白蛋白使用的循證評價(jià)與合理性探討

李新辰，趙志剛*

1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 藥劑科 北京 100050

人血白蛋白(human serum albumin, HSA)是健康人血漿中含量最為豐富的蛋白質(zhì)，其含量約占血漿中總蛋白含量的50%，生理濃度約為3.5～5g/dl。人血白蛋白的合成由肝細(xì)胞完成，生理?xiàng)l件下肝細(xì)胞每天合成10～15g的白蛋白，其在健康成年人體內(nèi)的半衰期約為12～19天。白蛋白是一方面是組織間液體分布的重要調(diào)節(jié)因子，其貢獻(xiàn)70%～80%的血漿膠體滲透壓；另一方面白蛋白可以結(jié)合廣泛的內(nèi)源或外源性輸水物質(zhì)，如藥物，膽紅素等。由此使其具有廣泛復(fù)雜的臨床適應(yīng)癥，從而導(dǎo)致了白蛋白的濫用，正確認(rèn)識(shí)白蛋白的適應(yīng)癥有助于規(guī)范其臨床應(yīng)用，緩解資源浪費(fèi)，本文參照國內(nèi)外白蛋白用藥手冊及相應(yīng)研究成果總結(jié)白蛋白適應(yīng)癥，以期為臨床提供參考。

1 HSA 的主要功能

1.1維持血管內(nèi)膠體滲透壓 HSA 是血漿中最豐富的蛋白質(zhì)，約占血漿蛋白總量的55%～60%，從而在維持血管內(nèi)膠體滲透壓(clloid oncotic pressure，COP) 方面具重要作用，約占80%，主要調(diào)節(jié)組織與血管之間水分的動(dòng)態(tài)平衡。由于HSA 分子量較高，與鹽類及水分相比，透過膜內(nèi)速度較慢，使白蛋白的膠體滲透壓與毛細(xì)管的靜力壓抗衡，以此維持正常與恒定的血容量； 同時(shí)在血循環(huán)中，1g白蛋白可保留18ml水，每5g白蛋白保留循環(huán)內(nèi)水分的能力約相當(dāng)于100ml血漿或200ml全血的功能，從而起到增加循環(huán)血容量和維持血漿膠體滲透壓的作用。

1.2 轉(zhuǎn)運(yùn)與解毒 HSA 能結(jié)合陰離子也能結(jié)合陽離子，可以輸送多種營養(yǎng)物質(zhì)和藥物，或?qū)⒂卸疚镔|(zhì)輸送到解毒器官。HSA 也可作為自由基清除劑而用于治療膿毒癥。

1.3 營養(yǎng)供給 組織蛋白和血漿蛋白可互相轉(zhuǎn)化，在氮代謝障礙時(shí)，白蛋白可作為氮源為組織提供營養(yǎng)。

1.4 抗炎作用 通過降低氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善細(xì)胞氧化狀態(tài)而用于全身炎性反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS) 和膿毒癥(Sepsis) 。

1.5 抗栓與抗凝血作用 H S A 通過與一氧化氮(n i t r i c o x i d e，N O) 結(jié)合形成S-亞硝基硫醇(S-nitrosothiols)，顯著減少NO 的失活而增強(qiáng)抗血小板聚集作用。

2 HSA 的主要用途

2.1 用于重癥患者 體液復(fù)蘇(fluid resuscitation)是一種應(yīng)用于重癥患者，如休克、敗血癥、外傷、急性呼吸系統(tǒng)窘迫癥、燒傷或其他與低血容量癥相關(guān)的急性狀況的主要療法。該療法中應(yīng)用的液體制劑主要包括晶體制劑、非蛋白膠體及白蛋白，而對于它們在不同病癥中的選擇應(yīng)用多年來一直處于爭論中，觀點(diǎn)不一，這其中白蛋白在特定病癥中的有效性是爭論的重點(diǎn)。

Cochrane創(chuàng)傷小組與上世紀(jì)90年代首次應(yīng)用Meta分析對白蛋白用于臨床危重患者的療效進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，該研究以死亡率為重點(diǎn)指標(biāo)，納入30項(xiàng)隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，包含患者1419人。結(jié)果顯示，以白蛋白治療低血容量癥、燒傷或低蛋白血癥患者導(dǎo)致死亡率上升[1]。而之后的另一項(xiàng)Meta分析研究得出了與之不同的結(jié)果，研究以死亡率為終點(diǎn)指標(biāo)，納入55項(xiàng)隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，其結(jié)果顯示對于燒傷、低蛋白血癥、高危新生兒、腹水、手術(shù)或創(chuàng)傷患者，白蛋白不影響治療后的死亡率[2]。同樣的結(jié)果在Cochrane小組2004年的研究及SAFE(Saline versus Albumin Fluid Evaluation)研究中得到印證[3,4]。2011年一篇Cochrane的Meta分析顯示白蛋白相對更經(jīng)濟(jì)的替代制劑對于提高燒傷、低血容量癥、低蛋白血癥患者生存率無益[5]。

上述研究中之所以產(chǎn)生了不同的結(jié)論，是因?yàn)樵谶@些研究中納入了異質(zhì)性較高的人群，白蛋白對特定的重癥病人會(huì)產(chǎn)生不同的療效。但目前可以確定的是，對于外傷引起的腦損傷，使用白蛋白會(huì)增加患者死亡率[6]。而對于敗血癥或敗血癥引起的休克，在SAFE及Delaney的Meta分析研究中顯示，白蛋白相比晶體制劑或其他非蛋白血漿擴(kuò)容劑具有更好的療效[7,8]。然而這兩項(xiàng)研究，對于得出上述結(jié)論而言均存在一定程度的方法學(xué)不足，因此僅可以說白蛋白可能對諸如敗血癥或敗血癥性休克這樣的特定重癥患者有更好的療效。決定性的證據(jù)尚需進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)論證。

基于上述研究結(jié)果，即便認(rèn)為白蛋白用于除外傷性腦損傷的重癥患者的體液復(fù)蘇治療是安全的，但在療效方面除在敗血癥或敗血癥性休克中表現(xiàn)潛在的優(yōu)勢外，在其他重癥病情的治療上，與晶體或非蛋白膠體制劑相比白蛋白并未表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，而白蛋白價(jià)格相對昂貴，因此筆者認(rèn)為，對重癥患者進(jìn)行體液復(fù)蘇治療時(shí)，白蛋白應(yīng)做二線藥物使用。

在此基礎(chǔ)上，針對敗血癥和敗血癥性休克，《國際敗血癥和敗血癥性休克指南》中建議，使用晶體制劑對敗血癥和敗血癥性休克患者進(jìn)行體液復(fù)蘇治療時(shí)，如所需用量過大，可采用白蛋白代替，同時(shí)建議避免在該過程中使用羥乙基淀粉[9]。

在臺(tái)灣的《全民健康保險(xiǎn)藥品給付規(guī)定中》中規(guī)定如需使用白蛋白擴(kuò)充休克病人有效血容量，需首先使用生理鹽水或林格爾液等1000ml，之后如不能穩(wěn)定血流動(dòng)態(tài)，血比容(hematocrit)＞30%，或血色素(hemoglobin)＞10gm/dl需繼續(xù)靜脈輸液時(shí)，宜先使用人工膠體溶液，若無上述合適制劑，可給予白蛋白溶液，每一病人用量限50mg。另外對于70歲以上老人及2歲以下幼兒，或伴有心衰竭的休克患者，因無法承受大劑量靜脈輸液，可在治療開始時(shí)就即使用白蛋白，每一病人用量限50mg[10]。

對于燒傷的處理，美國大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)(the University Hospital Consortium，UHC)制定的《人血白蛋白、非蛋白膠體溶液和晶體溶液的使用指南》中建議在燒傷最初的24h內(nèi)通過輸注晶體制劑進(jìn)行體液復(fù)蘇治療，之后在滿足如下3項(xiàng)條件的情況下采用白蛋白與晶體制劑聯(lián)合輸注進(jìn)行治療，條件如下：1)體表面積50%以上燒傷；2)燒傷發(fā)生24h以后；3)晶體制劑無法糾正低血容量癥[11]。具體用量如下：

燒傷體表面積50%～70%： 0.4ml×kg×燒傷體表面積%

燒傷體表面積70%～100%：0.5ml×kg×燒傷體表面積%

體液復(fù)蘇治療后，一旦循環(huán)血容量降低的問題得以解決，可以用5%或20%白蛋白進(jìn)行輸液。

2.2 肝腎綜合征 肝腎綜合征(hepatorenal syndrome，HRS)是一種嚴(yán)重肝病伴有的特異性的急性腎功能衰竭，其最大的特點(diǎn)是這種急性腎功能衰竭為功能性，多發(fā)于晚期肝硬化伴有腹水患者。根據(jù)國際腹水俱樂部(International Club of Ascites)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，HRS分為兩個(gè)亞型：1型表現(xiàn)為急性進(jìn)行型腎衰竭，預(yù)后不佳；2型相對穩(wěn)定，但功能性腎衰竭程度與難治性腹水相關(guān)并多伴有低血鈉癥[12,13]。

HRS的診斷僅可在排除了器官其他的或功能形式的腎衰竭的情況下進(jìn)行。據(jù)此，可以通過停服利尿劑并給予白蛋白(1g/kg/天，每日最大給藥劑量100g，連續(xù)給藥2天)，以排除失血性休克型腎功能衰竭。在這點(diǎn)上，白蛋白優(yōu)于生理鹽水是因?yàn)榘椎鞍椎臄U(kuò)容效果更強(qiáng)且作用時(shí)間更持久。

一旦確定診斷為HRS，應(yīng)考慮白蛋白與特利加壓素等血管收縮藥物聯(lián)用，白蛋白使用時(shí)最初可為1g/kg，連續(xù)2天期間最大給藥劑量100g/天，之后20～40g/天[14]。隨機(jī)實(shí)驗(yàn)的系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述顯示，針對1型HRS，白蛋白與特利加壓素聯(lián)用可改善40%病例的癥狀提高患者生存率。而對于2型HRS該用藥方法仍存在爭議。

2.3 預(yù)防大體積穿刺術(shù)后的PPCD 大體積穿刺術(shù)(large-volume paracentesis)是一種用于3級(jí)腹水(大量腹水伴有腹部明顯膨脹)患者的首選治療方法。然而大體積的腹水抽離會(huì)導(dǎo)致以血容量減少為特點(diǎn)的循環(huán)功能障礙，稱為穿刺后循環(huán)障礙(postparacentesis circulatory dysfunction，PPCD)，而這種循環(huán)障礙對肝硬化患者將產(chǎn)生多方面的危害，從而升高其死亡率。

為預(yù)防這種PPCD的發(fā)生，可通過服用右旋糖酐-70、白蛋白等制劑進(jìn)行治療。其中當(dāng)移除腹水量小于5L時(shí)白蛋白與右旋糖酐-70等藥物療效相似，而當(dāng)移除腹水量大于5L時(shí)，白蛋白可顯著降低PPCD及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率[15]。近期的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果也證實(shí)了相比其他人工血漿擴(kuò)容劑或血管收縮制劑，應(yīng)用白蛋白可降低PPCD，低血鈉癥發(fā)病率，降低死亡率[16]。目前，雖然對于白蛋白應(yīng)該在大體積穿刺術(shù)后何時(shí)以何種速度進(jìn)行給藥尚無定論，但采取慢速給藥被認(rèn)為是最合理的方式，因?yàn)檫@會(huì)避免由于肝硬化性心臟病存在而帶來的心臟負(fù)荷過重[17]。

基于上述證據(jù)，歐洲肝病研究協(xié)會(huì)(European Association for the Study of the Liver，EASL)[18]在指南中建議的白蛋白用量為每抽離1L腹水使用白蛋白8g，其中當(dāng)抽離的腹水大于5L時(shí)，白蛋白為首選藥物。而美國肝病研究協(xié)會(huì)(American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD)[19]的指南認(rèn)為，當(dāng)單次抽離腹水量小于4～5L時(shí)，可不必使用白蛋白，對于大體積穿刺術(shù)白蛋白用量為每抽離1L腹水輸注白蛋白6～8g。

2.4 預(yù)防SBP后的腎衰竭 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(Spontaneous Bacterial peritonitis，SBP)是肝硬化腹水患者的一種常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于SBP可以引發(fā)腎衰竭進(jìn)而導(dǎo)致1型HRS發(fā)生，因此即使感染治愈臨床死亡率仍高于10%～20%[20]。

1999年Sort等發(fā)表的一項(xiàng)研究顯示，肝硬化并發(fā)SBP的患者，在使用抗生素頭孢噻肟的基礎(chǔ)上靜脈注射白蛋白，相比單獨(dú)使用頭孢噻肟，可以顯著降低1型HRS的發(fā)病率(30%降低至10%)及死亡率(29%降至10%)。方法為住院首日注射白蛋白(1.5g/kg)1次，第3天時(shí)注射第二次(1g/kg)[21]。這種方法對于診斷為腹水中嗜中性粒細(xì)胞數(shù)大于250ml、血清肌酐大于1mg/dl或血清膽紅素大于4mg/dl的高危患者成效顯著，而對于病情相對較輕的患者是否需使用白蛋白治療仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。鑒于單獨(dú)使用抗生素治療的SBP患者約30%會(huì)發(fā)生1型HRS，而1型HRS預(yù)后不佳，因此在EASL出版的手冊當(dāng)中建議所有發(fā)生SBP的患者均采用廣譜抗生素結(jié)合靜脈注射白蛋白(第1天1.5g/kg，第3天1g/kg)進(jìn)行治療。Salerno等于2013年進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析研究結(jié)果也證實(shí)白蛋白治療對改善SBP患者預(yù)后有積極療效[22]。

2.5 營養(yǎng)失調(diào)綜合征 白蛋白作為營養(yǎng)劑用于臨床是錯(cuò)誤的，因?yàn)槠浞纸猱a(chǎn)物不能提供患者足夠的必需氨基酸。然而對于不能承受腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition)并伴有腹瀉的病人，給予白蛋白治療是有益的，該方法適用條件如下：①每日腹瀉量大于＞2L；②血清白蛋白濃度＜2.0g/dl；③在給予短鏈多肽或其他基本藥物后仍有持續(xù)腹瀉；④對方當(dāng)前腹瀉的原因無恰當(dāng)解釋時(shí)[23]。

2.6 血漿置換術(shù) 在血漿置換術(shù)(plasmapheresis)中白蛋白在大體積置換中應(yīng)用，即一次置換大于20ml/kg或連續(xù)置換的總量大于20/ml/kg/week。

2.7 心臟手術(shù) 經(jīng)歷心肺轉(zhuǎn)流術(shù)(cardiopulmonary bypass)的患者血管內(nèi)膠體滲透壓稀釋性降低。在術(shù)后早期階段，這類患者由于周圍血管擴(kuò)張通常需要大容量置換。白蛋白是這種情況下的最佳擴(kuò)容劑。在最初的3h內(nèi)，將白蛋白經(jīng)由加熱器溫?zé)岷?，進(jìn)行容量置換，如需大體積置換，可在給予1500ml白蛋白后改用生理鹽水。

2.8 肝移植 白蛋白可用于肝移植的術(shù)后階段，以實(shí)現(xiàn)對腹水及水腫的控制。適用條件如下：①血清白蛋白＜2.5g/dl；②肺毛細(xì)血管楔壓＜12mmHg；③血細(xì)胞比容＞30%。張利[24]等給予肝移植患者小劑量白蛋白方案如下：常規(guī)輸入量0～20g/ d;根據(jù)是否出現(xiàn)低蛋白血癥、出血、腹腔積液、嚴(yán)重感染，再進(jìn)一步分次追加HAS 輸入量20g/次，0～4次/天。結(jié)果發(fā)現(xiàn)小劑量個(gè)體化方案與大劑量常規(guī)方案60g/d相比療效無差異，且降低了HAS 使用量及總費(fèi)用[25]。

2.9 新生兒高膽紅素血癥 白蛋白可與血液中的膽紅素有極高的結(jié)合率結(jié)合，從而形成水溶性結(jié)合膽紅素，進(jìn)而經(jīng)膽汁排出，避免為結(jié)合膽紅素向組織彌散及沉積，使其毒性降低。經(jīng)美國FDA批準(zhǔn)可使用25%白蛋白治療新生兒高膽紅素血癥，其應(yīng)用只限于換血療法的輔助治療，輸血前給予白蛋白[26]。

2.10 急性呼吸系統(tǒng)窘迫癥 急性呼吸窘迫綜合癥(Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS)以毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致的肺水腫為其典型特征。治療中可通過輸注白蛋白增加血漿膠體滲透壓有效防止血管內(nèi)容無滲出。Peterborough and Stamford 醫(yī)院聯(lián)盟指南及美國白蛋白應(yīng)用指南中建議，25%的白蛋白聯(lián)合利尿劑(呋塞米+/-氫氯噻嗪) 可用于低膠體滲透壓的急性肺損傷或ARDS。用法用量為25%白蛋白100ml，淺靜脈留置針靜脈注射每6～12h 1次，持續(xù)用藥24～72h[27]。

3 白蛋白不良反應(yīng)

白蛋白的不良反應(yīng)通常表現(xiàn)為急性的過敏性樣反應(yīng)，并可能伴有發(fā)熱、寒顫、

惡心、嘔吐、蕁麻疹、低血壓、唾液分泌增加、并且對呼吸系統(tǒng)及心率存在影響。輸液過快時(shí)(20～50ml/min)可能導(dǎo)致全身性血壓降低，而對于老年或存在充血性心衰竭風(fēng)險(xiǎn)的患者，可引起明顯的充血性心衰竭，特別是在使用高濃度白蛋白的治療中。

4 白蛋白的不合理應(yīng)用

白蛋白的不合理應(yīng)用包括如下適應(yīng)癥：白蛋白濃度＞2.5g/dl(上述適應(yīng)癥出現(xiàn)時(shí)除外)；無水腫或急性高血壓條件下的低蛋白血癥；營養(yǎng)不良；傷口愈合；非出血性休克；利尿劑有效情況下的腹水治療；燒傷的最初24h；蛋白流失引起的腸道疾病與吸收不良；急性或慢性胰腺炎；血液透析；大腦局部缺血；手術(shù)中的急性等容血液稀釋；卵巢過度刺激綜合癥[28-32]。

5 結(jié)語

白蛋白由于具有維持血漿膠體滲透壓的作用，臨床應(yīng)該用中主要用作血容量擴(kuò)增劑，并具有廣泛復(fù)雜的適應(yīng)癥，由此導(dǎo)致部分白蛋白被用于錯(cuò)誤的適應(yīng)癥，加之白蛋白價(jià)格昂貴，資源緊張，使得錯(cuò)誤的應(yīng)用白蛋白一方面危及患者健康，另一方面造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此應(yīng)將強(qiáng)白蛋白應(yīng)用的管理，逐步規(guī)范其應(yīng)用，使其能及時(shí)正確的應(yīng)用于患者。

[1] Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin administration in critically ill patients： systematic review of randomised controlled trials[J]. BMJ 1998, 317： 235-40.

[2] Wilkes MM, Navickis RJ. Patient survival after human albumin administration. A meta-analysis of randomized, controlled trials[J]. Ann Intern Med 2001, 135： 149-64.

[3] Alderson P, Bunn F, Lefebvre C, et al. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients[J]. Cochrane database of systematic reviews 2004, 4： CD001208. DOI：10. 1002/14651858. CD001208. pub2.

[4] Finfer S, Bellomo R, Boyce N, et al. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit[J]. N Engl J Med 2004, 350： 2247-56.

[5] Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, et al. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients[J]. Cochrane database of systematic reviews 2011, 11： CD001208. DOI：10. 1002/14651858. CD001208. pub3.

[6] Myburgh J, Cooper DJ, Finfer S, et al. Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury[J]. N Engl J Med 2007, 357： 874-84.

[7] SAFE Study Investigators, Finfer S, McEvoy S, et al. Impact of albumin compared to saline on organ function and mortality of patients with severe sepsis[J]. Intensive Care Med 2011, 37： 86-96.

[8] Delaney A, Dan A, McCaffrey J, Finfer S. The role of albumin as a resuscitation fluid for patients with sepsis： A systematic review and meta-analysis[J]. Crit Care Med 2011, 39： 386-91.

[9] Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign： international guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2012[J]. Intensive Care Med 2013, 39：165-228.

[10] 全民健康保險(xiǎn)藥品給付規(guī)定[S]. 1999, 4-3.

[11] Adapted from UHC Guidelines for the use of Albumin, Non-protein Colloid and Crystalloid Solutions[S]. 2010.

[12] Salerno F, Gerbes A, Ginès P, et al. Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis[J]. Postgrad Med J 2008, 84： 662-70.

[13] Ginès P, Schrier RW. Renal failure in cirrhosis[J]. N Engl J Med 2009, 361： 1279-90.

[14] Mitra K, John A, Andrew Davenport, et a. Hepatorenal syndrome： the 8th international consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group[J]. Critical Care, 2012, 16： R23.

[15] Ginès A, Fernandez-Esparrach G, Monescillo A, et al. Randomized controlled trial comparing albumin, dextran-70 and polygelin in cirrhotic patients with ascites treated by paracentesis[J]. Gastroenterology 1996, 111：1002-1010.

[16] Bernardi M, Caraceni P, Navickis RJ, Wilkes MM. Albumin infusion in patients undergoing large-volume paracentesis： a metaanalysis of randomized trials[J]. Hepatology 2012, 55：1172-81.

[17] Panos MZ, Moore K, Vlavianos P, Chambers JB, Anderson JV, et al. Single, total paracentesis for tense ascites： sequential hemodynamic changes and right atrial size[J]. Hepatology 1990, 11：662-667.

[18] European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis[J]. J Hepatol 2010, 53： 397-417.

[19] Runyon BA, American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) Practice Guidelines. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis： An update[J]. Hepatology 2009, 49： 2087-107.

[20] Tandon P, Garcia-Tsao G. Bacterial infections, sepsis, and multiorgan failure in cirrhosis[J]. Semin Liver Dis, 2008, 28：26-42.

[21] Sort P, Navasa M, Arroyo V, et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis[J]. N Engl J Med, 1999, 341： 403-409.

[22] Salerno F, Navickis RJ, Wilkes MM. Albumin infusion improves outcomes of patients with spontaneous bacterial peritonitis： a metaanalysis of randomized trials[J]. Clin Gastroenterol Hepatol 2013, 11： 123-30.

[23] Prinoth O, Strada P. Proposta di linee guida al correttouso dell'albumina[J]. Il Servizio Trasfusionale 2002, 3： 5-10.

[24] King Khalid University Hospital Pharmacy Department Clinical Pharmacy Services. Albumin Use Guidelines. [EB/OL]. (2007－08－05). http：//Icity. Ksu. edu. sa /Academic Department /Pharmacy Services /Documents /Guidelines /medication/ Indication%20 for%20Albumin. pdf.

[25] 張利, 修典榮. 肝移植患者術(shù)后白蛋白的應(yīng)用[J]. 中國組織工程研究與臨床康復(fù), 2007, 11(43) ： 8645-8648.

[26] Great Ormond Street Hospital, Human albumin： blood product transfusion[EB /OL]. (2011-10-05). http： // www. tripdatabase. com/doc/1409916-Human-albumin-blood-product-transfusion#content.

[27] Peterborough and Stamford Hospitals, Guidelines for Human Albumin Solution Infusion[EB/OL]. (2010－09－05). http： //www. pch－pathlab. com/cms/sites/ default/files/documents/Guidelines%20for%20Human%20Albumin%20Solution%20 Infusion. pdf.

[28] Knoll GA, Grabowski JA, Dervin GF, O'Rourke K. A randomized, controlled trial of albumin versus saline for the treatment of intradialytic hypotension[J]. J Am Soc Nephrol 2004, 15： 487-92.

[29] Nakamoto H, Honda N, Mimura T, Suzuki H. Hypoalbuminemia is an important risk factor of hypotension during hemodialysis[J]. Hemodial Int 2006, 10 (Suppl 2)： S10-5.

[30] Leon JB, Albert JM, Gilchrist G. Improving albumin levels among hemodialysis patients： a community-based randomized controlled trial. Am J Kidney Dis 2006, 48： 28-36.

[31] Asplund K. Haemodilution for acute ischaemic stroke[J]. Cochrane Database Syst Rev 2002, 4： CD000103.

[32] 李艷娜, 崔向麗. 白蛋白不合理應(yīng)用分析及合理使用原則[J]. 藥品評價(jià), 2013, (4)： 27-28.