MSCT平掃及雙期增強掃描對診斷肺硬化性血管瘤的意義

劉 冰，楊曉鋒，關 晶，趙樹巧，孫 婷，田會萍，齊志軍

肺硬化性血管瘤(pulmonary sclerosing hemangioma，PSH)是一種較少見的良性肺內腫瘤［1-2］。本病1956年由Liebow和Hbbel［3］首先報道以來，多數(shù)學者認為它是非特異性炎癥所致的肺內瘤樣增生性病變，故稱其為硬化性血管瘤型肺炎性假瘤。2004年WHO確定其為肺腫瘤。但迄今為止，它的組織起源仍存在較大爭議，主要有內皮、間皮、肺泡上皮、神經(jīng)內分泌細胞等多種學說，近年來多數(shù)學者認為PSH起源于2型肺泡上皮細胞［4-5］。過去由于檢查手段的局限，其發(fā)現(xiàn)率、就診率較低，并且診斷困難。近年來多層螺旋CT(MSCT)掃描薄層重建，大大提高了CT圖像的空間分辨率，有利于病變細節(jié)的顯示，從而使PSH影像學的表現(xiàn)具有一定特征性［6］。本研究通過對9例確診PSH的患者CT圖像進行分析，旨在進一步認識PSH并探討MSCT掃描及雙期增強掃描并薄層重建對PSH診斷的價值，進一步提高影像診斷與病理診斷符合率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年3月—2014年6月經(jīng)病理證實的9例PSH。其中男2例，女7例;年齡32～65歲，平均48.5歲。7例無癥狀體檢偶然發(fā)現(xiàn)，另2例因較長時間咳嗽而就診，1例臨床有發(fā)熱癥狀，胸部平片發(fā)現(xiàn)肺部病變繼而行MSCT掃描及雙期增強掃描檢查。1例經(jīng)動態(tài)觀察，病變略有增大后行手術治療。全部病例行經(jīng)皮CT引導下穿刺活檢(2例)或手術(7例)，病理均證實為PSH。

1.2 檢查方法 病例采用GE Brightspeed 16排螺旋CT，層厚5 mm、層距5 mm、螺距1.375:1掃描，掃描參數(shù):120 kV，220 mA，SFOV Large。自胸廓上口至腎上腺水平掃描。增強掃描采用高壓注射器將90 ml碘佛醇320注射液(Ioversol Injection 320，江蘇恒瑞藥業(yè))以3.5 ml/s速度經(jīng)肘正中靜脈注入，注射25、40～65 s分別行肺部增強掃描(25 s為動脈期，40～65 s為靜脈期)，掃描及重建參數(shù)與平掃相同。平掃及增強掃描均薄層(1.25 mm)重建。觀察圖像肺窗使用窗寬1000 HU、窗位－700 HU，縱隔窗使用窗寬400 HU、窗位40 HU。

1.3 診斷人員 CT資料由兩名主治醫(yī)師及一名副主任以上醫(yī)師共同閱片并確定診斷結論。病理資料同樣由兩名主治醫(yī)師及一名副主任以上醫(yī)師共同閱片并確定診斷結論，2例病理資料由兩家三級甲等醫(yī)院一致確診。

1.4 實驗室檢查 全部病例經(jīng)血常規(guī)檢查，正常8例，1例合并肺炎白細胞升高。

2 結果

2.1 部位、大小、形態(tài) 9例病灶均為單發(fā)孤立病灶，位于肺右上葉1例，右中葉1例，右下葉3例，左上葉 2例，左下葉 2例;病灶最小為 1.0 cm×0.9 cm，最大者為 3.2 cm ×2.6 cm;病變形態(tài)均較規(guī)則，圓形3例，類圓形5例，類卵圓形伴淺分葉1例，短徑、長徑比均＞0.5;密度均勻6例，不均勻3例，9例均未見鈣化及囊變。

2.2 病灶CT表現(xiàn)

2.2.1 MSCT平掃所見:本組9例病灶邊緣均較清晰，形態(tài)規(guī)整，均未見毛刺征象，其中8例病灶表現(xiàn)為圓形或卵圓形影，邊緣較光整，未見分葉征象;有1例表現(xiàn)為類圓形伴有淺分葉，邊緣亦較清晰。6例病灶CT平掃密度均勻，表現(xiàn)軟組織密度(CT值26～38 HU)，3例類圓形病灶CT平掃密度不均勻(CT值15～30 HU)，均未見明確鈣化、囊變。

2.2.2 增強掃描所見:本組均行雙期增強掃描，6例平掃密度均勻，增強掃描均勻強化(動脈期凈強化CT值增強＞30 HU，靜脈期凈強化CT值40～53 HU)，其余3例不均勻明顯強化。強化程度:全部病例病灶增強后動脈期均為中等程度強化(CT值20～40 HU)，并且顯示隨著時間延遲強化程度增加，平掃除低密度區(qū)域CT值為14～34 Hu，注射造影劑后25 s掃描CT值增加30～45 HU，注射造影劑后65 s掃描CT值較平掃增加40～55 Hu，3例低密度區(qū)輕度強化。

2.2.3 病灶周邊肺野情況:本組9例均行薄層重建，7例病灶邊緣較清晰，銳利，周圍肺野均未見衛(wèi)星灶，胸膜凹陷征，1例病灶前緣見“尾征”(圖1A)，2例病變邊緣可見少許磨玻璃影(暈征);7例清晰顯示病灶可見“貼邊血管征”(圖1B、C)，3例見“空氣新月征”(圖1D)。2例體積較小病灶(最大徑＜1.5 cm)未見“貼邊血管征”。

2.2.4 縱隔、肺門淋巴結情況:1例首診縱隔及肺門淋巴結可見腫大(較大者直徑約1.1 cm)。余8例均未見縱隔、肺門淋巴結腫大。

圖1 肺硬化性血管瘤影像學表現(xiàn)

3 討論

3.1 PSH起源及組織學特征 PSH是一種較少見的肺內良性腫瘤，發(fā)病率為3% ～5%［7-8］。該病名稱不統(tǒng)一，有炎性假瘤、漿細胞肉芽腫、肺泡成血管細胞瘤等。PSH組織學形態(tài)由實性區(qū)、乳頭區(qū)、血管瘤樣區(qū)和硬化區(qū)4種基本結構構成，并有不同程度的相互移行，大多數(shù)病變有以上3種組織成分［9］。

3.2 PSH臨床特征 既往文獻報道PSH好發(fā)于中青年女性，以30～50歲多見［10］，本組病例男女比例為2∶7，平均年齡48.5歲，與以往報道相符。臨床大部分患者多無癥狀，多為體檢或偶然發(fā)現(xiàn)。有學者在PSH細胞核中發(fā)現(xiàn)了黃體脂酮受體，認為女性PSH發(fā)病率高可能與黃體脂酮受體有關［11］。盡管被認為是一種良性腫瘤，但少數(shù)病例可出現(xiàn)轉移［12］，表現(xiàn)為淋巴結單發(fā)或多發(fā)轉移，淋巴結轉移并不影響預后，遠處轉移者鮮見報道。周薇等［13］通過對PSH病理學及生物學行為研究，結果提示PSH并非純良性的腫瘤，可能具有潛在的惡性生物學行為。本組女7例，男2例，平均年齡48.5歲，7例無臨床癥狀，系體檢偶然檢查發(fā)現(xiàn)。2例因咳嗽就診，其中1例行CT檢查發(fā)現(xiàn)左上肺內結節(jié)，并同側肺野少許炎癥，伴縱隔、肺門淋巴結增大，直徑約1.0 cm。另1例病灶在6個月內體積未見明顯變化，間隔一年復查顯示病變體積增大約30%。本組病例與文獻報道PSH特征基本符合。

PSH肺內各葉發(fā)生率無明顯差異，本組病例位于右肺5例，左肺4例，其中右上葉1例，右中葉1例，右下葉3例;左上葉2例，左下葉2例，位于肺門附近6例，靠肺外周3例，本組資料顯示肺內各葉段發(fā)病為隨機性，近肺門發(fā)生率較高，與以往文獻報道有差別［14］，可能與病例數(shù)偏少有關。

3.3 PSH影像表現(xiàn) ①形態(tài)、大小:腫塊短徑長徑比＞0.5，MSCT顯示病變形態(tài)為圓形或卵圓形，邊緣光滑、銳利，與周圍組織分界清晰，無毛刺，可見伴有少量淺分葉、尾征及“空氣新月征”(病灶周圍小的無肺紋理區(qū)域，常呈新月形)，關于“空氣新月征”，該征象病理基礎尚不明確，但目前多認為是病灶壓迫周圍支氣管分支所致［15］。②病變密度:有文獻報道 PSH密度常均勻，少數(shù)可見鈣化及囊變［6］;鈣化形態(tài)可以是沙礫狀，也可以是小斑片狀［17］。出現(xiàn)囊變及鈣化征象病灶體積較大，最大徑＞2.5 cm。本組病例PSH均未見明確鈣化及囊變征象，由此看來，病灶內出現(xiàn)囊變、鈣化非本病特有病理改變。③CT雙期增強掃描:顯示病灶中度均勻強化且隨時間延遲強化特點。本組近肺門6例病灶動脈期均顯示清晰“血管貼邊征”(病灶周圍受推擠的血管影或斷面血管影)，腫塊主要由肺動脈供血，且系病灶膨脹性生長推擠壓迫周圍血管所致，病灶體積越大征象越明顯，是本病作為良性腫瘤的特征性表現(xiàn)，對確診有重要價值。

3.4 鑒別診斷

3.4.1 肺癌:患者多有吸煙、咯血等癥狀，CT表現(xiàn)為不規(guī)則腫塊，大部分見分葉、毛刺，胸膜牽拽征象，肺癌由支氣管動脈供血，增強掃描病灶強化程度在大多在20～40 HU之間，沒有延遲強化特點，多伴有縱隔淋巴結增大，胸腔積液等其他征象。本組可見3例不均勻明顯強化，伴縱隔淋巴結增大1例(考慮縱隔及肺門淋巴結增大為炎性反應性增生淋巴結)。PSH的實質部分顯示延遲強化特點(凈強化值＞40 HU以上)，與肺癌強化特點有明顯差異。

3.4.2 錯構瘤:是肺內最常見的良性腫瘤，可含有脂肪成分，鈣化形態(tài)多樣，可為弧形、條形及點狀，典型者呈爆米花樣鈣化，對于鈣化明顯的PSH鑒別有一定難度。錯構瘤強化程度不如PSH明顯。

3.4.3 肺結核球:結節(jié)密度多不均勻，可伴有點狀鈣化，病灶周圍多有衛(wèi)星灶，增強掃描多為邊緣輕度強化。

3.4.4 肺曲霉菌病:患者臨床多有糖尿病、肺結核、長期臥床的抵抗力低下病史，影像上也表現(xiàn)為“空氣新月征”，霉菌球會隨體位發(fā)生變化，且不具備明顯強化、延遲強化特點。

3.4.5 肺類癌:早期病變影像表現(xiàn)為類圓形、邊緣光滑結節(jié)，部分病例為磨玻璃密度結節(jié)，增強掃描一般為輕度強化，而且臨床伴有類癌綜合征等癥狀。

綜上所述，PSH是一種肺內少見良性腫瘤，患者無明顯臨床癥狀、病灶邊緣光滑、無毛刺、體積較大者具有“貼邊血管征”、“空氣新月征”及增強掃描顯示病灶中重度強化且隨著時間增加程度增強，可作為PSH確診的主要影像學依據(jù)。鈣化、囊變及淺分葉、周圍肺野暈征不應作為主要診斷依據(jù)。肺門及縱隔淋巴結增大不能作為排除PSH診斷依據(jù)。MSCT掃描結合增強掃描及薄層重建能夠準確顯示病灶以上特點，采用這一方法能夠明顯提高CT診斷PSH與病理學診斷的符合率。

［1］Nagata N，Dairaku M，Sueishi K，et al.Sclerosing hemangioma of the lung.An epithelial tumor composed of immunohistochemically heterogenous cells［J］.Am J Clin Pathol，1987，88(5):552-559.

［2］蔡慶國.肺硬化性血管瘤的影像學特征分析［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2014，17(5):714-717.

［3］Liebow A A，Hubbell D S.Sclerosing hemangioma(histiocytoma，xanthoma)of the lung［J］.Cancer，1956，9(1):53-75.

［4］林洪平，彭峰，劉永橋，等.肺硬化性血管瘤的CT影像學特點［J］.放射學實踐，2010，25(8):864-867.

［5］李嵚，周建軍.肺硬化性血管瘤的CT表現(xiàn)及病理基礎［J］.檢驗醫(yī)學與臨床，2014，11(13):1773-1775.

［6］楊友林，曾勇，陳蕾，等.多層螺旋CT對肺硬化性血管瘤的診斷價值［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2014，42(6):649-650.

［7］Umiker W O，Iverson L.Postin flammatory tumors of the Jung;report of four cases simulating Xanthoma，fibroma，or plasma cell tumor［J］.The Joumal of thoracic surgrey，1954，28(1):55.

［8］周寅，余國偉.肺硬化性血管瘤伴肺門淋巴結轉移［D］.杭州:浙江大學，2010.

［9］Low S Y，Teo F，Eng P，et al.Pulmonary sclerosing hemangioma:pitfalls in management［J］.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2011，19(2):139-142.

［10］亓昌珍，龔建平，蔡武，等.64排螺旋CT在診斷肺硬化性血管瘤中的價值［J］.臨床放射學雜志，2013，32(3):433-436.

［11］Erdogan A，Eser I，Ozbilim G.Posterior mediastinal localization of Castleman＇s disease:report of a case［J］.Surg Today，2004，34(9):772-773.

［12］Chen B，Gao J，Chen H，et al.Pulmonary sclerosing hemangioma:a unique epithelial neoplasm of the lung(report of 26 cases)［J］.World J Surg Oncol，2013，11:85.

［13］周薇，董海原，薛仰群，等.肺硬化性血管瘤39例病理學及生物學行為研究［J］.中國藥物與臨床，2009，9(10):956-959.

［14］王宇峰，顧紅梅，張曙，等.肺硬化性血管瘤CT表現(xiàn)與病理分析［J］.南通大學學報(醫(yī)學版)，2014，34(2):92-95，封 2.

［15］況紅妹，龔洪翰，彭德昌，等.肺硬化性血管瘤的CT表現(xiàn):附10例報告［J］.放射學實踐，2014，29(2):166-169.

［16］Cheung Y C，Ng S H，Chang J W，et al.Histopathological and CT features of pulmonary sclerosing haemangiomas［J］.Clin Radiol，2003，58(8):630-635.

［17］吳堅，黃杰，楊立.肺硬化性血管瘤的不常見CT表現(xiàn)［J］.中國醫(yī)學影像技術雜志，2010，26(2):272-274.