基于等級醫(yī)院評審標準加強醫(yī)院感染管理

尹丹萍，肖鵬云，張玉強(濟南軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)務部疾病預防控制科，濟南　250031)

基于等級醫(yī)院評審標準加強醫(yī)院感染管理

尹丹萍，肖鵬云*，張玉強
(濟南軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)務部疾病預防控制科，濟南250031)

［摘要］實施醫(yī)院等級評審，對加快醫(yī)院現(xiàn)代化建設，提高整體質量水平，具有積極意義。本文在深入研讀軍隊等級醫(yī)院評審標準基礎上，結合醫(yī)院“迎評”工作經驗，將評審標準中醫(yī)院感染部分的內容精髓和精神實質作一總結，以期對規(guī)范軍隊醫(yī)院感控管理工作提供參考。

［關鍵詞］標準;管理;改進;啟示

Improving Hospital Infection Management Based on the Standard of Hospital Level Accreditation

YIN Dan－ping，XIAO Peng－yun*，ZHANG Yu－qiang(Office of Disease Prevention and Control，Department of Medical Affairs，General Hospital of Jinan Military Command Area，Jinan 250031)

［Abstract］The implementation of hospital level accreditation has positive significance on accelerating the construction of hospital modernization，further improving the overall quality level.The article deeply analyzed the standard of hospital level accreditation.Combining with the hospital's work experience，the author summarized the essence of the content of the evaluation standard of the hospital infection，so as to standardize the management of the military hospital infection control.

［Key words］standard; management; improvement; revelation

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(7) : 610－611.

提升醫(yī)療質量，保障患者安全，優(yōu)化醫(yī)療服務是新一輪軍隊醫(yī)院等級評審的核心［1］。自2012年以來，經過軍隊第二輪等級醫(yī)院評審工作的開展，各醫(yī)院認真按照評審標準，以評促建、以評促改、以評促管、以評促轉，在軟硬件方面，都有大幅度提高，使醫(yī)院感染管理工作在制度化、法制化、規(guī)范化方面上了一個大臺階。《軍隊三級綜合醫(yī)院等級評審檢查表單》中制定的等級醫(yī)院評審標準，是將地方評審標準與軍隊醫(yī)院工作特色完美結合，是全軍醫(yī)院規(guī)范診療操作、提高管理水平的指南性文件。其突出軍隊醫(yī)院“軍”字特色，是加強內涵質量建設，推動健康快速發(fā)展，提升服務水平的保障［2］。以“標準”內涵為引領，更新院感管理理念，改進院感管理措施，樹立感染控制專業(yè)長遠發(fā)展規(guī)劃，可作為現(xiàn)階段提升醫(yī)院感染管理水平的新思路。

1　醫(yī)院等級評審的“核心”和“目標”

軍隊三級綜合醫(yī)院等級評審標準突出以標準管理和持續(xù)改進為核心，以提高管理質量和降低院感風險為目標的重要理念體系。

1.1以標準管理和持續(xù)改進為核心標準化管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要手段，對醫(yī)院感染管理要求也是如此，須統(tǒng)一管理組織、管理模式、效績評價。感染管理工作要向“標準”靠攏，以標準為要求、以標準為準繩。持續(xù)發(fā)展是醫(yī)院建設的核心，也是醫(yī)院管理者長期追求的目標?！耙栽u促建、以評促改、以評促管、以評促轉”是第二輪軍隊等級醫(yī)院評審的宗旨。

醫(yī)院感染管理不能只滿足于行政參與、一般性監(jiān)測、消毒隔離和清潔衛(wèi)生工作，而是要依據“標準”要求追隨感染學科的快速發(fā)展，在完善管理組織、增大管理力度、優(yōu)化人才隊伍、改進管理方法、調整流程布局、應對突發(fā)事件、使用抗菌藥物、普及感控知識和加強信息管理等諸多方面，與時俱進、逐步改善。

1.2以提高管理質量和降低院感風險為目標“標準”以提高管理質量和降低院感風險為目標，將健全院感管理組織、提高防治感染水平、降低漏報遲報率、有力應對突發(fā)事件、做好人員自身防護、清潔醫(yī)院診療環(huán)境及落實相關規(guī)章制度等方面，作為重點檢查項目，作為衡量醫(yī)院感染管理水平的重要指標。應以上述內容作為感控管理抓手，加大整改力度，提高感控管理效力。

2　醫(yī)院感染管理的重點和要點

醫(yī)院感染管理雖然是新興學科，但其進展十分迅速，對感染管理的要求也在不斷更新和提高?！皹藴省币蟾锌毓ぷ鲬ズ靡韵玛P鍵環(huán)節(jié)和重點問題。

2.1管理組織建設“標準”要求:醫(yī)院感染管理各級組織必須健全，職責分明，工作有力。管理組織應名副其實，感染管理三級組織結構切實落實。重視感染控制科的建設，各醫(yī)院均應單獨設立感染控制科。人員要合理搭配、及時進退，工作應計劃合理、定職定責，議事應目的明確、效果明顯?？傊?，科主任要管理有力，專職人員要技術過硬，全科要實力突出，感控管理效能要逐步提高。

2.2規(guī)章制度落實標準細則體現(xiàn)近年來國家和軍隊頒布的各項法規(guī)制度，如手衛(wèi)生、醫(yī)療垃圾處理、應對突發(fā)事件、相關感染及目標檢測、合理應用抗生素等。醫(yī)院感染管理須依據國家和軍隊頒布的制度規(guī)范指導臨床工作，感控專職人員須在學習和落實標準、規(guī)范上下功夫。科學的醫(yī)院感染管理應做到依據確鑿、規(guī)劃合理、落實到位。

2.3重點場所的布局和流程“標準”中多處提到院感重點場所的布局和流程，這是醫(yī)院感染管理特別關注的問題。與感染相關的操作程序要規(guī)范、合理、科學，原則上講，重點場所布局要體現(xiàn)“兩條路”、“三個區(qū)”，路、區(qū)內清潔和污染不能混淆，堅決杜絕“走回頭路”和來回“拉鋸”的現(xiàn)象。路、區(qū)內要注意“緩沖間”建設，感染與非感染患者要合理區(qū)分、相對隔離。

2.4醫(yī)療垃圾處理醫(yī)院感染管理十分重視醫(yī)療垃圾的正確處理［3］，這是必查詳查的內容，在檢查標準中有詳細的檢查條目，包括收集、分類、運送、儲存等環(huán)節(jié)。感控專職人員宜采取知識提問、查閱記錄、現(xiàn)場查看相結合的方法，督導醫(yī)務人員規(guī)范處理醫(yī)療垃圾。

2.5普及院感知識院感基本知識普及、教育應該常規(guī)化。院感知識知曉率反映出醫(yī)院感染管理的力度和重視程度，不了解、熟悉院感常識，就不會自覺地防控感染。院感知識培訓要強調全員參與不留死角，培訓要有組織、有計劃、有實施內容和考核記錄，特別要注意對進修生、實習生、研究生、新上崗醫(yī)務人員及保潔員的強化教育，其往往是感控教育容易疏漏的群體。

2.6提高管理水平醫(yī)院感染管理方法應該始終走在感控學科發(fā)展的前沿［4］，以先進的手段和方法駕馭學科建設，提高管理水平。注重結合臨床實際在改進工作方法上下功夫。對照“標準”要求，分析當前臨床科室感控管理存在的不足，提出科室實施感控質量管理和持續(xù)質量改進的方法［5］。

3　資料的收集和整理

3.1分類清楚保管有序檢查記錄、會議記錄、培訓課件等各項資料應分類清楚、保管有序。資料整理完畢應同類相聚、分裝成盒、標識明確、擺放集中。各科室指派固定人員負責資料保管，資料文件應及時補充、更新，妥善保管，以防丟失、遺漏，便于今后查備。全院有關感染管理的共性資料，應集中到感控科統(tǒng)一整理保存。

3.2內容真實格式統(tǒng)一收集的各項資料應內容真實，格式統(tǒng)一。不能胡編亂造，不可出現(xiàn)多年一個本、一支筆、一個人和日期超前的虛假現(xiàn)象。數(shù)據性資料應統(tǒng)計方法正確，有原始資料依據。相關資料的內容、格式、印刷、裝訂及標識等，全院各部門及科室應規(guī)范統(tǒng)一。

4　現(xiàn)場檢查工作要點

4.1結合科室工作特色“標準”中對各感控重點部門根據科室工作任務、專業(yè)性質不同制定不同的檢查重點和要求，現(xiàn)場檢查內容具有?？铺厣?。如重點場所和一般病區(qū)，在衛(wèi)生學監(jiān)測和實施消毒隔離措施方面的要求相差較大。

4.2把握現(xiàn)場查看重點現(xiàn)場查看的重點，一是各科室開展感染控制工作相關資料;二是重點場所布局流程和防護情況;三是醫(yī)療垃圾處理是否正確;四是消毒滅菌設備建設、感控兼職人員資質和相關監(jiān)測資料;五是院感、傳染病、抗生素、微生物及相關資料的信息化管理程度。

4.3重視感控知識提問到科室檢查時應重視感控知識提問，提高全員院感知識知曉率是提高感控管理水平的關鍵?！皹藴省币蟛糠指锌鼗A知識知曉率應達到100%，對相關感控基礎知識應督導全員掌握。

【參考文獻】

［1］趙學偉，施祖東，劉希華.基于等級評審的軍隊綜合醫(yī)院質量管理［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2014，21(2) : 140－141.

［2］胡興茂，平杰，賈恒川.加強內涵質量建設提升服務保障水平［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19(4) : 340－341.

［3］楚巧紅，楚巧娥，張永麗.加強醫(yī)療廢物管理預防醫(yī)院感染［J］.中國誤診學雜志，2009，9(3) : 597－598.

［4］孫吉花，于蘇國，陳曉琳，等.多學科協(xié)作模式在醫(yī)院感染預防控制中的應用及管理［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20 (17) : 2639－2641.

［5］易凡.以等級醫(yī)院評審為契機促進臨床科室質量持續(xù)改進［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19(6) : 511－512.

(2015－02－17收稿2015－05－15修回)

(本文編輯戴志鑫)

［通訊作者］肖鵬云，電話: 18663778106

［作者簡介］尹丹萍，女，碩士，主治醫(yī)師，助理員;電話:15806661861

［基金項目］全軍重點課題(BJN14C001)

［文章編號］1008－9985(2015) 07－0610－02

［文獻標識碼］A

［中圖分類號］R 197.32