我院門急診超說明書用藥處方分析

李燕，張蒙

中國人民解放軍第二五四醫(yī)院急救康復(fù)中心 天津300020

藥品說明書是藥品生產(chǎn)企業(yè)提供的，經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)，包含藥品的安全性、有效性等重要科學(xué)數(shù)據(jù)、結(jié)論及信息，用以指導(dǎo)安全、合理使用藥品的技術(shù)性資料，是判斷用藥行為是否得當(dāng)?shù)淖罹叻尚ЯΦ奈臅鳾1]。超說明書用藥即藥品的使用與說明書用法不同，包括劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)癥和給藥途徑[2]。雖然目前我國對超說明書用藥尚無統(tǒng)一規(guī)定，也未明確立法，超說明書用藥現(xiàn)象卻在多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在。為了解我院門急診超說明書用藥情況，特對本院2013～2014年間實(shí)施處方點(diǎn)評的門急診處方中存在超說明書用藥的處方進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1 資料與方法

采用回顧性方法，對我院2013年～2014年間實(shí)施處方點(diǎn)評的2400張門急診處方(每月100張)中存在超說明書用藥的不合理處方進(jìn)行統(tǒng)計，并依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》(試行) 及藥品說明書[3,4]，按超說明書用藥類別(包括超適應(yīng)癥、超劑量、超用藥頻次、超用藥途徑、超適應(yīng)人群等)對處方進(jìn)行分類點(diǎn)評與分析。

表1 超說明書用藥處方統(tǒng)計Tab1 Prescription statistics for the use of off-label Drugs

2 結(jié)果

2.1 超說明書用藥處方分類統(tǒng)計 在所點(diǎn)評的的2400

張?zhí)幏街校灿?6張?zhí)幏酱嬖诔f明書用藥問題。超藥品說明書用藥的主要表現(xiàn)形式為超用藥途徑、超劑量、超用藥頻次和超適應(yīng)癥。詳見表1。

2.2 超說明書用藥處方具體情況 86張超說明書用藥處方所涉及藥品共12種，用藥原因及主要用法用量詳見表2。諾鈉，經(jīng)尿道前列腺治療，即用于局部灌注、沖洗。該藥說明書明確本品僅用于靜脈注射或靜脈滴注給藥，其作用機(jī)制是與青霉素結(jié)合蛋白有極強(qiáng)的親和性，能抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的生物合成，并能與肽聚糖結(jié)合，抑制肽聚糖與脂蛋白結(jié)合而促進(jìn)溶菌。給藥途徑改變后，是否能達(dá)到應(yīng)有的抗菌效果沒有藥理學(xué)依據(jù)，但可以肯定的是此用法屬超說明書用藥且不符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。藥物的合理劑型決定給藥途徑，隨意改變給藥途徑，不僅會因藥物體內(nèi)吸收、分布、代謝等的變化而影響藥品

表2 超說明書用藥情況統(tǒng)計Tab2 Drug use statistics for the off-label Drugs

3 分析討論

3.1 超用藥途徑用藥 如處方臨床診斷為上呼吸道感染、咳痰，給予鹽酸氨溴索注射液，霧化吸入。鹽酸氨溴索注射液適用于伴有痰液分泌不正常及排痰功能不良的急性、慢性呼吸道疾病，例如慢性支氣管炎急性加重、喘息型支氣管炎及支氣管哮喘的祛痰療法。常規(guī)用法為每天2～3次，每次15～30mg，慢速靜脈輸注。該藥說明書中靜脈輸注為注射劑唯一的給藥途徑，因此霧化吸入屬超給藥途徑用藥。再如處方臨床診斷為前列腺炎，給予注射用頭孢米療效，而且會產(chǎn)生不良反應(yīng)。

3.2 超劑量用藥 部分臨床醫(yī)生因缺乏對藥品藥動學(xué)特征的了解，常主觀認(rèn)為加大用量可增強(qiáng)療效，這種無依據(jù)的經(jīng)驗(yàn)用藥，不僅達(dá)不到預(yù)期治療目的，反而會增加藥品毒性及不良反應(yīng)的發(fā)生。如注射用頭孢地嗪鈉，說明書推薦用于下呼吸道感染起始劑量為1次1g，每12小時1次，必要時1次2g，每12小時1次。可急診處方中常見診斷為支氣管炎，給予頭孢地嗪1次3g，每日1次，靜脈滴注的用法，當(dāng)屬典型的超說明書劑量和頻次用藥。再如氨曲南，說明書明確指出該藥輸液濃度不得超過2%，可依然有處方開具氨曲南3g/次，溶于0.9%氯化鈉注射液100ml中，靜脈滴注。還有部分中成藥處方，用量明顯不足，亦列入超劑量用藥。如金蓮花分散片，用于咽炎，1片/次，3次/日，口服，而該藥說明書用量為1次3片，1日2～3次。裸花紫珠膠囊，具有消炎、解毒、收斂、止血作用，用于鼻炎術(shù)后，1次1粒，1日3次，口服，而說明書常規(guī)用量為1次3～5粒，1日3～4次。藥品說明書所示給藥劑量是經(jīng)藥品上市前各期臨床試驗(yàn)驗(yàn)證的有效治療劑量，過高或過低的用量，都無法達(dá)到應(yīng)有的治療效果。尤其對于抗菌藥來說，說明書用量一般足以達(dá)到有效抗菌濃度，過高的濃度只能增加不良反應(yīng)發(fā)生幾率。3.3 超適應(yīng)癥用藥 如注射用頭孢地嗪鈉用于上呼吸道感染，說明書明確該藥適用于敏感菌引起的感染，如上、下泌尿道感染，下呼吸道感染，淋病等。我院急診頻繁出現(xiàn)以臨床診斷為上呼吸道感染而用藥的，應(yīng)屬超適應(yīng)癥用藥之列。再如臨床診斷為耳鳴，處方藥品長春西汀注射液，30mg，溶于0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，該處方屬超適應(yīng)癥用藥及超劑量用藥。因?yàn)殚L春西汀注射液說明書上明確的適應(yīng)癥為：改善腦梗塞后遺癥、腦出血后遺癥、腦動脈硬化癥等誘發(fā)的各種癥狀，單一診斷的耳鳴應(yīng)不屬適應(yīng)癥范圍。再者說明書要求靜脈滴注時，本品20～30mg加入0.9%氯化鈉注射液500ml或5%葡萄糖注射液500ml內(nèi)，緩慢滴注，并在注意事項中提示，當(dāng)長春西汀靜脈滴注的給藥濃度超過0.06mg/ml時，有溶血的可能。

3.4 超用藥頻次用藥 如本應(yīng)每天1次用藥的，1日多次，而本應(yīng)1日多次用藥的，卻將1日用量1次使用。如臨床診斷為牙周病，處方給予替硝唑片1次1g，1日2次，口服。替硝唑說明書中，用于厭氧菌感染時，常規(guī)用法為1次1g，1日1次，首劑量加倍。因?yàn)楦鶕?jù)替硝唑的藥動學(xué)特征，本藥排泄緩慢，消除半衰期為11.6～13.3小時(平均為12.6小時)，口服2g后24小時、48小時及72小時血藥濃度分別為19.0mg/L、4.2mg/L及1.3mg/L，口服每日給藥1g，血藥濃度可維持在8mg/L以上。1日2次，1次1g的用法只會因藥物的體內(nèi)蓄積而增加不良反應(yīng)發(fā)生幾率。再如3.2中提到的注射用頭孢地嗪，每日一次的用法，亦屬超用藥頻次用藥。嚴(yán)格的講，對于時間依賴性且抗生素后效應(yīng)較短的抗菌藥物，如青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南等，每日一次的用法多屬于超說明書用藥頻次用藥[5]。

4 結(jié)論

經(jīng)處方統(tǒng)計分析可見，我院門急診超說明書用藥現(xiàn)象較多，存在醫(yī)療安全隱患。雖然部分超說明書用藥具有一定的合理性與必要性，但畢竟缺乏權(quán)威的循證依據(jù)，更沒有說明書所具備的法律效應(yīng)，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，醫(yī)師及藥師將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。因此醫(yī)院應(yīng)加大對臨床醫(yī)師、藥師的培訓(xùn)力度，使其充分了解超說明書用藥的風(fēng)險。同時建議醫(yī)院質(zhì)量管理部門制訂超說明書用藥相關(guān)規(guī)范和管理制度，以“保護(hù)患者得到當(dāng)前最佳治療的權(quán)利”為基本出發(fā)點(diǎn)，明確超說明書用藥范圍、權(quán)限和申報流程， 提示醫(yī)生謹(jǐn)慎用藥[6]?？傊?，在當(dāng)前我國尚未出臺國家層面的超說明書用藥相關(guān)政策法規(guī)的情況下，臨床醫(yī)生和藥師仍應(yīng)遵循藥品說明書規(guī)范用藥、嚴(yán)格審方，如此既保障患者用藥安全，又能有效規(guī)避執(zhí)業(yè)風(fēng)險。

[1] 邵蓉, 蔣正華, 黃泰康. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉藥人員執(zhí)業(yè)風(fēng)險防范與規(guī)避[J]. 中國藥房, 2007, 18(28)： 2163-2164.

[2] 廣東省藥學(xué)會, 藥品未注冊用法專家共識[Z]. 粵藥會[2010]8號, 2010.

[3] 衛(wèi)生部. 醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)[S]. 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號. 2010.

[4] 《中國國家處方集》編委會. 中國國家處方集[M]. 人民軍醫(yī)出版社. 2010.

[5] 郭代紅, 朱曼. 藥學(xué)監(jiān)護(hù)典型案例分析[M]. 人民衛(wèi)生出版社. 2014, 1： 434.

[6] 張伶俐, 李幼平, 曾力楠, 等. 15國超說明書用藥政策的循證評價[J]. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志2012, 12(4)： 426-435.