腹腔鏡經腹腹膜前腹股溝疝修補術的術后疼痛分析

湯建康，王維佳，張仕運，劉 雯，張海峰，陳東峰

(1.濰坊醫(yī)學院，山東 濰坊，261000;2.臨沂市人民醫(yī)院;3.德州市人民醫(yī)院)

腹股溝疝是普通外科最常見的疾病之一，手術為主要的治療方式。長期以來，不論開放手術抑或微創(chuàng)手術，部分臨床醫(yī)師過于重視降低手術復發(fā)率并將其作為評判手術效果的重要指標，而輕視了患者改善生活質量的要求。作為評價患者術后手術效果的主要指標，術后有無疼痛及疼痛情況的變化正越來越引起臨床醫(yī)師的注意。本研究選擇2009 年5 月至2015 年2 月我科開展的1 036 例腹腔鏡經腹腹膜前腹股溝疝修補術(transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP)，現(xiàn)就其診治及術后發(fā)生疼痛的相關資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧分析2009 年5 月至2015 年2 月1 036例TAPP 患者的臨床資料。其中男806 例，女230 例;平均(41.3+21.0)歲。腹股溝斜疝865 例，直疝86 例，股疝50例，單側復合疝(直疝合并斜疝)35 例。雙側腹股溝疝165例。

1.2 手術方法均采用聚丙烯單絲編制大網(wǎng)孔10 cm×15 cm修補平片，具有良好組織相容性及抗感染能力。手術方法參考中華醫(yī)學會外科分會疝和腹壁外科學組成人腹股溝疝診療指南(以下稱指南)操作。35 ～50 歲616 例，大于50 歲420 例;按照手術熟練程度，初期手術417 例，中后期手術619 例;應用釘槍釘合補片658 例，其中應用U 形釘固定598 例，螺旋釘固定60 例，免釘合378 例。

1.3 隨訪采用電話隨訪、門診隨訪及查閱病歷相結合的方法完成調查，平均隨訪(29.6±14.0)個月。隨訪內容主要包括復發(fā)、疼痛及疼痛部位、強度。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)確定的標準，將疼痛程度劃分為5 個級別，按照疼痛分級對應為相應分值［1］，其中0 度(1 分):不痛;1 度(2 分):輕度痛，為間歇痛，不用藥可入睡;2 度(3 分):中度痛，為持續(xù)痛，影響休息，需用止痛藥才能入睡;3 度(4 分):重度痛，為持續(xù)痛，用藥不能緩解疼痛和入睡;4 度(5 分):嚴重痛，為持續(xù)劇痛伴血壓脈搏等變化。本研究根據(jù)上述標準進行分級。

1.4 統(tǒng)計學處理數(shù)據(jù)分析均通過SPSS 13.0 軟件進行。采用χ2檢驗，α 設定為0.05。

2 結 果

本組病例術后發(fā)生不同程度疼痛89 例，疼痛發(fā)生率8.6%。其中男81 例，女8 例。術后1 周內疼痛22 例，術后1 個月至半年59 例，8 例疼痛持續(xù)1年以上。89 例中1 度疼痛35 例，未做特殊處理，1個月內疼痛消失;2 度疼痛39 例，經治療后35 例疼痛消失，4 例疼痛減為1 度;3 度以上疼痛15 例，治療后12 例疼痛消失，2 例經治療后疼痛減為1 度，1例合并血清腫并復發(fā)再次手術治療。疼痛部位:腹股溝區(qū)及陰囊區(qū)疼痛51 例，其中合并血清腫5 例;恥骨結節(jié)區(qū)疼痛17 例，腹直肌區(qū)疼痛16 例，術區(qū)腰部疼痛5 例。

比較不同年齡段患者TAPP 術后疼痛情況，本研究中35 ～50 歲的患者術后出現(xiàn)疼痛50 例，疼痛率8.12%，大于50 歲的患者術后出現(xiàn)疼痛39 例，疼痛率9.29%，兩者相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。比較不同手術時期TAPP 術后疼痛情況發(fā)現(xiàn)，初期手術后出現(xiàn)疼痛56 例，疼痛率13.43%;中后期手術后出現(xiàn)疼痛33 例，疼痛率5.33%。初期手術組疼痛率明顯高于中后期手術組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。比較應用釘槍釘合補片與否術后疼痛情況，發(fā)現(xiàn)應用釘槍術后出現(xiàn)疼痛71 例，疼痛率10.79%;免釘合組術后出現(xiàn)疼痛18 例，疼痛率4.76%，應用釘槍組疼痛率明顯高于免釘合組(P ＜0.01)，差異有統(tǒng)計學意義。比較U形釘與螺旋釘固定術后疼痛情況發(fā)現(xiàn)，U 形釘固定598 例，術后出現(xiàn)疼痛61 例，疼痛率10.20%;螺旋釘固定60 例，術后出現(xiàn)疼痛10 例，疼痛率16.67%;兩者差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 患者術后疼痛相關因素分析

3 討 論

TAPP 是目前微創(chuàng)治療腹股溝疝應用最廣泛的術式［2］。McCormack 等［3-4］報道，與開放無張力修補術相比，TAPP 可明顯改善患者術后慢性疼痛的發(fā)生率。與前入路開放手術相比，TAPP 具有獨立的后入路手術路徑、神經分布及相應的材料器械，由此術后產生疼痛的機制也與開放手術不同。

3.1 神經因素

3.1.1 生殖股神經損傷 毋容置疑，規(guī)范的TAPP術中幾乎都能避開疼痛三角，患者發(fā)生術后疼痛可能與生殖股神經生殖支在腹股溝管深環(huán)或其內側穿越腹股溝管后壁的腹橫筋膜，上方的精索與下方的腹股溝韌帶反轉的邊緣橫行穿過腹股溝管時存在分支或變異有關［5］。游離疝囊剝離精索外筋膜(或子宮圓韌帶附著筋膜)時可能造成此神經的損傷。術后陰囊區(qū)及會陰部的疼痛多與此神經的損傷或血清腫刺激壓迫此神經有關［6］。此區(qū)域是TAPP 操作的中心位置，因此發(fā)生在此區(qū)域的術后疼痛也較多。本研究中，此部位術后疼痛51 例，占總例數(shù)的57.3%。

3.1.2 股外側皮神經損傷 股外側皮神經自腰大肌外側穿出分布至髂前上棘的過程中存在變異，其與腹股溝深環(huán)的距離不固定。術中游離腹膜前間隙過深時，因其走行變異而損傷，導致術后相應區(qū)域疼痛。

3.2 手術相關因素與開放手術相比，TAPP 開展初期存在難度大、學習曲線長等特點，加之對于術野解剖路徑不熟悉，術后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率相對較大。隨著手術的熟練，相應并發(fā)癥逐漸減少，術后疼痛的發(fā)生率也逐漸降低，我們的研究亦證實了這一點。

3.3 補片因素補片植入機體后局部產生的炎癥反應會誘導炎癥介質的釋放，導致感覺神經疼痛閾值下降而產生疼痛反應，選擇單絲大網(wǎng)孔補片可減少此反應，降低局部瘢痕收縮幾率及疼痛的發(fā)生率［7］。補片移位、扭曲折疊因體位變化牽扯固定區(qū)等因素也是造成術后疼痛的原因。

3.4 釘合因素本研究中，釘合補片組與免釘合組相比，差異有統(tǒng)計學意義，提示在釘合補片的關鍵部位如恥骨結節(jié)區(qū)，因骨膜富含神經纖維會導致釘合后疼痛。腹直肌區(qū)域存在神經走行變異，釘合后會造成相應術區(qū)疼痛。應用U 形釘與螺旋釘患者術后發(fā)生疼痛的比例差異無統(tǒng)計學意義，考慮因應用螺旋釘組例數(shù)太少所致，螺旋釘穿入組織較U 形釘深，對組織的損傷相對較重。此外，本研究中，不同年齡患者行TAPP 術后疼痛差異無統(tǒng)計學意義。對于手術的恐懼等也會降低疼痛的閾值。

減少或避免TAPP 術后疼痛的根本方法在于手術的標準化。嚴格按照指南操作，在保證手術效果的前提下，最大限度地減少組織損傷。(1)術中操作盡量輕柔，避免不必要的出血或組織損傷，減少術后發(fā)生血清腫的幾率。(2)游離Bogros、Retzius 間隙時必須在腹膜與腹橫筋膜深層間分離，避免分離過深而傷及深面的神經分支。游離空間應充分并保證精索腹壁化，在腹膜切開線上緣進行必要的游離，如此使補片能充分展開避免折疊;(3)盡量避免補片的釘槍固定。內環(huán)口大于4 cm 時，可適當采取縫合內環(huán)口、膠水固定等方式［8］代替釘槍釘合固定，以降低術后疼痛的發(fā)生率。

對于術后疼痛的患者，必要的心理安慰、合適的治療方式是治療的關鍵。對于疼痛較輕者，采取疼痛區(qū)域局部理療、熱敷，均可減輕或制止疼痛。對于因血清腫而導致的疼痛可予以穿刺抽吸，疼痛多能緩解。對于疼痛較重者同時配合適當?shù)乃幬镏委煟缈诜晴摅w類止痛藥等。基于與開放手術解剖結構不同的特點，局部神經封閉尚未證實對TAPP 術后疼痛患者有效，本組也缺乏相關的資料，有待于進一步研究。

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