(chǎn)再次妊娠能否陰道分娩。對(duì)于選擇陰道分娩的孕婦，必須嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)指征，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并及時(shí)處理異常情況，提高陰道試產(chǎn)的成功率和安全性，進(jìn)而降低剖宮產(chǎn)率。

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