內(nèi)側(cè)柱支撐重建聯(lián)合常規(guī)內(nèi)固定治療對老年肱骨近端骨折患者愈合情況和肢體功能的影響

張喜海，卓乃強，唐煉，葉俊武，魯曉波

（瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院 骨與關(guān)節(jié)外科，四川 瀘州646000）

肱骨近端骨折在臨床中十分常見，屬于高能量損傷所致骨折，其傳統(tǒng)治療方式為切開復位內(nèi)固定，但是部分患者會出現(xiàn)固定效果不佳、骨折愈合延遲等現(xiàn)象。近年有研究認為對骨折患者手術(shù)中沒有進行重建側(cè)柱支撐是固定失敗的主要原因之一[1]。肱骨近端骨折的高發(fā)人群為老年人，尤其當患者骨質(zhì)疏松時骨量丟失、骨質(zhì)缺損，鎖定板固定無法獲得良好的效果，甚至出現(xiàn)術(shù)后早期功能鍛煉時再丟失。有學者認為術(shù)中重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱可以抵抗肩袖收縮帶來的持續(xù)內(nèi)翻應力，并促使螺釘-骨界面應力分散[2-3]。本次研究主要分析內(nèi)側(cè)柱支撐重建聯(lián)合常規(guī)內(nèi)固定治療對老年肱骨近端骨折患者愈合情況和肢體功能的影響。具體報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于2012年12月-2013年12月在本院接受手術(shù)治療的老年肱骨近端骨折患者78例作為研究對象，納入標準：①Neer分型三、四部分骨折或者移位明顯且不穩(wěn)定的新鮮骨折；②不伴有嚴重內(nèi)科疾??；③無凝血功能不佳等手術(shù)禁忌證；④患者或家屬簽署知情同意書。按照隨機數(shù)表法將所有入組患者分為觀察組及對照組，每組各39例。對照組患者接受常規(guī)內(nèi)固定治療。其中，男21例，女18例，年齡62～75歲，平均（68.81±7.05）歲，兩部分骨折9例，三部分骨折17例，四部分骨折13例。觀察組患者接受內(nèi)側(cè)柱支撐重建聯(lián)合常規(guī)內(nèi)固定治療。其中，男22例，女17例，年齡61～76歲，平均（68.73±7.15）歲，兩部分骨折10例，三部分骨折16例，四部分骨折13例。兩組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組患者接受常規(guī)內(nèi)固定治療，具體如下：患者全麻后取仰臥位，采用肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，分離三角肌胸大肌間隙并切開深筋膜，暴露骨折部位后清除血腫，復位骨折部位。C臂機下確認達到解剖學復位后，在肱二頭肌腱長頭外側(cè)位置放置“T形板”，檢查并調(diào)整螺釘長度和位置后逐層縫合切口。觀察組患者在常規(guī)內(nèi)固定基礎(chǔ)上加入內(nèi)側(cè)柱支撐重建，具體如下：根據(jù)C臂機所得骨折情況，盡可能行肱骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)解剖或者嵌插入圍，對于骨缺損嚴重的患者采用同種異體骨條植骨支撐；對于內(nèi)側(cè)柱骨缺損明顯的患者，不能有效恢復其穩(wěn)定性及連續(xù)性，采用雙皮質(zhì)松質(zhì)同種異體骨塊以重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐。被動活動骨折關(guān)節(jié)確定牢固固定后反復沖洗切口，放置負壓引流并逐層縫合傷口，患側(cè)肢前臂吊帶外固定。

1.3 觀察指標

1.3.1 愈合情況 兩組患者接受不同治療后，記錄住院時間、影像學完全愈合時間和完全負重時間。

1.3.2 關(guān)節(jié)功能 兩組患者接受不同治療后，均采用Constant和Murley肩關(guān)節(jié)評分（CMS）量表、Neer功能評定標準對患者的肩關(guān)節(jié)功能進行評分，采用Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分對肘關(guān)節(jié)進行功能評價。

1.3.3 活動度 兩組患者接受不同治療后，測定關(guān)節(jié)活動度，包括肱骨頸干角、肱骨頭內(nèi)翻角度，肩關(guān)節(jié)前屈上舉、外舉和外旋角度。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0對所得研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，資料以（±s）表示，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 愈合情況

觀察組患者接受內(nèi)側(cè)柱支撐重建聯(lián)合常規(guī)內(nèi)固定治療后，住院時間、臨床愈合時間、影像學完全愈合時間及完全負重時間均明顯短于對照組患者（P<0.05）。具體見表1。

2.2 關(guān)節(jié)功能

觀察組患者接受內(nèi)側(cè)柱支撐重建聯(lián)合常規(guī)內(nèi)固定治療后，CMS評分、Neer評分和Broberg-Morrey評分均明顯高于對照組患者（P<0.05）。具體見表2。

表1 兩組患者治療后的愈合情況比較 （±s）

表1 兩組患者治療后的愈合情況比較 （±s）

組別 人數(shù) 住院時間/d 臨床愈合時間/周 影像學完全愈合時間/周 完全負重時間/周觀察組 39 7.32±0.66 8.01±0.65 9.72±0.82 12.73±1.23對照組 39 11.09±1.57 9.32±0.75 11.52±0.93 17.09±2.63 t值 8.632 5.834 6.935 9.613 P值 0.003 0.009 0.007 0.002

2.3 關(guān)節(jié)活動度

觀察組患者接受內(nèi)側(cè)柱支撐重建聯(lián)合常規(guī)內(nèi)固定治療后，肱骨頸干角、肱骨頭內(nèi)翻角度小于對照組，肩關(guān)節(jié)前屈上舉、外舉、外旋角度均明顯大于對照組患者（P<0.05）。具體見表3。

表2 兩組患者治療后的關(guān)節(jié)功能比較 （±s）

表2 兩組患者治療后的關(guān)節(jié)功能比較 （±s）

組別 人數(shù) CMS評分 Neer評分 Broberg-Morrey評分觀察組 39 81.37±9.05 75.39±6.32 93.19±12.18對照組 39 67.33±8.15 58.03±5.88 82.52±9.45 t值 8.242 7.283 9.284 P值 0.003 0.005 0.002

表3 兩組患者治療后的關(guān)節(jié)活動度比較 （°）

3 討論

肱骨近端骨折是臨床常見關(guān)節(jié)內(nèi)復雜骨折類型，占全身骨折的5%左右，高發(fā)人群為60歲以上的老年人。多數(shù)肱骨近端骨折與骨質(zhì)疏松相關(guān)，治療不當可引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)功能障礙等多種嚴重并發(fā)癥，影響患者的正常肢體功能及日常生活[4]。肱骨近端骨折的主要治療方式為切開復位內(nèi)固定，但是隨著手術(shù)例數(shù)的不斷增多，相關(guān)并發(fā)癥報道也逐漸增多，包括關(guān)節(jié)內(nèi)粘連、肱骨頭無菌性壞死等。肱骨近端骨折手術(shù)治療效果不佳與患者骨量丟失關(guān)系密切，老年患者多存在骨質(zhì)疏松，當干骺端粉碎性骨折時骨質(zhì)缺損，肱骨頭可以呈現(xiàn)“蛋殼”樣改變，即使使用內(nèi)固定鋼板固定后也難以達到牢固的目的，甚至在術(shù)后早期功能鍛煉時發(fā)生骨質(zhì)再丟失現(xiàn)象[5-6]。

目前認為，骨折患者手術(shù)效果不佳的主要原因是沒有對重建側(cè)柱進行支撐，術(shù)中重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱，有助于抵抗肩袖收縮產(chǎn)生的持續(xù)內(nèi)翻應力以及分散螺釘-骨界面應力等，避免手術(shù)后恢復期肱骨頭內(nèi)翻、塌陷、骨折愈合不良等[7]。近年來研究顯示，在各類骨折內(nèi)固定基礎(chǔ)上加入內(nèi)側(cè)柱支撐重建均獲得滿意的療效，足見內(nèi)側(cè)柱支撐重建在骨折治療中帶來的變革性意義。肱骨近端骨折作為復雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療難度更大、術(shù)后的功能恢復更難，內(nèi)側(cè)柱支撐重建能否提升其治療滿意度仍不得而知[8]。故本次研究中將肱骨近端骨折病例分為單純內(nèi)固定治療以及加入內(nèi)側(cè)柱支持重建的綜合治療，以明確內(nèi)側(cè)柱支撐重建在肱骨近端骨折治療中的意義。

本研究首先比較了兩組患者的骨折愈合情況，發(fā)現(xiàn)觀察組患者治療后的住院時間、臨床愈合時間、影像學完全愈合時間及完全負重時間均明顯短于對照組患者（P<0.05）。骨折愈合速度與手術(shù)復位、骨折部位血供等關(guān)系密切，是反映骨折治療恰當與否的一個直觀指標，也說明內(nèi)側(cè)柱支撐重建聯(lián)合常規(guī)內(nèi)固定可以更為有效的恢復骨折端的解剖復位并增加牢固度，有利于促進骨折的愈合[9]。對于骨折的治療，追求在盡可能短的時間內(nèi)完成解剖學愈合之外，更為重要的是保護骨折處肢體功能，避免對患者的正常生活產(chǎn)生影響。在關(guān)節(jié)功能方面，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者接受治療后的關(guān)節(jié)功能CMS評分、Neer評分和Broberg-Morrey評分均明顯高于對照組患者（P<0.05）。觀察組患者接受治療后的肱骨頸干角、肱骨頭內(nèi)翻角度小于對照組，肩關(guān)節(jié)前屈上舉、外舉和外旋角度均明顯大于對照組患者（P<0.05），提示內(nèi)側(cè)柱支撐重建有利于保留患者的正常肢體功能，對于遠期患者的生活質(zhì)量提升有益。

綜上所述，內(nèi)側(cè)柱支撐重建聯(lián)合常規(guī)內(nèi)固定治療可以有效加速老年肱骨近端骨折患者的骨折端愈合，可以提升治療后關(guān)節(jié)功能及活動度，其長期療效仍有待進一步觀察。

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