電子護(hù)理文書質(zhì)量控制現(xiàn)狀及展望

廖錦釵,張　萍

(1.解放軍第94醫(yī)院質(zhì)控科,南昌　330002;2.解放軍第94醫(yī)院,南昌　330002)

電子護(hù)理文書質(zhì)量控制現(xiàn)狀及展望

廖錦釵1,張萍2*

(1.解放軍第94醫(yī)院質(zhì)控科,南昌330002;2.解放軍第94醫(yī)院,南昌330002)

[摘要]隨著醫(yī)院管理信息化的快速發(fā)展，電子護(hù)理文書的廣泛應(yīng)用使其優(yōu)越性逐步顯現(xiàn)，而護(hù)理文書質(zhì)控則是電子護(hù)理文書質(zhì)量乃至護(hù)理質(zhì)量得以提高的重要措施。文章總結(jié)梳理電子護(hù)理文書應(yīng)用中存在的問題，分析護(hù)理文書質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系及質(zhì)控模式和方法，為實(shí)現(xiàn)電子護(hù)理文書質(zhì)量全面信息管理提供實(shí)踐依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]電子護(hù)理文書；質(zhì)量控制；實(shí)時(shí)監(jiān)控

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(11)：1092-1094.

隨著我國數(shù)字信息技術(shù)飛速發(fā)展，大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來,醫(yī)療管理已全面步入信息時(shí)代。傳統(tǒng)的紙質(zhì)護(hù)理文書已逐漸被電子護(hù)理病歷取代，更有學(xué)者提出，將歷史紙質(zhì)病案數(shù)字化，以方便保存管理、節(jié)約管理成本、便于查詢與利用等等,這一舉措充分凸顯了電子病案不可比擬的優(yōu)越性[1]。由于病案是重要的法律依據(jù)，而護(hù)理文書作為客觀資料，為醫(yī)療糾紛、保險(xiǎn)索賠、犯罪刑案等提供法律依據(jù)[2]。因此，在當(dāng)下醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系緊張的形勢下，管理者更加重視電子護(hù)理文書質(zhì)量，以保障護(hù)理質(zhì)量的整體提升。

1電子護(hù)理文書質(zhì)控現(xiàn)狀

1.1質(zhì)控模式

1.1.1層級管理模式有研究表明二級質(zhì)量控制易出現(xiàn)文書書寫欠及時(shí)、欠規(guī)范、未充分體現(xiàn)?？谱o(hù)理特色等缺陷，以及缺陷改進(jìn)不及時(shí)等情況[3]。為健全護(hù)理文書管理機(jī)構(gòu)，醫(yī)院按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)士的任職資格、職責(zé)和能力實(shí)行臨床護(hù)理文書質(zhì)量三級管理(三級四層)，即責(zé)任組長—病區(qū)護(hù)士長—總護(hù)士長—質(zhì)控員[4]。明確規(guī)定各層級護(hù)理人員的職責(zé)和權(quán)益，使護(hù)理文書在質(zhì)控過程中有章法可循，職責(zé)明確，落實(shí)到個(gè)人。電子護(hù)理文書的層級管理，實(shí)現(xiàn)護(hù)理文書的全程，全方位整體質(zhì)控，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量。該模式以強(qiáng)化質(zhì)量意識為先導(dǎo)，以人為本，發(fā)揮各級護(hù)理人員的管理職能[5]。依據(jù)各層級崗位不同需要，對護(hù)理人員實(shí)行分層培養(yǎng)，提高了護(hù)理人員專業(yè)能力，促進(jìn)了護(hù)理人員崗位成長。

1.1.2CQI模式CQI(continuous quality improvement,CQI)管理組實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，是通過將檢查發(fā)現(xiàn)的護(hù)理文書問題反饋回病區(qū)，病區(qū)則對問題進(jìn)行原因分析，制定整改措施；CQI管理組針對上次檢查出現(xiàn)的問題進(jìn)行追蹤，監(jiān)督整改情況和發(fā)現(xiàn)問題，再次向病區(qū)反饋，形成CQI循環(huán)質(zhì)量控制模式。該模式主要強(qiáng)化各層次護(hù)理人員，尤其是管理者追求卓越質(zhì)量的意識，主動改進(jìn)[6]。陳莉萍、劉麗萍等[7-8]運(yùn)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式規(guī)范護(hù)理文書書寫，結(jié)果不合格護(hù)理文書總數(shù)及各項(xiàng)護(hù)理文書缺陷數(shù)均顯著下降，病歷評分顯著提高。張彬等[9]將CQI模式運(yùn)用于腫瘤?？谱o(hù)理電子病歷質(zhì)量改進(jìn)當(dāng)中，索紅梅等[10]探討了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在特勤科療養(yǎng)護(hù)理文書質(zhì)量管理中的應(yīng)用，護(hù)理文書質(zhì)量均較前有明顯的提高。

1.1.3PDCA循環(huán)模式該模式是標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化管理的循環(huán)體系，并廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理。有研究[11-14]指出，PDCA具體工作方法為根據(jù)上周期文書檢查情況，分析問題原因，作出改進(jìn)計(jì)劃和制定目標(biāo)；組織相關(guān)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)書寫規(guī)范和要求，了解本次循環(huán)護(hù)理文書質(zhì)控重點(diǎn)和實(shí)施計(jì)劃；科室以及質(zhì)控組定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，依據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)評分評級；各級病歷質(zhì)控結(jié)果以書面形式反饋，對發(fā)現(xiàn)的問題及未改進(jìn)的缺陷進(jìn)行分析，并提出整改措施，進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。臨床實(shí)踐應(yīng)用證明，PDCA循環(huán)具有科學(xué)性和實(shí)用性，有利于提高病歷質(zhì)量。

除了上述質(zhì)控模式外，護(hù)理管理者運(yùn)用準(zhǔn)時(shí)制生產(chǎn)方式(just in time，簡稱JIT)模式，品管圈活動及以護(hù)士為主體共同參與護(hù)理文書質(zhì)量管理等辦法對護(hù)理文書書寫質(zhì)量進(jìn)行控制[15-17]。為促進(jìn)護(hù)理文書書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，護(hù)理管理者將上述多種模式綜合運(yùn)用于護(hù)理文書質(zhì)量管理中，并取得滿意結(jié)果[18]。

1.2質(zhì)控方法

1.2.1人工質(zhì)控由于信息軟件技術(shù)、經(jīng)濟(jì)因素，以及管理者對待護(hù)理文書質(zhì)量控制態(tài)度等因素的影響，目前國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院對電子護(hù)理文書的質(zhì)量控制仍以抽查、終末質(zhì)控或環(huán)節(jié)人工檢查、下科走動等為主[7-10]。國內(nèi)尚無統(tǒng)一的護(hù)理文書質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則，各省級衛(wèi)計(jì)委依據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)護(hù)理文書書寫規(guī)范，結(jié)合本省實(shí)際情況制定相關(guān)評價(jià)指標(biāo)。其中以基于三維質(zhì)量模式的要素質(zhì)量-環(huán)節(jié)質(zhì)量-終末質(zhì)量為評價(jià)模式，對護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行全面評價(jià)。由于護(hù)理記錄具有連貫性、復(fù)雜性且絕大多數(shù)護(hù)理文書都是在無人監(jiān)督下完成，而人工質(zhì)控大多需要投入大量的人力和時(shí)間，僅靠人工抽查難以實(shí)現(xiàn)整體全面監(jiān)控。

1.2.2計(jì)算機(jī)自動監(jiān)控+人工質(zhì)控信息化實(shí)時(shí)監(jiān)控技術(shù)在醫(yī)療電子病歷質(zhì)量控制中的應(yīng)用已趨于成熟，而在電子護(hù)理文書中的應(yīng)用還處于起步階段[19]。電子護(hù)理文書全程實(shí)時(shí)監(jiān)控由程序自動監(jiān)控與人工質(zhì)控共同完成，計(jì)算機(jī)對護(hù)理文書的時(shí)限性、完整性和邏輯性進(jìn)行自動監(jiān)控，而護(hù)理文書記錄的連貫性、內(nèi)涵質(zhì)量則由質(zhì)控專家人工判定。全程實(shí)時(shí)監(jiān)控的方法包括預(yù)警提醒、事中監(jiān)督和事后評價(jià)，該方法是保證病歷質(zhì)量最根本的手段[20]。

章雅杰等[21]利用護(hù)理病歷質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，對病歷書寫時(shí)限、質(zhì)量進(jìn)行事前提醒、事中監(jiān)督、事后檢查全過程多方位監(jiān)控。通過設(shè)定相應(yīng)文書事前提醒的時(shí)限及相關(guān)內(nèi)容和體溫測定提醒，使質(zhì)控關(guān)口前移，督促護(hù)士按要求書寫，提高及時(shí)性和完整性。事中由護(hù)理質(zhì)量責(zé)任人和護(hù)理部監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題時(shí)及時(shí)督促改正。事后則依據(jù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和要求評分，計(jì)算機(jī)邏輯檢查的時(shí)效性和完整性項(xiàng)目由系統(tǒng)進(jìn)行自動評分。護(hù)理文書質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用，真正提高護(hù)理文書質(zhì)量。護(hù)理文書質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)在國內(nèi)率先對計(jì)算機(jī)護(hù)理電子病歷質(zhì)量監(jiān)控進(jìn)行探索性嘗試，開啟電子護(hù)理文書信息化質(zhì)控的先河。隨后，國內(nèi)一些醫(yī)院也相繼與軟件公司合作研發(fā)電子護(hù)理文書質(zhì)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了電子護(hù)理文書質(zhì)量程序自動監(jiān)控[20,22-23]。實(shí)踐證明，通過病歷質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用，將護(hù)理文書從患者入院后就納入實(shí)時(shí)動態(tài)監(jiān)控，比終末病歷質(zhì)量考評更具優(yōu)勢，更有利于護(hù)理文書質(zhì)量乃至整體護(hù)理質(zhì)量的提高。

1.3共性問題傳統(tǒng)的紙質(zhì)記錄已逐漸被電子記錄所取代。由于電子護(hù)理文書和傳統(tǒng)手工書寫病歷在運(yùn)行、書寫、保存方式上存在較大差異，因此，電子護(hù)理文書在臨床護(hù)理工作應(yīng)用過程中，由于各種原因出現(xiàn)較多新的質(zhì)量問題，主要質(zhì)量缺陷包括：①書寫格式不正確、不規(guī)范；②記錄不及時(shí)；③簽名不實(shí)或漏簽；④拷貝現(xiàn)象較多；⑤主觀語言多；⑥記錄缺乏一致性；⑦記錄缺乏完整性和連貫性等[24-26]。發(fā)生上述缺陷的主要原因有護(hù)理人員素質(zhì)參差不齊、護(hù)理工作量大、護(hù)士法律責(zé)任意識薄弱且在一定程度上未真正實(shí)現(xiàn)質(zhì)量的信息化管理，有待于護(hù)理管理者和相關(guān)信息技術(shù)人員探討和研究。

2建議

隨著信息化社會的不斷發(fā)展，紙質(zhì)病歷最終將被電子病歷全面取而代之,傳統(tǒng)的人工質(zhì)控手段和模式已不能適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展要求，電子病歷質(zhì)控操作系統(tǒng)平臺應(yīng)運(yùn)而生。此類平臺大量節(jié)省人力物力，更為科學(xué)客觀地對病歷質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，注重病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，降低歸檔病歷錯誤率，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)療電子病歷信息化全程實(shí)時(shí)監(jiān)控技術(shù)已逐漸在國內(nèi)開展，通過對電子病案實(shí)時(shí)監(jiān)控，結(jié)合出院終末檢查的方法，及早發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題，保證病案的真實(shí)性，提高病案質(zhì)量。因此，電子護(hù)理文書網(wǎng)絡(luò)環(huán)節(jié)質(zhì)控是未來發(fā)展的必然趨勢，如上所述目前已有附帶于醫(yī)療病歷質(zhì)控軟件中的護(hù)理病歷質(zhì)控端口，但其功能遠(yuǎn)遠(yuǎn)未達(dá)到各醫(yī)院護(hù)理病歷質(zhì)控要求，且尚未在各醫(yī)院推廣應(yīng)用。主要原因是設(shè)計(jì)者根據(jù)醫(yī)療病歷生成規(guī)律編程，未考慮到電子護(hù)理文書記錄的特殊性，未抓住護(hù)理文書質(zhì)控的重難點(diǎn)，同時(shí)開放端口的費(fèi)用較大，大部分醫(yī)院不舍得投入也是造成電子護(hù)理文書質(zhì)量軟件開發(fā)相對滯后的重要因素，也影響了電子護(hù)理文書質(zhì)控水平。因此，開發(fā)電子護(hù)理文書質(zhì)量管理平臺更顯得重要，應(yīng)注重在應(yīng)用過程中不斷改進(jìn)和完善，建立相對統(tǒng)一的科學(xué)管理體系和評價(jià)指標(biāo)，在實(shí)現(xiàn)按時(shí)間節(jié)點(diǎn)監(jiān)控、按內(nèi)容要求監(jiān)控、按格式規(guī)范監(jiān)控上加以探索，在開發(fā)軟件平臺中其普適性、兼容性及可拓展性等方面有所突破，將是實(shí)現(xiàn)電子護(hù)理文書質(zhì)量控制的真實(shí)性、客觀性、科學(xué)性和有效性的未來研究發(fā)展方向。

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(2015-07-08收稿2015-10-29修回)

(本文編輯胡友花)

Quality Control of Electronic Nursing Records: Present Status and Prospect

LIAO Jin-chai1，ZHANG Ping2*(1.Department of Quality Control, No.94 Hospital of PLA, Nanchang330002; 2. No.94 Hospital of PLA, Nanchang330002)

[Abstract]With the rapid development of hospital information management, the extensive application of electronic nursing records has gradually appeared its superiority. The quality control of nursing records is the important measure of improve the quality of electronic nursing records and nursing work. The article summarized the main problems of the application of electronic nursing records, analyzed the current nursing documents quality evaluation index system, quality control mode and method, in order to provide a practical basis for the realization of comprehensive information management of electronic nursing records quality.

[Key words]electronic nursing records; quality control; real-time monitoring

[通訊作者]張萍,電話：0791-88848699

[作者簡介]廖錦釵,女,碩士在讀,護(hù)士;電話：18146622313

[中圖分類號]R 197.32

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-9985(2015)11-1092-03

DOI:10.16770/J.cnki.1008-9985.2015.11.037