東城區(qū)6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中藥煎藥機(jī)使用情況調(diào)研

沈立環(huán)

體育館路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥械科，北京 100061

湯劑是將藥材飲片或粗粒加水煎煮，去渣取汁的液體劑型，是我國應(yīng)用最早、最廣泛的一種劑型。中藥湯劑的制備一直沿用傳統(tǒng)的人工方式，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，久置易發(fā)霉變質(zhì)，存在著煎藥質(zhì)量和衛(wèi)生等問題。隨著人們生活方式的改變， 這種傳統(tǒng)煎藥方法不能滿足現(xiàn)代快節(jié)奏的需求，從20世紀(jì)90年代起，我國很多醫(yī)院引進(jìn)了中藥煎藥機(jī)，收到很好的社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益，也有了一定的技術(shù)進(jìn)步。

煎藥質(zhì)量與臨床療效密切相關(guān)。明代醫(yī)藥學(xué)家李時(shí)珍說：“凡用藥，雖品物專精，修治如法，但煎藥者，魯莽造次，水火失良，火候失度，則藥亦無功。[1]”因此，中藥煎煮的質(zhì)量對(duì)中醫(yī)治病的療效有重大影響，不可忽視。本文對(duì)北京市東城區(qū)6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的中藥煎藥機(jī)使用情況進(jìn)行了調(diào)研。

1 方法

1.1 目標(biāo)選擇 對(duì)東城區(qū)中藥煎藥機(jī)使用的廣泛性和代表性進(jìn)行調(diào)查。完成了對(duì)6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的調(diào)查。這6家分別是：龍?zhí)渡鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、朝陽門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、天壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、體育館路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、東花市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、永定門外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

1.2 流程 閱讀相關(guān)文獻(xiàn),利用東城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的平臺(tái)進(jìn)行中藥煎藥數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)調(diào)研，收集2013年度和2014年上半年六家社區(qū)中心的中藥機(jī)煎藥情況。具體通過走訪煎藥室負(fù)責(zé)人、實(shí)際操作人員，進(jìn)行信息收集。信息內(nèi)容包括煎藥機(jī)信息、工藝信息、煎藥付數(shù)與次數(shù)同時(shí)記錄煎藥機(jī)的品牌/型號(hào)、生產(chǎn)國/生產(chǎn)廠家/生產(chǎn)日期、煎藥鍋體積(L) /材質(zhì)、是否自動(dòng)控制、壓力范圍、飲片袋材料/大小/如何選用、有無另加過濾網(wǎng)等[2]。按煎藥機(jī)種類不同分別記錄適合煎煮的次數(shù)、煎煮前是否浸泡、加水量、浸泡時(shí)間、煎煮次數(shù)、煎煮溫度、壓力與時(shí)間、特殊藥物處理方法、分裝后每袋體積、實(shí)際翻看藥渣考查是否煎透。

2 結(jié)果

2.1 煎藥機(jī)信息

2.1.1 煎藥機(jī)品牌 6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心使用煎藥機(jī)品牌情況見表1。

因?yàn)楦髦行募逅帣C(jī)都是東城區(qū)社管中心配發(fā)，所以廠家都是北京東華原醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司。以東華原公司電加熱型的高壓帶擠壓裝置的煎藥機(jī)較常見，可自動(dòng)控制溫度、時(shí)間，壓力范圍在700-1060hpa 。

2.1.2 煎藥鍋體積/材質(zhì) 煎藥鍋材質(zhì)均為不銹鋼材質(zhì)

2.1.3 飲片袋 6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均使用無紡布袋，但厚薄、質(zhì)地略有差異。供應(yīng)商分別為康源醫(yī)藥經(jīng)營部和東華原醫(yī)療設(shè)備兩家公司?？翟磸S家的無紡布袋優(yōu)點(diǎn)是裝藥量大，但是材質(zhì)稍?。粬|華原廠家的無紡布袋優(yōu)點(diǎn)是質(zhì)地相比較較厚，質(zhì)地優(yōu)，煎煮過程中及煎煮完成后無紡布袋不易變形的優(yōu)點(diǎn)。2.1.4 使用頻率 2013～2014年度各個(gè)家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均每天煎藥鍋數(shù)如下：體育館路中心每天44鍋，永外社區(qū)34鍋；天壇中心每天煎藥15鍋；朝陽門中心14鍋；東花市中心6鍋?？梢姼鱾€(gè)中心煎藥鍋數(shù)量有一定差別，體育館路中心和永外中心患者煎藥的需求較多。

表1 使用煎藥機(jī)品牌情況Tab1 Thebrands of decocting machine

表2 使用高壓煎藥機(jī)情況Tab2 The condition of pressure decocting machine

3 工藝信息

3.1.1煎煮的劑數(shù) 煎藥劑數(shù)每鍋?zhàn)疃?劑，最多可煎10劑(醫(yī)保要求最多每次不超7天量，所以每鍋每次最多煎煮7劑)。

3.1.2 浸泡、加水量、浸泡時(shí)間與煎煮次數(shù) 浸泡器具多為煎煮罐，也有用大小不等的塑料盆、整理箱或塑料桶、不銹鋼桶。煎煮次數(shù)均為1次。

3.1.3 煎煮溫度、壓力與時(shí)間 使用高壓煎藥機(jī)的煎煮條件見表2。

3.1.4 煎煮浸泡的加水量 因草藥的特殊性，煎煮前的浸泡對(duì)藥物的溶出速度影響非常大，我們對(duì)6家中心做了電話問詢，煎藥前每份代煎藥大約浸泡20～30分鐘，按處方草藥總用量的大小決定用水量，浸泡前都能做到全部沒過藥品，藥量大的用手?jǐn)D壓也要全部浸泡沒過藥品，到時(shí)間后，再試草藥浸泡后情況加適量水煎煮。

3.1.5 煎煮付數(shù) 2013年1月到2014年6月各家中心煎煮付數(shù)見表3，表4。

4 影響藥物療效的外在因素

4.1 煎藥前的浸泡 一般加冷水漫過藥面，浸透后再煎煮，則有效成分易于煎出。一般浸泡30分鐘左右即可，但也要根據(jù)藥材自身質(zhì)地的輕重和季節(jié)、溫度的差異分別對(duì)待[3]?；?、草、葉可浸泡20分鐘(如：玫瑰花、魚腥草、薄荷葉等)。根莖、種子、果實(shí)及礦石、甲殼類藥材浸泡30～60分鐘(如生地、牛蒡子、枳實(shí)、牡蠣、生石膏、龜板、鱉甲等質(zhì)地堅(jiān)硬的藥材，需延長(zhǎng)浸泡時(shí)間，以利于有效成分的溶出)。

表3 2013年煎煮付數(shù)表Tab3 The decocting quantities in 2013

表4 2014年上半年煎煮付數(shù)表Tab4 The decocting quantities in the first half year of 2014

4.2 服藥時(shí)間 煎好的湯劑一般宜在飯前一小時(shí)服用，對(duì)腸胃有刺激的藥物宜在飯后服，滋補(bǔ)藥宜空腹服，安神藥宜在睡前服，慢性病宜定時(shí)服。一般一劑分2～3服，一日一劑，如遇特殊情況，可以一日連服兩劑，以增強(qiáng)療效。還有一些慢性病患者如高血壓患者，應(yīng)在晨起空腹時(shí)服用效果最佳，因?yàn)榍宄垦獕撼手芷诠?jié)律性變化，所以這個(gè)時(shí)間段服藥效果最合時(shí)宜，但在實(shí)際情況中更應(yīng)靈活隨每個(gè)病患的個(gè)體差異來掌握服藥時(shí)間。

4.3 煎煮時(shí)間 日常生活中，大多數(shù)人都以為中藥煎煮越濃效果越好，煎煮時(shí)間長(zhǎng)，有效成分越多，其實(shí)不然。煎中藥是將中草藥中的有效成分不斷釋放、溶解的過程，當(dāng)中藥與藥液中的有效成分濃度平衡后，這一過程就停止了，再連續(xù)不斷地煎煮，不僅不會(huì)使藥物內(nèi)的有效成分繼續(xù)溶解，反而令藥液中的有效成分不斷蒸發(fā)而減少，甚至使有效成分在長(zhǎng)時(shí)間的高溫中遭到破壞，導(dǎo)致藥效降低。

4.4 煎藥用具的選擇 煎煮容器與藥液質(zhì)量關(guān)系非常密切，歷史記載認(rèn)為，“銀為上，磁者次之”，不主張用錫、鐵之類的煎煮鍋。因?yàn)橛行┧幬镉龅藉a、鐵等金屬后會(huì)發(fā)生沉淀，降低溶解度，甚至?xí)鸹瘜W(xué)變化，產(chǎn)生副作用[4]。目前多主張使用陶瓷、瓦罐而不用鐵鍋、銅鍋，最好也不用鋁鍋及不銹鋼、搪瓷容器來煎煮中藥飲片，以確保藥物療效。

5 討論

中藥煎藥機(jī)具有以下的優(yōu)點(diǎn)：方便服用、工作效率得到提高、減少了湯藥中有效成分的氧化失效、衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)指標(biāo)合格率高，數(shù)劑合煎，分量更均勻等。同時(shí)在使用過程中人們也發(fā)現(xiàn)存在一些問題,如裝飲片袋的材質(zhì)，裝量與捆扎方式會(huì)造成藥物的緊實(shí)度不同，影響藥物成分的溶出。建議參考設(shè)備運(yùn)行的要求，確定適合大部分藥材成分充分溶出的飲片袋材質(zhì)。浸泡操作是煎煮中藥出現(xiàn)問題集中的環(huán)節(jié)。煎煮前藥物不浸泡或因浸泡加水量受限導(dǎo)致泡不透，特別在藥材體積大、浸泡時(shí)不翻動(dòng)、不擠壓的情況下，飲片袋上部藥材有可能無法煎透，如質(zhì)地堅(jiān)實(shí)的雞血藤、白術(shù)、茯苓塊或吸水量大的苦參、夏枯草等。對(duì)質(zhì)地堅(jiān)實(shí)的飲片，可適當(dāng)延長(zhǎng)浸泡與煎煮時(shí)間。對(duì)于其他含揮發(fā)性成分較多且又為藥物有效成分的中藥,如厚樸、辛夷、陳皮、吳茱萸、防風(fēng)、當(dāng)歸、川芎、丹皮、徐長(zhǎng)卿等需考慮該中藥的主要功效而采用合適的煎煮法。對(duì)于劑量較大的中藥湯劑要考慮煎出率。劑量偏大的藥劑有煎不透之嫌，不如傳統(tǒng)煎藥方法能煎透，所以為了保證藥效及質(zhì)量應(yīng)對(duì)藥材在煎煮前的浸泡要嚴(yán)格把關(guān)，不同質(zhì)地藥材應(yīng)分別對(duì)待。

還有一類較為特殊的飲片品種“小包裝”，就是把傳統(tǒng)的中藥飲片加工得更小，切片更薄，把一些全草類的飲片分段切開，放在單位為10克的小包裝袋里密封，這樣做的目的就是保證了藥品在儲(chǔ)存及運(yùn)輸環(huán)節(jié)不易被污染，控制總體灰分，稱量更準(zhǔn)確。同時(shí)由于藥材在加工環(huán)節(jié)被加工得更細(xì)、更碎，所以在煎煮環(huán)節(jié)更有利于有效成分的溶出。但其缺點(diǎn)是醫(yī)師不易掌握藥材的包裝重量，不能靈活控制每味藥材的劑量單位(例如：醫(yī)師處方中要開甘草6克，但是局限于每袋藥材的克重只有10克為單位的甘草)這點(diǎn)是“小包裝”不能和傳統(tǒng)飲片所能比擬的。

煎藥機(jī)在實(shí)際煎煮過程中還有一類是不可避免的會(huì)影響藥物的煎煮質(zhì)量。眾所周知，現(xiàn)代的煎藥機(jī)都為高壓力密封設(shè)備，故在煎煮過程中不能打開煎煮設(shè)備慎防發(fā)生危險(xiǎn)，所以例如一些需要先煎的藥物(如：生石膏、生磁石等)無法實(shí)現(xiàn)在群藥放入之前先煎；后下藥(如：薄荷、砂仁)需要在煎煮完成前10分鐘放入群藥的藥材無法后下的問題不可避免，從而造成需要先下的藥物不能煎出有效成分，需后下藥材有效成分被長(zhǎng)時(shí)間煎煮而遭到破壞，影響到整體藥效的發(fā)揮，這點(diǎn)我們應(yīng)給與足夠的重視，并加以研究改正其弊端。

除此以外，煎藥室應(yīng)當(dāng)由具備一定理論水平和實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)的中藥師具體負(fù)責(zé)煎藥室的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、質(zhì)量監(jiān)督及組織管理工作，煎藥工作人員需有計(jì)劃地接受相關(guān)專業(yè)知識(shí)和操作技能的崗位培訓(xùn)，并且煎藥人員對(duì)患者應(yīng)有高度負(fù)責(zé)的精神，對(duì)工作有高度的責(zé)任心，能嚴(yán)格遵守煎藥操作規(guī)程。基層從事煎藥工作的人員應(yīng)有的中藥湯劑制備知識(shí)，對(duì)加水量、煎藥時(shí)間、火候以及特殊中藥的處理對(duì)療效影響不清楚或不重視會(huì)直接影響中藥療效。總之，千篇一律的模式是不足為取的。為保證患者用藥有效合理的情況下，我們應(yīng)進(jìn)一步探討中藥煎煮的方法和煎出率，提高傳統(tǒng)中藥的治療效果。

[1] 張海波. 中藥煎藥機(jī)制備湯劑的操作及體會(huì)[J]. 時(shí)珍國醫(yī)國藥, 2003, 14(3)： 141-142.

[2] 任長(zhǎng)友, 葉光. 中藥煎藥機(jī)在我院應(yīng)用的體會(huì)[J]. 中國廠礦醫(yī)學(xué), 2001, 14(6)： 507-509.

[3] 張波, 張殿玨. 利用煎藥機(jī)改進(jìn)傳統(tǒng)中藥熬制工藝的做法[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理, 2005, 25(5)： 57-59.

[4] 宋金泉, 張文清, 危秀蘭. 我院試用三九電子智能煎藥機(jī)的體會(huì)[J]. 海峽藥學(xué), 2004, 16(5)： 45-46.