急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的現(xiàn)狀與展望

王國(guó)芳，朱青峰，邊世春，周志國(guó)，禹書寶，孫 奇

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急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的現(xiàn)狀與展望

王國(guó)芳，朱青峰，邊世春，周志國(guó)，禹書寶，孫 奇

卒中；腦梗死；機(jī)械溶栓；血管內(nèi)操作

急性缺血性卒中(acute ischemic stroke, AIS)約占全部腦卒中的80%，是導(dǎo)致人類致殘和致死的主要病因之一[1-2]，僅在我國(guó)每年約有150萬人死于腦卒中[3]。AIS的預(yù)后與顱內(nèi)閉塞血管能否及時(shí)再通密切相關(guān)[4]，靜脈溶栓治療是AIS發(fā)病3 h內(nèi)的首選治療，能夠再通中、小動(dòng)脈閉塞，但對(duì)大血管閉塞卒中療效差[5]。另外，由于治療時(shí)間窗的限制，適合靜脈溶栓的AIS患者很少[6]，延長(zhǎng)靜脈溶栓時(shí)間窗，出血風(fēng)險(xiǎn)增加，患者總體收益下降，而且靜脈溶栓對(duì)顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞再通率低，患者預(yù)后差[6-7]。所以近年來，致力于提高AIS治療效果的血管內(nèi)介入治療研究一直在進(jìn)行，從動(dòng)脈溶栓、動(dòng)脈及靜脈聯(lián)合溶栓、血管腔內(nèi)成形術(shù)、支架成形術(shù)、機(jī)械碎栓到機(jī)械取栓，顱內(nèi)大血管的再通率顯著提高[8-10]。特別是血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)作為一種治療AIS的新方法[7,11]，能顯著提高大血管閉塞的再通率,顯示了較好的臨床效果。本文就AIS血管內(nèi)治療的現(xiàn)狀和前景綜述如下。

1 血管內(nèi)介入治療流程

優(yōu)化AIS就診流程，縮短AIS患者從發(fā)病到接受有效治療(諸如靜脈溶栓、血管內(nèi)介入治療)的時(shí)間，是國(guó)內(nèi)外同道研究的熱點(diǎn)。由于AIS的診斷治療需要神經(jīng)科?？漆t(yī)師，而院前急救人員不全是掌握AIS急救知識(shí)的?？漆t(yī)師。為解決此矛盾，國(guó)外同行開展了遠(yuǎn)程卒中醫(yī)療系統(tǒng)。遠(yuǎn)程卒中醫(yī)療系統(tǒng)是指通過遠(yuǎn)程通信網(wǎng)絡(luò)，利用實(shí)時(shí)、雙向音頻、視頻和醫(yī)學(xué)數(shù)字成像等技術(shù)，將高級(jí)卒中中心與120急救人員或遠(yuǎn)郊區(qū)縣的初級(jí)卒中中心聯(lián)系在一起，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程卒中醫(yī)療技術(shù)支持。Pedragosa等[12-15]研究發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程卒中醫(yī)療縮短了從發(fā)病到接受溶栓治療的時(shí)間，使3 h內(nèi)溶栓時(shí)間窗的患者數(shù)量增。Johansson等[16]進(jìn)行的一項(xiàng)包含18個(gè)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，遠(yuǎn)程卒中醫(yī)療可改善患者的功能預(yù)后。目前，在我國(guó)個(gè)別大的神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心正準(zhǔn)備實(shí)施遠(yuǎn)程卒中醫(yī)療系統(tǒng)。

另外，優(yōu)化AIS患者從急診科接診到開始介入治療的流程也十分重要。國(guó)內(nèi)許多神經(jīng)介入中心成立了由醫(yī)務(wù)處牽頭，包括神內(nèi)、急診、影像、神外、神經(jīng)介入、檢驗(yàn)、麻醉、藥劑科、導(dǎo)管室等所有涉及科室人員組成的卒中治療小組。疑似AIC患者到達(dá)急診后，進(jìn)入卒中分診綠色通道：①急診護(hù)士立即開放肘靜脈通道，留置單腔套管針；②預(yù)約頭顱CT；③預(yù)約化驗(yàn)檢查：血常規(guī)+血型+快速血糖+凝血功能+腎功能+電解質(zhì)+心肌酶；④預(yù)約/完成心電圖；⑤卒中小組專業(yè)人員根據(jù)體征和影像結(jié)果評(píng)估是否是AIS，3.5 h內(nèi)立即進(jìn)入進(jìn)行靜脈溶栓，超過靜脈溶栓時(shí)間窗或懷疑顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞靜脈溶栓不能取得預(yù)期效果者，立即啟動(dòng)血管內(nèi)介入溶栓、碎栓[17]或取栓程序。通過優(yōu)化就診流程，大大縮短了AIS患者從接診到接受病因治療的時(shí)間，減少并發(fā)癥和致殘率,提高患者的生存質(zhì)量。然而目前的實(shí)際狀況是，即便是在國(guó)內(nèi)較大的神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心，從影像檢查到溶栓治療的時(shí)間也顯著長(zhǎng)于美國(guó)或加拿大。分析其原因有：①診科醫(yī)師不是神經(jīng)科專科醫(yī)師，缺乏規(guī)范訓(xùn)練有素的卒中急救、急診人才和技術(shù)隊(duì)伍，對(duì)AIS的救治時(shí)間觀念不強(qiáng)，接診后按常規(guī)程序問診、體檢、開檢查單、行CT檢查，然后聯(lián)系神經(jīng)科醫(yī)師，浪費(fèi)大量時(shí)間；②現(xiàn)有的醫(yī)療資源分散，缺乏縱向的不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效組織整合，以及橫向的多學(xué)科卒中小組之間急性卒中醫(yī)療的管理；③缺乏統(tǒng)一卒中急性救治機(jī)制、缺乏符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的、統(tǒng)一的卒中急救技術(shù)規(guī)范(如動(dòng)脈溶栓、血管內(nèi)取栓等技術(shù)規(guī)范)；④缺乏急性卒中醫(yī)療的監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)管理體系；⑤患者入院前轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間延遲；⑥先收費(fèi)、后治療的常規(guī)做法使部分患者喪失了救治良機(jī)；⑦高風(fēng)險(xiǎn)-醫(yī)患關(guān)系-信任危機(jī)-舉證倒置，降低了患者的依從性。

根據(jù)我國(guó)的國(guó)情，有的專家建議，急診科接到120求救電話后立即派出院前急救醫(yī)師和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師一同出診，到現(xiàn)場(chǎng)后急查生命體征，初步判斷病情后接回，途中即聯(lián)系急診科派人推車到CT室門口等候，并通知CT室和神經(jīng)內(nèi)科二線醫(yī)師在CT室等候，等救護(hù)車到CT室門口時(shí)，立即接患者入CT室檢查，判斷無出血后，立即抽血進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，通知檢驗(yàn)科盡快出報(bào)告，并通知介入科準(zhǔn)備血管內(nèi)介入治療。

AIS患者接受靜脈或血管內(nèi)介入治療后進(jìn)入卒中單元繼續(xù)治療。卒中單元可以使患者得到更專科、全面的治療及護(hù)理。Di Carlo等[17-19]開展的一項(xiàng)前瞻性隨訪研究結(jié)果提示，進(jìn)入卒中單元治療的ACI患者平均住院天數(shù)較普通病房患者縮短，病死率和致殘率明顯降低。我國(guó)規(guī)范化的卒中單元尚未普及，其建設(shè)和推廣尚缺乏統(tǒng)一的模式及標(biāo)準(zhǔn)。因此，如何建立具有我國(guó)特色的卒中單元，仍值得進(jìn)一步研究。

2 動(dòng)脈溶栓治療

AIS患者動(dòng)脈溶栓治療從理論上講，較靜脈溶栓有優(yōu)勢(shì)，尤其是超選擇性動(dòng)脈接觸性溶栓治療，具有明顯優(yōu)點(diǎn)：①可通過數(shù)字減影血管造影準(zhǔn)確判斷閉塞腦血管的部位、程度、代償及再通情況；②選擇性高，閉塞血管局部溶栓藥物濃度高，血管再通率高[20]；③溶栓藥物用量減少,所以出血的并發(fā)癥降低。Lisboa等[21]對(duì)單純動(dòng)脈溶栓的研究進(jìn)行了meta分析，共納入了852例患者，血管再通率為72.2%。PROACT-Ⅱ多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示[22-23]，3個(gè)月時(shí)神經(jīng)功能恢復(fù)良好(mRS評(píng)分為0～2分)動(dòng)脈溶栓組為40%，明顯高于對(duì)照組(25%);動(dòng)脈溶栓組MCA再通率66%，而對(duì)照組僅為18%(P<0.001)；癥狀性腦出血發(fā)生率，動(dòng)脈溶栓組為10%，對(duì)照組為2%(P=0.06)，但兩組病死率相似。新型溶栓藥物重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)動(dòng)脈溶栓也取得相似的療效，腦卒中介入研究(interventional management of stroke，IMS)Ⅰ期和Ⅱ期研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組的神經(jīng)功能預(yù)后顯著優(yōu)于對(duì)照組[9，24]。但I(xiàn)MS Ⅲ期研究研究結(jié)果顯示，與單獨(dú)rt-PA靜脈溶栓治療比較，動(dòng)脈溶栓并未顯示優(yōu)勢(shì)[27]。除血管內(nèi)介入常見的并發(fā)癥外，顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化是動(dòng)脈溶栓最嚴(yán)重的并發(fā)癥，治療的時(shí)間窗越長(zhǎng)，發(fā)生率越高。綜合國(guó)內(nèi)外關(guān)于AIS動(dòng)脈溶栓結(jié)果，建議對(duì)于發(fā)病6 h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的AIS,不適合靜脈溶栓或預(yù)計(jì)靜脈溶栓效果不佳者，可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓。對(duì)于后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重AIS患者，可相對(duì)延長(zhǎng)時(shí)間窗至24 h[25]。另外，和靜脈溶栓一樣，AIS患者動(dòng)脈溶栓預(yù)后取決于治療開始時(shí)間，治療時(shí)間越早，預(yù)后越好，所以要對(duì)入選患者，快速啟動(dòng)多學(xué)科參與的AIS血管內(nèi)介入治療綠色通道。動(dòng)脈內(nèi)溶栓藥物的最佳劑量和灌注速率尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般情況下，尿激酶總劑量<80萬U，灌注速度1萬～2萬U/min，rt-PA總劑量<40 mg，灌注速度1 mg/min。同時(shí)每5～10 min造影觀察血管再通情況，血管開通即可停止用藥，以最小劑量達(dá)到血管再通標(biāo)準(zhǔn)為宜。

3 動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓

靜脈溶栓要求的技術(shù)設(shè)備簡(jiǎn)單、操作迅速，費(fèi)用低廉，患者易于接受。時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓已經(jīng)成為AIS治療的指南及專家共識(shí)。但對(duì)于顱內(nèi)大血管閉塞患者，多數(shù)專家建議采用動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓方法。這種方法不僅能發(fā)揮靜脈溶栓迅速、快捷、簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)又兼有動(dòng)脈溶栓目標(biāo)明確、藥物作用直接的特點(diǎn)[24-26]，但要做好靜脈溶栓和動(dòng)脈介入溶栓的有機(jī)“橋接”。比如對(duì)于時(shí)間窗內(nèi)的AIS患者，對(duì)適合溶栓的患者第一時(shí)間給予靜脈溶栓，對(duì)于顱內(nèi)大血管閉塞，NIHSS評(píng)分較高，預(yù)計(jì)血管不能有效開通者，在靜脈溶栓的同時(shí)，準(zhǔn)備行腦血管造影，轉(zhuǎn)入動(dòng)脈溶栓。IMSⅡ期[9]研究中，將時(shí)間窗延長(zhǎng)到5 h，在動(dòng)脈溶栓微導(dǎo)管的頭端加了一個(gè)超聲頭，在動(dòng)脈溶栓的同時(shí)開啟超聲，動(dòng)脈溶栓在發(fā)病后<5 h開始，7 h內(nèi)結(jié)束，結(jié)果滿意，死亡率更低，且癥狀性顱內(nèi)出血率與對(duì)照組相比并無顯著差異。隨著介入技術(shù)的提高和新材料的不斷出現(xiàn)，單純的動(dòng)脈溶栓應(yīng)用逐漸減少，術(shù)中根據(jù)血管直徑及閉塞血管部位等具體情況，靈活采取機(jī)械碎栓、動(dòng)脈取栓等血管內(nèi)介入治療方法逐漸被大多神經(jīng)介入工作者所接受。

4 機(jī)械碎栓

隨著材料學(xué)的進(jìn)步及神經(jīng)介入技術(shù)的提高，對(duì)AIS患者應(yīng)用機(jī)械性碎栓、溶栓技術(shù)取得了一些進(jìn)展。在動(dòng)脈溶栓中，對(duì)于難以溶解的較大的血栓，采用導(dǎo)絲、導(dǎo)管的進(jìn)退、球囊的擴(kuò)張擠壓、支架的成形等機(jī)械碎栓術(shù)，可以使較大的血栓體積變小，使部分藥物溶栓無效的血管開通。文獻(xiàn)報(bào)道[27-30]對(duì)于導(dǎo)絲和導(dǎo)管反復(fù)進(jìn)退無法開通的血管，置入支架或使用球囊輕柔地?cái)U(kuò)張血管，可獲得血管完全再通的效果。相對(duì)于藥物溶栓，機(jī)械碎栓術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括：①減少溶栓藥物的使用劑量，可以降低出血并發(fā)癥發(fā)生的概率;②使血栓表面破壞，降低了血栓體積，增加血栓與溶栓藥物的接觸面積，提高了溶解的效率，提高血管再通率。Rha等[30]所做的meta分析顯示，機(jī)械碎栓血管再通率為83.6%,明顯高于動(dòng)脈溶栓(63.2%)和靜脈溶栓(24.1%)。Brekenfeld等[31]研究顯示，對(duì)350例急性腦梗死患者采用動(dòng)脈溶栓聯(lián)合其他血管內(nèi)治療方法，如機(jī)械取栓、血栓抽吸、血管成形術(shù)和支架植入術(shù)等，可以使血管再通率超過75%。機(jī)械碎栓的時(shí)間窗，多數(shù)專家建議控制在6 h內(nèi)，超過6 h,血管再通后顱內(nèi)出血比率明顯增加，患者并不能明顯獲益。

5 機(jī)械取栓

當(dāng)ACI患者的病程超過溶栓治療時(shí)間窗,且造影檢查有大動(dòng)脈血栓栓塞，可選用機(jī)械取栓，以便使閉塞血管早期再通，也可與藥物溶栓聯(lián)合應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)血管再通，挽救缺血性半暗帶，提高患者生存質(zhì)量。機(jī)械取栓可以延長(zhǎng)治療的時(shí)間窗而且不需要輔助溶栓治療，從而可以減少顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。目前有4種裝置被美國(guó)食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)用于AIS血管內(nèi)再通，MERCI取栓器系統(tǒng)、Penumbra系統(tǒng)、Solitaire FR血流恢復(fù)裝置和TREVO取栓器[32-35]。Shi等[36-38]從多個(gè)MERCI研究中發(fā)現(xiàn)，MERCE系統(tǒng)機(jī)械取栓對(duì)于大腦中動(dòng)脈M1或M2段閉塞的患者，血管再通率高，預(yù)后良好。血管再通越好，預(yù)后越好。該研究還發(fā)現(xiàn)，機(jī)械取栓后發(fā)生出血及其它相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)前是否使用rt-PA溶栓治療無相關(guān)性。Alshekhlee等[39]發(fā)現(xiàn)，MERCI系統(tǒng)取栓取栓成功率與AIS患者相對(duì)高的血壓呈負(fù)相關(guān)。Enomoto等[40-41]研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)Penumbra取栓系統(tǒng)在由頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈閉塞的AIS患者治療中，血管完全再通率提高至81.6%左右，不良預(yù)后發(fā)生率低，該系統(tǒng)可能將在AIS的治療中發(fā)揮重大作用。AIS取栓裝置試驗(yàn)[42](SWIFT),旨在比較Solitaire支架與MERCI取栓系統(tǒng)再通效果，該試驗(yàn)對(duì)8 h內(nèi)不適合或不能耐受rt-PA靜脈溶栓的患者進(jìn)行機(jī)械取栓，Solitaire 組不伴癥狀性顱內(nèi)出血的成功再通率為61%，而MERCI組為24%(P<0.001)，90 d預(yù)后神經(jīng)功能評(píng)價(jià)良好率分別為58%和33%(P=0.001)。在前瞻性、多中心、臨床登記研究中，Pereira等[35]研究結(jié)果顯示:使用Solitaire FR取栓裝置血管再通率為79.2%，90 d的臨床結(jié)局良好率為57.9%，病死率為69%。而在TREVO取栓器與MERCI取栓器治療AIS的研究結(jié)果[43]顯示,TREVO組再通率為86%、MERCI組為60%,90 d的臨床結(jié)局良好率分別為40%和22%。從目前的資料看，TREVO取栓器、Solitaire支架取栓效果優(yōu)于前兩者。在AIS取栓治療中，Solitaire FR支架的應(yīng)用越來越廣泛，并且取得了滿意的效果[44-47]。Solitaire FR具有4 mm×15 mm、4 mm×20 mm、6 mm×20 mm、6 mm×30 mm幾種規(guī)格，根據(jù)責(zé)任血管的直徑及血栓的長(zhǎng)度選用不同規(guī)格的支架，而且配備有頭端帶有球囊的導(dǎo)引導(dǎo)管，在回拉支架及血栓時(shí)球囊充盈，以阻斷前向血流[48]，同時(shí)負(fù)壓回抽，能夠抽出脫落、破碎的血栓。

關(guān)于機(jī)械取栓時(shí)間窗，較傳統(tǒng)的靜脈溶栓明顯延長(zhǎng)。目前多數(shù)專家認(rèn)為，嚴(yán)重的前循環(huán)系統(tǒng)的AIS患者發(fā)病時(shí)間8 h內(nèi)，可慎重地選擇機(jī)械取栓，后循環(huán)系統(tǒng)的AIS可酌情延長(zhǎng)至24 h。但同時(shí)建議此項(xiàng)技術(shù)在有條件的醫(yī)療中心，由有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入醫(yī)師實(shí)施。關(guān)于支架機(jī)械取栓后的并發(fā)癥，除了血管內(nèi)操作本身引起的栓子脫落、血管破裂、取栓失敗外，術(shù)后出血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，而且隨著時(shí)間窗的延長(zhǎng)，出血的概率也隨之增加[47]。機(jī)械取栓手術(shù)麻醉方式的選擇，要根據(jù)導(dǎo)管室條件、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及患者的配合程度選擇全身麻醉或局部麻醉。近期研究結(jié)果顯示，在卒中血管內(nèi)治療中選擇全身麻醉的患者比采用局部清醒鎮(zhèn)靜的患者預(yù)后差，死亡率高[49-50],因此，多數(shù)學(xué)者[51-52]建議局部麻醉。主要原因：一是局部麻醉快捷、簡(jiǎn)便，節(jié)省時(shí)間，便于盡早開通血管；二是全身麻醉，除耗費(fèi)時(shí)間外，對(duì)于缺乏經(jīng)驗(yàn)的麻醉師，全身給藥后，血壓下降，如果持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，則腦灌注降低，側(cè)支循環(huán)代償減少，不利于腦功能的恢復(fù)。但對(duì)于一些躁動(dòng)、不能配合治療患者，則要選擇全身麻醉，麻醉中注意保持一定的血壓，維持腦灌注。

關(guān)于機(jī)械取栓術(shù)后圍手術(shù)期藥物治療：急診血管內(nèi)治療術(shù)中肝素的使用劑量尚有爭(zhēng)論，是否需要抗凝治療，多數(shù)專家支持僅在取栓術(shù)中靜脈使用肝素，或者僅在加壓袋持續(xù)沖洗中使用肝素，手術(shù)結(jié)束即刻停止使用肝素[52]，推薦參考劑量:50～70 U/kg，靜脈注射，同時(shí)維持活化凝血時(shí)間(ACT)200～300 s。取栓手術(shù)結(jié)束后圍手術(shù)期不用抗凝藥物，但要使用雙抗血小板藥物(阿司匹林100 mg，氯比格雷75 mg)。圍手術(shù)期血壓管理:推薦血管內(nèi)開通治療前血壓應(yīng)控制在180/105 mmHg以下，血管內(nèi)開通治療后，血壓降至合理水平。

6 展望

近年來一些支架取栓裝置及血栓抽吸裝置等血管內(nèi)治療器械繼應(yīng)用于臨床，顯著提高了閉塞血管的開通率，血管內(nèi)治療顯示了良好的應(yīng)用前景。但在目標(biāo)患者及時(shí)間窗選擇、最佳治療流程、遠(yuǎn)期獲益等方面，尚缺乏肯定的臨床隨機(jī)對(duì)照研究的支持，再加上著名的IMS Ⅲ、SYNTHESIS Expansion 和MRRESCUE 研究[8,22-23]關(guān)于血管內(nèi)治療和靜脈溶栓的預(yù)后比較，結(jié)果是陰性的，所以，AIS 血管內(nèi)治療在目前的指南里作為靜脈溶栓禁忌或靜脈溶栓無效或超過靜脈溶栓時(shí)間窗的大動(dòng)脈閉塞患者的一種補(bǔ)充或補(bǔ)救性治療手段。但這并不意味著急性腦梗死血管內(nèi)治療研究的結(jié)束[53]。2013年6月的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》中，對(duì)IMS Ⅲ、SYNTHESIS Expansion 和MRRESCUE 的研究結(jié)果進(jìn)行了解讀，一致認(rèn)為需要進(jìn)一步開展采用新型(Solitaire支架)取栓裝置的研究，以及結(jié)合影像工具的大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照研究[53-55]，期望會(huì)給急性腦梗死的血管內(nèi)治療帶來曙光。

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2012年山西省科技攻關(guān)課題(20120313018-2)

030001 太原,解放軍264醫(yī)院神經(jīng)外科

朱青峰，E-mal:zhuqingfengvip@163.com

R743

A

2095-140X(2015)04-0103-06

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.04.027

2015-01-03 修回時(shí)間：2015-02-11)