中醫(yī)藥在危重癥胃腸功能障礙中應(yīng)用

中醫(yī)藥在危重癥胃腸功能障礙中應(yīng)用

王秀娟，蘇景深*

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150)

摘要：胃腸功能障礙是多種危重疾病的常見(jiàn)并發(fā)癥，幾乎每例重癥患者都存在不同程度的消化吸收功能障礙和腸屏障功能障礙,導(dǎo)致ICU患者住院和機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者病死率。中醫(yī)藥以益氣健脾、溫腎助陽(yáng)、通腑泄?jié)?、活血化瘀等?nèi)治法及中藥敷貼、針灸療法、穴位注射、中藥灌腸等外治法，應(yīng)用于危重病胃腸功能障礙效果得到臨床肯定。

關(guān)鍵詞：胃腸功能障礙；中醫(yī)證候?qū)W；中醫(yī)藥療法

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.08.013

中圖分類號(hào)：R574文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A

文章編號(hào)：1003-5699(2015)08-0797-04

基金項(xiàng)目:國(guó)家自然基金青年

作者簡(jiǎn)介:王秀娟(1978-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事危重癥的研究。

收稿日期:(責(zé)任編輯：王丹2015-01-14)

*通信作者:蘇景深，電話-60335393，電子信箱-wangjiujuan624@126.com

Chinese medicine progress of gastrointestinal dysfunction in critically ill

WANG Xiujuan,SU Jingshen*

(The Second Teaching Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300150,China)

Abstract:Gastrointestinal dysfunction is a common complication of various severe diseases,almost every severe patient has the different degree of digestive absorption dysfunction and intestinal barrier dysfunction,resulting in ICU patients with prolonged ventilation and mechanical ventilation,increase the mortality of patients.Chinese medicine for replenishing qi to invigorate the spleen,warming the kidney and reinforcing yang,Tongfu discharge turbidity,promoting blood circulation and removing blood stasis in treatment and external application of Chinese medicine,acupuncture,acupoint injection,traditional Chinese medicine enema and other external treatment,the treatment of the gastrointestinal dysfunction in the critical disease has achieved a certain effect.

Keywords:gastrointestinal dysfunction;study of TCM syndromes;traditional Chinese medicine therapy

胃腸功能障礙是休克、重癥感染、呼吸衰竭等多種危重疾病的常見(jiàn)并發(fā)癥。因胃腸道是發(fā)生各種嚴(yán)重疾病反應(yīng)比較強(qiáng)烈的部位，被稱為應(yīng)激器官的中心。幾乎每例重癥患者都存在不同程度的消化吸收功能障礙和腸屏障功能障礙。Reintam A等[1]研究發(fā)現(xiàn)胃腸功能障礙等導(dǎo)致ICU患者住院和機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者病死率。因此胃腸功能的好壞是ICU醫(yī)生非常關(guān)心的問(wèn)題。胃腸功能障礙主要體現(xiàn)在應(yīng)激性潰瘍、胃癱、腸麻痹等方面，臨床病人多表現(xiàn)胃腸脹氣明顯、或便秘、或進(jìn)食后腹瀉不止、或鼻飼下一餐前胃管內(nèi)回抽出未消化食物，西醫(yī)多采用對(duì)因及抑酸、胃腸減壓、胃腸動(dòng)力藥、調(diào)節(jié)腸道菌群藥等。臨床療效很難達(dá)到滿意且具有局限性。近年來(lái)，中醫(yī)藥在治療危重病胃腸功能障礙方面做了諸多研究，為防治胃腸功能衰竭開(kāi)辟了新途徑，現(xiàn)概述如下。

1中醫(yī)證候?qū)W的研究

《素問(wèn)·平人氣象論》云：“平人之常氣稟于胃，胃者，平人之常氣也，人無(wú)胃氣曰逆，逆者死……人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無(wú)胃氣亦死……”。《千金方》曰“胃為水谷之海，五臟六腑之大源，多氣多血之沖乃吉生死之悠關(guān)”。亦有“胃氣一敗，百藥難施”之說(shuō)。由此可見(jiàn)，中醫(yī)的脾胃學(xué)說(shuō)充分的認(rèn)識(shí)到胃腸功能在人體中的重要作用。

1.1病位病性《諸病源候論·五臟六腑病諸侯·脾病候》：“脾氣不足，則四肢不用，后泄，食不化嘔逆，腹脹腸鳴，是為脾氣之虛也”。范鐵兵等[2]研究了138例危重病胃腸功能障礙患者，經(jīng)過(guò)對(duì)四診、體格檢查、輔助檢查等信息的收集、計(jì)量、歸納，總結(jié)出其中病位以脾最多，胃其次；病性分布以虛證最多，通過(guò)現(xiàn)代臨床觀察，進(jìn)一步驗(yàn)證了脾胃功能在發(fā)病中的地位。另有，《證治匯補(bǔ)·反胃》曰：“其為真火衰微，不能腐水谷?！薄罢婊稹敝该T之火，意指命門之火不足，腎陽(yáng)虛，也影響水谷的運(yùn)化腐熟?！端貑?wèn)·宣明五氣》謂：“大腸、小腸為泄。”說(shuō)明泄瀉的病變與大腸、小腸有關(guān)?！毒霸廊珪?shū)·痞滿》有“怒氣暴傷、肝氣未平而痞”。說(shuō)明肝郁氣結(jié)，影響脾胃的運(yùn)化功能，最終引起痞滿。古代醫(yī)家深刻的認(rèn)識(shí)到胃腸功能障礙的病位雖在脾胃，但又不限于此，與大腸、小腸、肝、腎關(guān)系密切。

1.2中醫(yī)辨證1992年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)席會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)，凡符合以下五項(xiàng)中之一，即可診斷為胃腸功能障礙：1)急性胃腸黏膜病變；2)應(yīng)激性潰瘍出血；3)腹脹，腸蠕動(dòng)(即腸鳴音)減弱；4)中毒性腸麻痹；5)少數(shù)病人甚至出現(xiàn)無(wú)結(jié)石性膽囊炎或壞死性小腸結(jié)腸炎。根據(jù)危重癥患者胃腸功能障礙臨床癥狀及體征，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“痞滿”“泄瀉”“腹痛”“便秘”“反胃”“嘔血”等范疇。其主要病機(jī)為各種內(nèi)、外因素合邪，如年老久病、厲氣暴病等導(dǎo)致脾胃功能受損；或濕濁、瘀血、邪熱留駐大小腸，導(dǎo)致運(yùn)化吸收障礙、泌清降濁功能失司，臨床上常見(jiàn)以下證型：

1.2.1脾胃虧虛多見(jiàn)于年老久病失調(diào)或是暴病耗陰亡陽(yáng)，氣血虛脫,脾胃失于氣血儒養(yǎng)，若為胃絡(luò)受損、脾失統(tǒng)攝，而見(jiàn)嘔血；若見(jiàn)運(yùn)化失司，水谷不化，脾失升清，胃失降濁，則出現(xiàn)嘔吐、泄瀉；脾虛水濕不化，濕濁內(nèi)阻，而見(jiàn)痞滿、腹脹。

1.2.2脾胃陰虛多見(jiàn)于久病陰津耗傷或暴病大出血、陰虛津乏而致胃陰虛損,若胃陰虛，或脾虛不運(yùn)，陽(yáng)損及陰，或飲食營(yíng)養(yǎng)不足，均可使脾氣散精無(wú)源而導(dǎo)致大便干結(jié)。

1.2.3脾腎陽(yáng)虛主要由于久病耗傷脾腎陽(yáng)氣,或其他臟腑虧虛累及脾腎兩臟等。脾陽(yáng)虛不能腐熟水谷而下利清谷，甚則脾氣下陷則滑脫不禁，腎主二便，腎陽(yáng)虛見(jiàn)陰寒內(nèi)動(dòng)，泛與腸間，腹痛即作，夾于腸間的寒水隨水谷而下發(fā)為五更泄瀉。

1.2.4肺脾氣虛多由久病肺氣虛弱，肺氣不利，則咳喘不止，日久子病及母,導(dǎo)致脾氣虧虛，健運(yùn)失職，則腹脹便溏。

1.2.5陽(yáng)明腑實(shí)久病臟器本虛，感邪入里傳陽(yáng)明，致邪熱壅盛,邪熱與腸中燥屎互結(jié)，氣機(jī)不得升降，而見(jiàn)大便燥結(jié)，腹脹甚。

2中醫(yī)藥治療

2.1經(jīng)方應(yīng)用危重病胃腸道功能障礙的病性以虛證為主，病位多在脾胃，與腎密切相關(guān)。臨床以益氣健脾、溫腎助陽(yáng)為主的方劑多應(yīng)用于此類患者。研究顯示，香砂六君子湯能顯著增加胃黏膜黏液量，增強(qiáng)了胃黏液-碳酸氫鹽屏障功能，該方中含有豐富的糖蛋白、氨基酸、微量元素，為胃黏液形成提供豐富的物質(zhì)基礎(chǔ)；此外有改善胃黏膜血流，增加前列腺素合成作用[3]。沈震等[4]應(yīng)用香砂六君子湯加減治療危重病胃腸功能障礙，對(duì)照組(38例)常規(guī)治療原發(fā)病，治療組(38例)在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用香砂六君子湯。結(jié)果顯示，在應(yīng)激性潰瘍出血、便秘、腹瀉、腸麻痹、不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和胃腸功能等方面，治療組均優(yōu)于對(duì)照組。陸紅等[5]應(yīng)用參苓白術(shù)散治療危重病患者胃腸功能障礙40例，結(jié)果顯示，參苓白術(shù)散在危重病患者的胃腸功能障礙的防治上有顯著的作用，能較早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，提高搶救成功率。四逆湯由附子、甘草、干姜組成，現(xiàn)代藥理研究證明，四逆湯具有強(qiáng)心、升壓、抗休克作用和免疫調(diào)節(jié)作用[6]，對(duì)于各種休克伴有腹瀉，臨證考慮為腎陽(yáng)虛的患者尤為適宜。

臨床上多為老年久病居多，病性以虛證常見(jiàn)。但虛實(shí)夾雜者亦不在少數(shù)，可見(jiàn)濕濁、瘀血、邪熱等。王躍等[7]應(yīng)用枳實(shí)消痞方治療危重患者胃腸功能障礙，方中黨參、白術(shù)、茯苓、甘草為四君子湯，補(bǔ)中健脾，扶正祛邪；枳實(shí)、厚樸行氣消痞；麥芽、神曲消食化積；半夏辛散開(kāi)結(jié)，降逆化痰；生姜溫脾散寒；黃連苦寒泄熱；組方消補(bǔ)兼施，寒熱并用，使消不傷正，補(bǔ)不礙滿，共奏健脾和胃，消痞除滿之功。研究表明，枳實(shí)消痞方可增加動(dòng)物血中胃泌素、胃動(dòng)素含量，有促進(jìn)胃腸動(dòng)力的作用。大承氣湯由大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸組成，主治陽(yáng)明腑實(shí)證，具體表現(xiàn)為腹脹、便秘、腹痛、潮熱、譫妄等癥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：“大黃可蕩滌胃腸，攻下瀉火，清熱解毒，推陳致新，安和五臟?！毖芯孔C實(shí)陽(yáng)明腑實(shí)證時(shí)存在著嚴(yán)重的胃腸道屏障功能損傷，致使出現(xiàn)腸源性內(nèi)毒素血癥和腸道細(xì)菌移位，此二者作為誘發(fā)因子誘使機(jī)體炎癥反應(yīng)失控，進(jìn)而表達(dá)、產(chǎn)生、釋放大量炎癥介質(zhì)，造成組織損傷，功能破壞，最終致休克、膿毒癥、多臟器功能衰竭引起死亡。內(nèi)毒素血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征、腸道屏障損傷和陽(yáng)明腑實(shí)證互為因果，互相促進(jìn)。大承氣湯除能明顯增加腸道蠕動(dòng)、容積和推動(dòng)功能外，還能增加腸血流量，改善腸管血運(yùn)狀態(tài)，促進(jìn)膽囊收縮，增加膽汁分泌，增強(qiáng)肝臟解毒功能[8]。張細(xì)江[9]研究大承氣湯在危重病胃腸功能衰竭方面的作用，結(jié)果顯示，經(jīng)大承氣湯治療后胃腸功能恢復(fù)，pH值升高，在防治危重患者的胃腸道衰竭中有重要作用。

重癥患者往往存在血液動(dòng)力不穩(wěn)定、臟器功能不全，對(duì)大劑量中藥不能耐受，而經(jīng)方組方嚴(yán)謹(jǐn)，量小力宏，適合在危重患者中使用。王宏凱等[10]通過(guò)對(duì)《傷寒論》的研習(xí)探討，發(fā)掘了桃花湯、赤石脂禹余糧湯、理中丸、陷胸湯等在胃腸功能方面的作用，有待于臨床進(jìn)一步觀察研究。

2.2創(chuàng)制新方曹琳等[11]應(yīng)用厚樸排氣合劑治療卒中偏癱后胃腸功能障礙，能有效改善腦卒中偏癱后患者腹脹及便秘癥狀，促進(jìn)胃排空及腸蠕動(dòng)，有效減少糞便滯留腸道的時(shí)間，其總有效率明顯高于對(duì)照組多潘立酮。厚樸排氣合劑主要為厚樸、枳實(shí)、大黃、木香。研究顯示，厚樸的有效成分厚樸酚，有抑制胃酸分泌功能；大黃還具有提高腸跨膜電位和興奮胃腸平滑肌的作用；枳實(shí)行氣散結(jié)消痞，木香行氣止痛，四藥共用可顯著促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)。仇丹衛(wèi)[12]應(yīng)用解毒通腑丸治療腦卒中合并胃腸功能障礙57例，結(jié)果顯示，解毒通腑丸可使腑氣通暢，邪熱得清，病勢(shì)逆轉(zhuǎn)，以免變生他證。解毒通腑丸由大黃、黃芩、黃連組成；大黃通腑，釜底抽薪，芩連清解，使火熱之邪得泄得清，不得上擾神明或迫血妄行。通腑與解毒共施，急下存陰，以防陰動(dòng)于內(nèi)、陽(yáng)脫于外。沈宇清等[13]運(yùn)用通瘀解毒湯防治胃腸功能衰竭，其組方為大黃、敗醬草、枳實(shí)、蒲黃、茜草，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生急性胃黏膜病變、腸麻痹、MODS及死亡等方面，通瘀解毒湯組均好于對(duì)照組。梁東明[14]觀察復(fù)方丹參注射液治療小兒胃腸功能衰竭，把47例患兒隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予常規(guī)治療，治療組加用復(fù)方丹參注射液。結(jié)果顯示，治療組有效率明顯高于對(duì)照組。復(fù)方丹參注射液具有抗炎殺菌、調(diào)節(jié)免疫、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力、改善缺血再灌注損傷、清除氧自由基以及保護(hù)線粒體等功用，臨床顯示，復(fù)方丹參注射液能較快消除腹脹，促進(jìn)腸鳴音的恢復(fù)，縮短胃腸功能障礙持續(xù)時(shí)間，減少多臟器功能障礙的發(fā)生率，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。機(jī)體在危重情況下，胃腸道作為應(yīng)急器官中心易發(fā)生胃腸道黏膜低灌注，導(dǎo)致黏膜細(xì)胞缺血缺氧，而活血化瘀中藥具有抗缺血缺氧的作用，減輕胃腸道缺血缺氧狀態(tài)。

2.3其他療法除上述治療外，開(kāi)展中藥敷貼、針灸療法、穴位注射、中藥灌腸等方法在治療胃腸功能障礙方面也取得一定療效。王本極等[15]應(yīng)用復(fù)方丁香開(kāi)胃貼治療重型顱腦損傷后胃腸功能障礙，結(jié)果顯示，復(fù)方丁香開(kāi)胃貼貼敷，其排氣排便時(shí)間縮短，應(yīng)激性上消化道出血率降低。張珍珍等[16]通過(guò)足三里穴位注射治療顱腦損傷術(shù)后并發(fā)胃腸功能紊亂，對(duì)照組常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予維生素B1注射液足三里穴位注射，結(jié)果顯示，注射藥物于雙側(cè)足三里對(duì)胃腸功能有調(diào)節(jié)作用，能使處于抑制狀態(tài)的胃腸運(yùn)動(dòng)和分泌功能增強(qiáng)，從而加速腸蠕動(dòng)，減輕腹脹，有益于患者早日康復(fù)。足三里屬足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，是治療腸胃疾病的主要腧穴，具有雙向調(diào)節(jié)胃腸功能的作用，能促進(jìn)胃腸道消化和吸收、加強(qiáng)膽囊收縮功能，并具有增強(qiáng)呼吸、抗休克及鎮(zhèn)痛、提高機(jī)體防御功能，還可增強(qiáng)應(yīng)激能力和消除疲勞。張翔煒等[17]利用中藥灌腸防治ICU患者胃腸功能障礙，臨床觀察74例患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組在西藥常規(guī)病因及對(duì)癥治療基礎(chǔ)上加用中藥灌腸，結(jié)果顯示，治療組在胃腸功能改善方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。進(jìn)一步證實(shí)，運(yùn)用通腑瀉下法，能增加腸管運(yùn)動(dòng)，減輕腸脹氣，改善胃腸道血液循環(huán)。李立仲等[18]采用針刺內(nèi)關(guān)、公孫、陽(yáng)陵泉、足三里、上巨虛、三陰交等穴位治療外科術(shù)后出現(xiàn)胃腸功能障礙50例。結(jié)果顯示，總有效率94%,表明針灸穴位治療術(shù)后胃腸功能障礙效果滿意，是一種簡(jiǎn)便易行、安全可靠的治療方法。

3結(jié)語(yǔ)

目前通過(guò)對(duì)古代文獻(xiàn)研習(xí)探討，將通里攻下、益氣健脾、活血化瘀等為主的方法應(yīng)用在危重病胃腸功能衰竭方面已得到臨床肯定，在治療中顯現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)。但總結(jié)既往的研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)臨床研究缺乏納入、診斷、評(píng)價(jià)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、樣本量小，缺乏多中心合作，對(duì)現(xiàn)代理論研究?jī)H限于簡(jiǎn)單癥狀的改善和單藥成分的分析，缺乏系統(tǒng)性和指導(dǎo)性。不能將眾多研究轉(zhuǎn)化為臨床成果，對(duì)形成系統(tǒng)的中醫(yī)診療規(guī)范缺乏指導(dǎo)性意見(jiàn)。為此，應(yīng)該在前人研究的基礎(chǔ)上，繼承創(chuàng)新，突破傳統(tǒng)治療瓶頸，加強(qiáng)多中心合作、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、增加樣本數(shù)量，深求組方機(jī)制與臨證的關(guān)聯(lián)，從中探尋系統(tǒng)化、集束化治療方案，開(kāi)辟危重癥防治胃腸功能障礙的新途徑。

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