金屬基質(zhì)蛋白酶9預(yù)測早發(fā)急性冠脈綜合征患者冠狀動(dòng)脈病變程度的臨床研究*

朱嘉俊，徐銳，楊毅寧，馬依彤，李曉梅，向陽，陳邦黨，劉芬，趙倩

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1.冠心病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；2.冠心病科，新疆 烏魯木齊830054）

《中國心血管病報(bào)告2010》顯示心血管疾病年齡結(jié)構(gòu)為30歲以上的發(fā)病率為17%，40～50歲為37%，50～60歲為54%，79歲以上為67%，說明心血管疾病的發(fā)病年齡正逐漸向年輕化發(fā)展。根據(jù)NECP-ATPⅢ[1]定義規(guī)定，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（下稱冠心?。┌l(fā)病年齡男性≤55歲或女性≤65歲稱為早發(fā)冠心病。早發(fā)急性冠脈綜合征（premature acute coronary syndrome，PACS）是冠心病最嚴(yán)重的類型，其發(fā)病急，進(jìn)展快，預(yù)后差。近年來，PACS在中青年的發(fā)生率逐年上升[2]。金屬基質(zhì)蛋白酶9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）是一種鋅依賴性的明膠酶，可廣泛的分泌、表達(dá)于成纖維細(xì)胞、心肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及血小板[3-6]，其在鋅離子的輔助下降解基底膜的主要成分，如：膠原蛋白（明膠），彈性蛋白、纖維蛋白和IV型膠原蛋白，造成不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生及破裂，導(dǎo)致PACS的發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道MMP-9涉及到眾多心血管疾病如高血壓、中風(fēng)和PACS等，也可作為心血管疾病死亡率的預(yù)測指標(biāo)[7]。PACS患者只要早期進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素評估例如冠脈病變的嚴(yán)重程度，可以使不同風(fēng)險(xiǎn)的患者選擇獲得最大收益的治療措施。因此，本文通過研究PACS患者血漿的MMP-9水平，探討其是否與能夠反映冠脈病變程度的Gensini積分存在相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013年1-12月在我院連續(xù)入院PACS患者（男性≤55歲，女性≤65歲）131例。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會《急性心肌梗死診斷和治療指南》規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。根據(jù)造影結(jié)果（左前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈）中至少1支血管內(nèi)徑狹窄>50%，吸煙史：連續(xù)吸煙1年以上，每天大于5支，戒煙10年以上視為不吸煙。所有入選者嚴(yán)格除外有急性或慢性感染性疾病、長期服用免疫抑制劑，患有結(jié)締組織疾病和惡性腫瘤，下肢靜脈血栓病史，再發(fā)性心肌梗死，肝腎功能不全或者是嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂等。對照組為健康志愿者，性別、年齡與病例組匹配。研究已通過新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并取得受試對象的知情同意書。

1.2 臨床資料收集及MMP-9的測定

患者入院后即刻留取肘靜脈血標(biāo)本，對照組為體檢時(shí)抽取靜脈血3～5ml，使用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血常規(guī)分析。并行導(dǎo)聯(lián)心電圖、心肌損傷標(biāo)記物、生化和凝血功能等術(shù)前常規(guī)檢查。所有患者術(shù)前給予拜阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg口服。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）由兩名高年資急診醫(yī)生完成。術(shù)后術(shù)者根據(jù)造影結(jié)果計(jì)算每一位病例組的Gensini積分[9]。由兩名專職人員獨(dú)立按照統(tǒng)一資料提取調(diào)查表，收集患者的一般臨床情況、造影特征、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及治療情況。采用夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）統(tǒng)一檢測MMP-9濃度。試劑盒為美國Ray Biotech公司提供，具體操作步驟按照說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 PACS組患者與健康對照組基線資料比較

PACS患者（50.35±6.24）歲，其中，男112例，對照組（49.09±6.54）歲，男129例，PACS組吸煙、高血壓所占的比例，白細(xì)胞（white blood cell，WBC）、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）和MMP-9明顯高于健康對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、糖尿病和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在兩組間無明顯差異。見表1。

2.2 PACS高Gensini積分組與低Gensini積分組各項(xiàng)指標(biāo)的比較

131例PACS中高Gensini積分組 67例（51.1%），低Gensini積分組64例（48.9%）。高Gensini積分組中吸煙、糖尿病、多支病變比例高于低Gensini積分組（P<0.05），其入院時(shí)BMI、TG、白細(xì)胞和MMP-9也高于低Gensini積分組（P<0.05），兩組在年齡、性別、高血壓病史和既往用藥史無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。高Gensini積分組中不穩(wěn)定型心絞痛31例（46.2%）、STMI 28例（41.8%）、USTMI 8例（11.9%）；低高Gensini積分組中不穩(wěn)定型心絞痛36例（56.3%）、STMI 21例（32.8%）、USTMI 7例（10.9%），高低Gensini積分兩組在疾病構(gòu)成比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 MMP-9對PACS發(fā)生高Gensini積分病變的預(yù)測價(jià)值

應(yīng)用ROC曲線分析MMP-9對高Gensini積分組的預(yù)測價(jià)值見附圖。曲線下面積（AUC）為0.76（95%CI：0.51～0.76），當(dāng)切點(diǎn)值為1.47時(shí)，約登指數(shù)最大（0.40），預(yù)測的敏感度、特異度分別為76.0%和64.0%。以MMP-9界值分組，MMP-9>1.47mg/L組發(fā)生高Gensini積分病變的概率明顯高于MMP-9≤1.47mg/L組（74.6%vs35.9%，P<0.001）。

2.4 PACS患者高Gensini積分的Logistic回歸分析

單因素Logistic回歸分析顯示，糖尿病、BMI、吸煙、WBC、三酰甘油和MMP-9（>1.47mg/L）是高Gensini積分病變的相關(guān)因素。多因素Logistic回歸分析表明（見表3），在校正了單因素分析中的相關(guān)變量后，BMI、吸煙和MMP-9>1.47mg/L（ ＾OR=3.123，95%CI：1.215～6.798）是PACS患者發(fā)生高Gensini積分病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 PACS組與健康組的臨床特征

續(xù)表1

表2 高Gensini積分冠脈組與低Gensini積分冠脈組臨床特征

續(xù)表2

附圖 MMP-9預(yù)測PACS高Gensini積分冠脈病變的ROC分析

表3 高Gensini積分冠脈病變相關(guān)因素Logistic回歸分析

3 討論

隨著當(dāng)今生活壓力的增大，節(jié)奏加快，老年人易發(fā)的疾病，越來越多的出現(xiàn)在年輕人身上。急性心肌梗死作為中青年病死率最高的疾病之一，越來越受到人們的重視。早期對冠脈病變程度進(jìn)行預(yù)測，能夠及時(shí)幫助醫(yī)師早期選擇藥物及手術(shù)方式，最大程度的挽救受損心肌。炎癥在ACS的形成和發(fā)展中起關(guān)鍵作用，是血栓形成的關(guān)鍵因素，且能促使易損斑塊破裂。心梗早期既有大量炎癥標(biāo)志物的釋放，所以炎癥標(biāo)志物被認(rèn)為是一個(gè)新的研究途徑。

MMP-9是一種重要的炎癥標(biāo)記物，其通過降解粥樣斑塊纖維帽基質(zhì)，削弱斑塊纖維帽，導(dǎo)致不穩(wěn)定斑塊的形成及破裂，誘發(fā)心肌梗死[10]。有研究表明在急性心肌梗死患者的血管病變損傷處，有大量的MMP-9釋放，MMP-9又影響斑塊的脆性，造成血管病變損傷的加重，形成一個(gè)惡性循環(huán)[11]。本實(shí)驗(yàn)計(jì)算了每一位PACS患者Gensini積分，因?yàn)楣跔顒?dòng)脈造影Gensini積分是一種非常有效的評估冠狀動(dòng)脈病變程度的方法，冠狀動(dòng)脈病變越嚴(yán)重，Gensini積分越高。因此，Gensini積分可以表示冠狀動(dòng)脈病變的彌散程度。發(fā)現(xiàn)高Gensini積分組MMP-9水平顯著高于低Gensini積分組，且MMP-9是高Gensini積分的預(yù)測因素。國內(nèi)外的研究也證實(shí)了Gensini積分與MMP-9呈正相關(guān)[12-13]。這種相關(guān)性可能因?yàn)椋阂酝难芯恳呀?jīng)充分證實(shí)了MMP-9參與了動(dòng)脈硬化的形成，且有研究證明在無損傷的血管中基本無法測出MMP-9活性，也從側(cè)面證明了MMP-9存在于動(dòng)脈硬化患者中；眾所周知，正常動(dòng)脈血管平滑肌細(xì)胞主要位于中膜層，血管損傷導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞增殖并從中膜遷移至內(nèi)膜，而活化的MMP-9的高表達(dá)可降解細(xì)胞外基質(zhì)，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的增殖，而損傷后的動(dòng)脈血管局部釋放IL-1等物質(zhì)又可刺激血管平滑肌細(xì)胞使活化的MMP-9高表達(dá)增高以利于血管平滑肌細(xì)胞的遷移，從而加重了動(dòng)脈粥樣硬化，增加了冠脈狹窄導(dǎo)致Gensini評分增高[14]。急性心肌梗死期，大量的炎性細(xì)胞（如巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞）聚集于冠脈病變處，巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞又是MMP-9的主要來源，故心肌梗死患者血漿MMP-9水平顯著高于對照組。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果與郭俊林等[15]的研究結(jié)果相類似，他測量正常對照組與ST段抬高性心肌梗死組血漿MMP-9，并以不良心血管事件作為終點(diǎn)對病例組進(jìn)行為期6個(gè)月隨訪，發(fā)現(xiàn)了病例組血漿MMP-9顯著高于對照組，病例中高M(jìn)MP-9水平組6個(gè)月發(fā)生MACE事件概率高于低水平組，得出結(jié)論MMP-9可能是ST段抬高性心肌梗死發(fā)生的一個(gè)良好的診斷指標(biāo)，并對預(yù)后有一定的預(yù)測價(jià)值。另外BLANKENBERG等[16]通過大型隊(duì)列研究記錄了1127名有冠狀動(dòng)脈疾病及冠心病病史患者，測量其MMP-9的基線水平，平均隨訪4.1年，發(fā)現(xiàn)發(fā)生嚴(yán)重心血管事件包括發(fā)生急性心肌梗死的患者的基線MMP-9水平顯著高于未發(fā)生者。故認(rèn)為：MMP-9能對冠心病患者日后發(fā)生重大心血管事件進(jìn)行預(yù)測。以上研究結(jié)果顯示，MMP-9可能不僅參與了急性心肌梗死的發(fā)生，而且能成為患者預(yù)后的一個(gè)良好指標(biāo)。另外有研究認(rèn)為MMP-9抑制劑對急性心肌梗死有效，可以減少心肌細(xì)胞的損傷[17]，這也從側(cè)面證實(shí)了MMP-9在預(yù)測心肌梗死中的作用。

PACS患者以單支病變?yōu)橹?，預(yù)后較好[18]。所以，對PACS患者進(jìn)行早期診斷可以極大的減少死亡率。血漿高M(jìn)MP-9是PACS危險(xiǎn)因素，有可能參與了急性心肌梗死的發(fā)生過程，并且與冠脈病變程度具有相關(guān)性。

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