我院門診抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)與分析

劉慧

北京市海淀醫(yī)院藥劑科,北京100080

應(yīng)國(guó)家衛(wèi)生部“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)”的要求，對(duì)我院抗菌藥物處方進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。筆者將我院2014年5月至12月門診抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，報(bào)道如下。

1資料與方法

從2014年5月開始，每月抽取一日的抗菌藥物處方，按科別進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)依據(jù)：《北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》[1]、藥品說(shuō)明書，2010年《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》[2]，就抗菌藥物使用指征、品種選擇、用法用量、聯(lián)合用藥、與其他藥物的相互作用等方面進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和分析。此處所指抗菌藥物處方，不包括局部使用抗感染藥、含植物成分的抗菌藥物、抗結(jié)核藥物、抗麻風(fēng)病藥物處方。

2 結(jié)果

2.1 處方基本情況 抽取的8天處方共28548張，其中抗菌藥物處方3970張，占13.91%，符合衛(wèi)生部要求的門診處方抗菌藥物使用率不超過(guò)20%的規(guī)定[3]。

2.2 抗生素處方的不合格處方數(shù)以及各月合格率(見表1)。 抗生素處方的合理率自我院開始進(jìn)行抗生素整治活動(dòng)后，合理率在逐步上升。

2.3 不合理處方基本情況 依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》，將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。不合理處方分析從表3可見，764張不合格處方中，其中用法用量不適宜，所占處方比例為44.76%，列第一位；臨床診斷書寫不全或不規(guī)范，所占處方比例為37.43%，列第二位；無(wú)適應(yīng)證用藥的，所占比例為3.66%，列第三位，余為遴選的藥品不適宜、重復(fù)用藥、聯(lián)合用藥不適宜、給藥途徑不適宜等，所占比例較小。

3 討論

3.1 不規(guī)范處方 主要表現(xiàn)為臨床診斷書寫不全或不規(guī)范。如診斷為皮膚脂肪瘤、頭部腫物、皮膚色素痣、妊娠狀態(tài)、阻生牙等選用抗生素，這類處方的抗生素使用一般是在門診進(jìn)行腫物、色素痣切除術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)以及拔牙術(shù)后進(jìn)行的術(shù)后預(yù)防用藥，但上述診斷體現(xiàn)不出抗生素選擇的依據(jù)。這可能與醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)不夠扎實(shí)、態(tài)度不夠嚴(yán)謹(jǐn)有關(guān)。

3.2 不適宜處方

3.2.1 用法用量不適宜 主要表現(xiàn)為給藥頻次和劑量不合理。如頭孢菌素類和克林霉素屬時(shí)間依賴型抗菌藥物，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過(guò)對(duì)細(xì)菌的最低抑菌濃度(MIC)的時(shí)間，因此推薦給藥方式為一日多次給藥，這樣才能達(dá)到理想的殺菌濃度。而我院處方中多存在頭孢菌素(如頭孢西丁4g一日一次靜點(diǎn),克林霉素1.2g一日一次靜點(diǎn))等單次大劑量的給藥方式，此種給藥方式不僅達(dá)不到有效的殺菌濃度，反而更易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，并容易發(fā)生不良反應(yīng)。分析原因?yàn)椋翰糠轴t(yī)師對(duì)時(shí)間依賴性抗生素作用特點(diǎn)了解不夠，也為了給患者尋求方便而對(duì)患者的宣教不夠。還有如大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素為長(zhǎng)效抑菌劑，應(yīng)一日一次給藥，處方中卻出現(xiàn)了一日2～3次的給藥方式，這種超量的給藥方式更易發(fā)生不良反應(yīng)。因此，醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵循藥品說(shuō)明書中的用法用量，避免隨意加大劑量。

表2不合理處方所占比例Tab2 The proportion of unreasonable prescription

3.2.2 遴選藥品不適宜 診斷為皮膚感染、軟組織感染選用頭孢克肟口服。頭孢克肟為頭孢三代抗生素，主要對(duì)于G-菌有良好的抗菌作用，對(duì)多數(shù)葡萄球菌幾乎無(wú)作用，而皮膚軟組織感染主要以金葡菌為主的G+菌感染為主，因此應(yīng)選擇對(duì)其敏感的青霉素類及頭孢一代、二代抗生素等抗生素。

診斷為急性咽炎選擇莫西沙星。急性咽炎以鏈球菌、白喉?xiàng)U菌、支原體等病原體常見，一般推薦使用青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類或頭孢二代類抗生素。莫西沙星雖然對(duì)上述病原體有良好的抗菌作用，但屬于喹諾酮四代，價(jià)格偏高，尤其對(duì)于門診患者更應(yīng)選擇價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物。

3.2.3 聯(lián)合用藥不適宜 診斷為膀胱炎，頭孢呋辛酯+環(huán)酯紅霉素聯(lián)合用藥，因?yàn)轭^孢呋辛酯是繁殖期殺菌藥，而與速效抑菌藥大環(huán)內(nèi)酯類環(huán)酯紅霉素合用時(shí)，環(huán)酯紅霉素可降低頭孢呋辛的效價(jià)。但目前學(xué)術(shù)界對(duì)此尚有爭(zhēng)議。如需聯(lián)合使用，在給藥順序上先給殺菌劑，間隔一段時(shí)間后再給抑菌劑，可避免拮抗作用的發(fā)生。

3.2.4 重復(fù)用藥 臨床診斷為上呼吸道感染，處方同時(shí)開具頭孢西丁靜點(diǎn)和頭孢呋辛酯口服。同類品種聯(lián)用，作用靶點(diǎn)相同，有可能增加不良反應(yīng)或誘導(dǎo)滅活酶的產(chǎn)生或競(jìng)爭(zhēng)同一靶位而出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象，反而使藥效降低，而且易產(chǎn)生耐藥菌株。診斷為泌尿系感染，左氧氟沙星+環(huán)酯紅霉素+米諾環(huán)素3藥聯(lián)合。其中環(huán)酯紅霉素與米諾環(huán)素聯(lián)合應(yīng)用不適宜。二者的抗菌譜相似，且米諾環(huán)素的抗菌譜更加廣，二者聯(lián)用，增加了不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)會(huì)，尤其會(huì)導(dǎo)致肝毒性的增加。

3.2.5 給藥途徑不合理 主要是注射劑型作為外用劑型使用。如甲硝唑注射液外用治療痤瘡、環(huán)丙沙星注射液外用治療臀膿腫。注射劑和外用制劑的劑型不同，透皮吸收率也不同，因此能否達(dá)到有效殺菌濃度也不確定。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》，抗菌藥物的局部應(yīng)用應(yīng)避免，抗菌藥物的局部應(yīng)用不僅達(dá)不到有效血藥濃度，反而易導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。

3.3 超常處方 主要表現(xiàn)為無(wú)適應(yīng)證使用抗菌藥。如診斷為消化不良、咳嗽待查、嘔吐待查、發(fā)熱待查、腹痛待查等開抗生素，上述診斷沒有明確表明患者是否具有感染性疾病，因此也無(wú)抗生素使用的適應(yīng)癥。這與醫(yī)生的診療水平不足，抗生素使用指征把握不嚴(yán)有關(guān)，有待于進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。

診斷為上呼吸道感染、皰疹性咽峽炎、慢性咽炎、前列腺增生等使用抗生素。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》，急性上呼吸感染通常為病毒感染，無(wú)抗菌藥物用藥指征；皰疹性咽峽炎也明確為皰疹病毒感染所致，也無(wú)抗菌藥物使用指征；慢性咽炎目前一般不推薦使用抗菌藥物，因?yàn)榕R床實(shí)踐證明，對(duì)于此類疾病，抗菌藥治療效果不佳，而且抗菌藥物濫用造成耐藥菌株日益增多[4]。尿路結(jié)石僅部分因細(xì)菌感染所致或?qū)е录?xì)菌感染，不常規(guī)使用抗菌藥物[5]。上述無(wú)適應(yīng)癥用藥現(xiàn)象，不僅無(wú)明顯療效，反而容易引起耐藥的發(fā)生，并且增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。

3.4 需要作用藥交代的聯(lián)合用藥 如活菌制劑與抗菌藥物聯(lián)用。如處方上同時(shí)開頭孢克肟聯(lián)合雙歧活菌制劑，活菌制劑易失效，影響療效。必須合用時(shí)應(yīng)間隔2～3h為宜，因此在醫(yī)師處方和藥師調(diào)劑時(shí)應(yīng)向患者或患者家屬交待清楚。

我院個(gè)別處方中會(huì)出現(xiàn)左氧氟沙星與硫糖鋁或鋁碳酸鎂等抗酸藥聯(lián)合使用情況。如含有鋁、鎂等抗酸劑可致口服喹諾酮藥物的生物利用度顯著減少，吸收下降。因?yàn)猷Z酮藥物與金屬離子形成絡(luò)合物或螯合物，導(dǎo)致藥物不易吸收而影響藥效。因此建議患者間隔2個(gè)小時(shí)以上服用。具有收斂作用的止瀉劑與抗菌藥物聯(lián)用：如蒙脫石散+鹽酸左氧氟沙星。蒙脫石散對(duì)消化道黏膜具有很強(qiáng)的覆蓋作用，會(huì)影響左氧氟沙星的吸收，使血藥濃度降低，抗菌作用減弱。因此為避免兩種藥物的相互影響，建議2 種藥物分開服用，即飯前1h服用蒙脫石散，飯后1h服用鹽酸左氧氟沙星。

本院抗菌藥物的應(yīng)用情況中仍有很多不合理的情況，因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格各類抗菌藥物使用的臨床適應(yīng)證，合理使用抗菌藥物。

[1] 《北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》[S]. 北京市衛(wèi)生局, 2007年10月.

[2] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部辦公廳. 醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)[S]. 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào), 2010年2月10日.

[3] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部辦公廳. 關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[S]. 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2011)56 號(hào), 2011年4月18日.

[4] 葉高峰, 單慶順, 焦玉冰, 等. 耳鼻咽喉門診患者抗菌藥物使用調(diào)查及分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2011, 21(23)： 5044-5045.

[5] 刁占帥, 鞏全華. 尿路感染與尿路結(jié)石的相關(guān)性研究[J]. 江蘇大學(xué)學(xué)報(bào), 2010, 20(4)： 345-347.