腹腔鏡下食管裂孔疝的外科治療進(jìn)展

尹興瑞，克力木·阿不都熱依木，阿扎提江，阿力木江(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊，830001)

食管裂孔疝(hiatus hernia，HH)是指腹腔內(nèi)臟器由膈肌上的食管裂孔凸入胸腔所致的一系列食管內(nèi)及食管外癥狀的疾病，在膈疝中最常見(jiàn)，常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為反復(fù)反酸、胸骨后燒灼感、上腹飽脹、噯氣、吞咽困難等。胃內(nèi)容物(胃酸、胃蛋白酶等)長(zhǎng)期反復(fù)流入食管，容易引起反流性食管炎、Barrett 食管，甚至食管腺癌，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。HH分為4 種類型:Ⅰ型為滑動(dòng)型，此型最常見(jiàn);Ⅱ型為食管旁型;Ⅲ型為混合型;Ⅳ型為巨大型，疝囊直徑＞6 cm 或胃的1/3 以上進(jìn)入胸腔［1］?，F(xiàn)將HH 修補(bǔ)加胃底折疊術(shù)方式、術(shù)式選擇、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及處理方法綜述如下，旨在探討HH 的診斷、胃底折疊方式、術(shù)式選擇、相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及處理方法等，為HH 患者的手術(shù)治療提供依據(jù)。

1 診斷

目前診斷HH 的相關(guān)檢查主要有:上消化道鋇餐、電子內(nèi)鏡、24 h 食管測(cè)酸、高分辨率食管測(cè)壓、胸+腹部CT 等。上消化道鋇餐典型的影像學(xué)表現(xiàn)為“三環(huán)征”，即食管下括約肌環(huán)為A 環(huán)、食管胃環(huán)為B 環(huán)、膈肌角環(huán)，可見(jiàn)食管裂孔變寬、鋇劑反流等征象，檢查時(shí)常需變換體位使頭高腳低、增加腹壓、做吞咽動(dòng)作時(shí)才出現(xiàn)陽(yáng)性表現(xiàn);電子內(nèi)鏡可表現(xiàn)為:齒狀線上移、食管裂孔變寬大(＞2 cm)、His 角變鈍、胃食管連接部與食管裂孔間的距離大于2 cm，并可觀察胃-食管反流情況及對(duì)反流性食管炎進(jìn)行分級(jí)［2-3］;24 h pH 監(jiān)測(cè)的陽(yáng)性結(jié)果示:病理性酸反流(即24 h 中pH 小于4 所占的時(shí)間比例大于4%或DeMeester 評(píng)分大于14.7);高分辨率食管測(cè)壓:食管下括約肌壓力較正常值低，長(zhǎng)度較正常值短，食管下括約肌下緣與膈肌角分離，兩者間的距離＞2 cm［4-6］，并可觀察食管的蠕動(dòng)情況;胸+腹部CT:可見(jiàn)進(jìn)入胸腔內(nèi)疝囊的具體位置、大小、形態(tài)，并初步確定疝囊內(nèi)為何種臟器，可顯示“胸腔胃黏膜征”、“電纜線征”等［7］。如發(fā)生梗阻或嵌頓，可見(jiàn)擴(kuò)張的腸道、氣液平，此檢查一般不作為診斷此病的常規(guī)檢查，適于考慮急性扭轉(zhuǎn)、梗阻的患者。本病常被誤診為冠心病、消化性潰瘍、食管癌、肺炎、肺膿腫、肺不張、包裹性液氣胸、縱隔腫瘤等疾病，因此，臨床工作中需仔細(xì)鑒別［8］。

2 手術(shù)適應(yīng)證

結(jié)合2013 年美國(guó)胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(SAGES)工作指南［9］及我國(guó)人群特點(diǎn)，手術(shù)適應(yīng)證為:(1)診斷為Ⅰ型HH伴嚴(yán)重反流，經(jīng)非手術(shù)正規(guī)治療1 年以上失敗的患者;(2)Ⅱ～Ⅳ型HH(因其具有發(fā)生嵌頓、絞窄、潰瘍出血、穿孔等風(fēng)險(xiǎn));(3)并發(fā)Barrett 食管、狹窄及重癥食管炎的患者;(4)存在咳嗽、嘶啞、哮喘及誤咽等非特異表現(xiàn)的患者;(5)患者知情同意，并能接受術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

3 胃底折疊方式及術(shù)式選擇

目前常見(jiàn)的三種胃底折疊術(shù)為:Nissen、Toupet、Dor。傳統(tǒng)Nissen 術(shù):距賁門3 ～5 cm 處將食管后方的右側(cè)胃底與左側(cè)胃底360 度全包繞食管并縫合固定，完成Nissen 胃底折疊術(shù);改良Nissen 術(shù)，將胃底包繞食管長(zhǎng)度縮至1 ～2 cm，重建His 角，增加食管下段括約肌壓力，防止反流及食管狹窄的出現(xiàn)［10-11］;Toupet 術(shù)即將食管左側(cè)胃底由食管后方通過(guò)后，縫合固定于食管右前側(cè)壁3 ～4 針，并將胃底外側(cè)緣固定于右側(cè)膈肌腳，完成食管左、右、后方的270 度包繞。Dor 術(shù)是將胃底翻轉(zhuǎn)至食管前方，并將胃底與食管側(cè)壁縫合于右側(cè)膈肌腳，完成對(duì)食管的180 度包繞。

對(duì)于選擇何種術(shù)式，目前尚無(wú)明確的指南可供參考，主要根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、患者病情及相關(guān)檢查結(jié)果綜合考慮。有報(bào)道認(rèn)為，食管蠕動(dòng)功能正常;充分游離胃底后，胃底寬松;食管下段括約肌壓力明顯低于正常值;藥物治療效果欠佳;反流癥狀嚴(yán)重的患者可行360°全食管包繞Nissen 術(shù);反之則行部分胃底折疊術(shù):Toupet、Dor［12-13］，以防止食管蠕動(dòng)功能障礙或胃底不寬松行Nissen 術(shù)引起的術(shù)后吞咽困難、胃脹等并發(fā)癥［14］。

4 并發(fā)癥的預(yù)防與處理

4.1 出血、臟器損傷術(shù)中出血主要系術(shù)中過(guò)度牽拉組織使肝臟、脾臟或血管等撕裂所致，因此，術(shù)中操作應(yīng)輕柔。備好鈦夾，較粗的血管用LigaSure 或先用鈦夾夾閉后再切斷;同時(shí)，注意辨認(rèn)局部解剖關(guān)系，這是避免術(shù)中出血的另一重要因素，大多數(shù)肝、脾出血可通過(guò)直接壓迫或局部使用止血藥物、明膠海綿、止血紗布等止血，氬氣刀可有效控制小的脾損傷，嚴(yán)重的脾臟損傷、出血需行脾切除術(shù)。術(shù)后出血多與術(shù)中血管處理欠佳或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷有關(guān)，必要時(shí)應(yīng)手術(shù)探查。

4.2 吞咽困難這是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率約為34%。此并發(fā)癥可因關(guān)閉縫合膈肌腳裂孔過(guò)緊而產(chǎn)生，過(guò)松又易復(fù)發(fā)，我們認(rèn)為縮小裂孔約1 cm 為佳，術(shù)中以縫合后的間隙可通過(guò)5 mm 操作鉗為宜。胃底不夠?qū)捤?、食管下段括約肌壓力較高、食管蠕動(dòng)功能障礙等患者，行部分胃底折疊術(shù)可降低術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率。同時(shí)，囑患者術(shù)后進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽也是手術(shù)成功、避免產(chǎn)生哽噎感的關(guān)鍵。

4.3 氣胸由于疝囊與周圍組織緊密粘連，分離疝囊時(shí)易致縱隔胸膜損傷發(fā)生氣胸，發(fā)生率2%～3%。分離時(shí)首先圍繞膈肌腳，再向上靠近食管分離，可預(yù)防氣胸的發(fā)生。少量氣胸?zé)o需特殊處理，因患者胸腔內(nèi)的CO2氣體可于術(shù)后1 h內(nèi)自行吸收。術(shù)后患者出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等癥狀，應(yīng)及時(shí)行X 線胸片檢查，如果確診胸腔內(nèi)有大量氣體存在，應(yīng)立即行胸腔閉式引流，以緩解癥狀。

4.4 食管或胃穿孔這是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約為1%。如患者反流性食管炎較嚴(yán)重，術(shù)前應(yīng)積極治療，因炎癥部位組織彈性降低、脆性變大，操作不當(dāng)極易損傷。因此，術(shù)中操作應(yīng)輕柔;當(dāng)找到膈肌腳后再對(duì)食管周圍空隙進(jìn)行分離，避免直接從食管周圍分離［12］。處理食管周圍空隙血管時(shí)可用超聲刀，避免直接電凝，以免發(fā)生熱損傷而產(chǎn)生遲發(fā)性穿孔。發(fā)現(xiàn)胃或食管穿孔應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)，單一穿孔可于鏡下行間斷縫合，也可用網(wǎng)膜修補(bǔ)，對(duì)于損傷較復(fù)雜或腹腔鏡下不能完成時(shí)應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

4.5 補(bǔ)片的相關(guān)并發(fā)癥不管是早期的聚丙烯補(bǔ)片還是目前應(yīng)用較廣泛的PTFE/ePTFE 補(bǔ)片，均會(huì)出現(xiàn)補(bǔ)片攣縮、侵蝕食管或胃、組織穿孔、出血、食管纖維化變狹窄等［15］。因此，我們主要通過(guò)改進(jìn)補(bǔ)片的固定方法及形狀預(yù)防此類并發(fā)癥的發(fā)生，避免用補(bǔ)片將食管進(jìn)行環(huán)形包繞。目前，能為自身組織生長(zhǎng)提供支架作用的生物補(bǔ)片，初步觀察可降低感染與侵蝕等并發(fā)癥發(fā)生率，效果滿意，尚待進(jìn)一步遠(yuǎn)期觀察［16］。

4.6 術(shù)后復(fù)發(fā)術(shù)后復(fù)發(fā)率是驗(yàn)證手術(shù)療效的一項(xiàng)重要指標(biāo)。術(shù)中游離疝囊應(yīng)充分，采用不可吸收線對(duì)雙側(cè)膈肌腳進(jìn)行縫合，同時(shí)保證足夠的進(jìn)針深度。對(duì)于疝囊直徑＞5 cm 的HH、膈肌角關(guān)閉后張力較大的患者加用補(bǔ)片修補(bǔ)［17］;保留膈肌角間隙適中;選擇合適的胃底折疊術(shù)方式;術(shù)后出現(xiàn)咳嗽、嘔吐、吞咽困難等引起腹內(nèi)壓增高的因素，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥、支持治療，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

4.7 肺部并發(fā)癥較常見(jiàn)的主要有胸腔積液、肺不張及肺部感染等。一般無(wú)需特殊處理，但應(yīng)嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行相應(yīng)處理。較少見(jiàn)但又較嚴(yán)重的并發(fā)癥為肺栓塞。因患者頭高腳低的體位、全身麻醉及氣腹等使患者處于高凝狀態(tài)，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物、術(shù)中穿彈力襪、氣腹壓不要過(guò)高，以預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

5 展 望

HH 的好發(fā)年齡大于40 歲［18］，女性多于男性［19］，此病可因反流性食管炎、疝囊炎、胃黏膜糜爛、潰瘍等引起慢性或急性失血，導(dǎo)致患者貧血;胃內(nèi)容物長(zhǎng)期反流入食管可使食管纖維組織增生、彈性降低，食管縮短、狹窄，引起吞咽困難、進(jìn)食后嘔吐等癥狀，吞咽困難也可由巨大疝囊壓迫食管引起;其中Ⅱ型HH 易發(fā)生急性嵌頓，可表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的上腹部劇烈疼痛、嘔吐或伴嘔血。較大的疝囊壓迫心、肺、縱隔時(shí)，還可出現(xiàn)氣急、心悸、咳嗽、發(fā)紺等臨床表現(xiàn)［20］。HH 的癥狀臨床表現(xiàn)不一，可表現(xiàn)為反復(fù)反酸、燒心、胸痛、噯氣、腹痛、腹脹、吞咽困難等食管內(nèi)癥狀，以及反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咽喉炎、哮喘、中耳炎、鼻竇炎、牙齦炎、胸悶、心律失常等食管外表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，對(duì)于食管外的相關(guān)疾病如反流性咽炎、哮喘等，只對(duì)局部病變進(jìn)行對(duì)癥、支持治療，往往治標(biāo)不治本，容易反復(fù)發(fā)作，行HH 修補(bǔ)加抗反流手術(shù)往往可使病情得到緩解［21］。

15 世紀(jì)初人們對(duì)HH 才有初步認(rèn)識(shí)［22］，由傳統(tǒng)的開(kāi)胸、開(kāi)腹手術(shù)到1991 年Dallemagne 等［23］對(duì)腹腔鏡抗反流手術(shù)的首次報(bào)道，再到各大醫(yī)院對(duì)腹腔鏡下HH 修補(bǔ)加抗反流手術(shù)的開(kāi)展，HH 的診斷與治療均取得了滿意成績(jī)。機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)、經(jīng)自然孔道的內(nèi)鏡手術(shù)可能是未來(lái)發(fā)展的方向［24］。相信腹腔鏡HH 修補(bǔ)+胃底折疊術(shù)會(huì)取得更好的成績(jī)。

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