急性冠狀動脈綜合征患者就醫(yī)延遲的相關危險因素及其評估工具的研究進展

唐懿芳，王秀華，張 平，曹 希，楊洪華

（中南大學 湘雅護理學院，湖南 長沙410013）

急 性 冠 狀 動 脈 綜 合 征 （acute coronary syndrome，ACS）是以指冠狀動脈血流突然受阻而發(fā)生的急性心肌缺血發(fā)作的現(xiàn)象。因其起病急、病情進展迅速、致死率高，是最常見的心血管系統(tǒng)急癥。在西方國家，由ACS造成的死亡人數(shù)約占總死亡人數(shù)的1／3，在我國ACS的病死率也呈逐年上升趨勢［1］。對死亡原因進行分析的相關研究［2－3］顯示，急性冠狀動脈硬化性心臟病事件死亡約50%發(fā)生于院前，而院前死亡的50%又集中在發(fā)病后的1h內(nèi)。所以，在癥狀發(fā)生后盡早實施再灌注治療，使血管及時再通是ACS治療的關鍵［4］。患者對于再灌注治療的獲益程度卻往往具有時間依賴性，即患者到達醫(yī)院時間越早，患者的結(jié)局越好［5－9］。臨床研究［10］表明，如果再灌注治療能在梗死癥狀出現(xiàn)的1h內(nèi)實施，可以提高50%的生存率；如在3h內(nèi)實施則可以提高23%的生存率。故ACS患者在癥狀發(fā)生后的“黃金1h”內(nèi)及時抵達醫(yī)院進行再灌注治療，最大限度地縮短院前就醫(yī)延遲時間，是降低院前病死率的關鍵。但是，仍有許多因素影響著患者及時就醫(yī)，導致就醫(yī)延遲；另外如何評估患者就醫(yī)延遲的風險，相關學者也進行了相應的探討，本研究就上述兩方面的問題綜述如下。

1 就醫(yī)延遲的相關危險因素

就醫(yī)延遲，是指個體在發(fā)現(xiàn)身體異常癥狀或不適后，因各種原因未及時尋求醫(yī)療幫助的現(xiàn)象。大部分研究［11－14］將就醫(yī)延遲劃分為3類，即院內(nèi)延遲（hospital delay，HD）、患者延遲（patient delay，PD）和轉(zhuǎn)運延遲（transportation delay，TD），后兩者總稱為院前延遲（pre－h(huán)ospital delay，PHD）。國內(nèi)外文獻［15－16］報道，ACS患者存在不同程度的延遲，院前延遲占就醫(yī)延遲的絕大部分，且影響因素眾多，是目前研究的一個熱點?；谏鲜鼍歪t(yī)延遲的相關現(xiàn)狀，筆者參閱了大量的國內(nèi)外文獻，將ACS患者院前就醫(yī)延遲的相關危險因素總結(jié)如下。

1.1 社會人口學因素 ACS患者就醫(yī)延遲與患者年齡、文化程度、經(jīng)濟狀況等有關，國內(nèi)外關于這方面 的 研 究 較 多。 許 多 研 究［17－20］均 認 為，高 齡（＞65歲）、文化程度低、未婚（或喪偶）、獨居、低收入、無醫(yī)療保險等均會延長ACS患者的院前延誤時間。分析其原因，認為老年患者生理機能逐漸退化，對疼痛的敏感性降低，且活動受到限制，不方便及時就醫(yī)；文化程度低的患者對疾病的認知少，往往不能及時識別出ACS癥狀，從而影響迅速尋求醫(yī)療幫助；未婚或獨居的患者，由于缺乏照顧者，當癥狀出現(xiàn)時無法及時向他人求助，從而影響及時就醫(yī)；而低收入或無醫(yī)療保險的患者擔心醫(yī)療費用高或支付不起等，導致其就醫(yī)延遲。但關于性別因素，目前國內(nèi)外的研究尚存在分歧。國外有研究［21－24］發(fā)現(xiàn)，女性患者無論是院前延遲時間還是院內(nèi)得到有效治療的時間均長于男性，甚至發(fā)現(xiàn)女性是心肌梗死患者延遲診治的獨立危險因素，這與女性患者發(fā)病癥狀多不典型等原因有關。杜蘭芳等［7］研究結(jié)論與此一致，分析原因可能與我國特殊的國情和特點有關，即女性知識水平相對偏低，對疾病認識不足，可能存在更為嚴重的就診延誤。但也有部分學者認為女性不能作為就醫(yī)延遲的獨立因素，如 Bank等［25］、O’Donnell等［26］研究結(jié)果均表明就醫(yī)延遲在性別間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 環(huán)境因素 不同的發(fā)病時間、地點以及居住地醫(yī)療資源狀況等環(huán)境因素不僅影響患者作出就醫(yī)的決定，對轉(zhuǎn)運時間同樣也有很大的影響［27－28］，是導致患者延遲就醫(yī)的另一個原因。如患者于夜間至凌晨發(fā)病，由于難以尋找到幫手，也不愿打擾他人的睡眠，患者多采取等待癥狀緩解，或者想堅持到天亮再就診；發(fā)病地點在家中或者有家人在場時，患者認為在家里是安全的，并且有家人在身旁出主意，實在無法堅持了才會有意向就醫(yī)，以上因素都可延長患者決定就醫(yī)的時間，從而導致就醫(yī)延遲。另外，在患者居住地的醫(yī)療環(huán)境方面，若鄰近醫(yī)院級別低、離醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的距離遠、道路交通不暢、交通工具的不便利等，均可影響醫(yī)療資源的可及性，致使患者在發(fā)病時難以得到及時的救治，從而延長就醫(yī)延遲時間［29］。

1.3 對癥狀的自我感知 癥狀發(fā)生時，良好的自我感知可以幫助患者意識到自身處于危險之中，從而及時尋求醫(yī)療幫助，減少其就醫(yī)延遲。但患者對ACS癥狀的自我感知，往往受到疾病類型、起病是否急促、首發(fā)癥狀是否典型、疼痛嚴重程度、癥狀持續(xù)時間等因素的影響［30－33］。如ST段抬高型心肌梗死的癥狀更為典型（嚴重胸痛和呼吸困難）和嚴重，可以促使患者及時尋求醫(yī)療幫助。若首發(fā)癥狀不典型，易將心絞痛誤認為胃腸道疾患、消化道不良反應等問題，致使誤診誤治，從而錯過治療時機。O’Donnell等［26］研究發(fā)現(xiàn)，起病急促、突然發(fā)作、主要癥狀為胸痛且疼痛劇烈、持續(xù)時間長的患者往往能較快感受到疾病的嚴重性，從而迅速作出就醫(yī)決定，縮短就醫(yī)延遲時間。另外，糖尿病、高血壓及心絞痛病史也可影響患者對癥狀的自我感知［34］，分析認為糖尿病末梢神經(jīng)病變，使患者疼痛敏感性降低；高血壓患者由于基礎疾病的影響，往往不能正確識別癥狀起因，從而就醫(yī)延遲較無高血壓患者普遍；而既往心絞痛史的患者往往先自行處理，心存僥幸，認為癥狀會同以前一樣緩解，從而造成就醫(yī)延遲。目前，對于吸煙史的研究較少，且吸煙史使老年患者就醫(yī)延遲的原因尚不明確，但仍有研究［35－36］表明吸煙作為心血管事件的一個危險因素，同樣會使患者對疼痛的敏感性降低，可以延長就醫(yī)延遲時間。

1.4 對疾病基本知識的了解與心理因素 認知行為理論強調(diào)，認知在個體解決問題過程中的重要性。同樣，患者對疾病基本知識的了解也影響到患者能否及時就醫(yī)的問題。研究［37］表明，患者對疾病知識的了解與院前延遲時間呈線性關系，準確識別出ACS的臨床表現(xiàn)、正確判斷癥狀的嚴重程度、知曉ACS的危險、了解ACS的預防和治療方法等可以幫助患者將癥狀歸因于心臟疾病，從而促使患者及早就醫(yī)［38－40］。若患者對疾病的特點與救治方法等了解不足，將可能導致癥狀出現(xiàn)時患者無法意識到疾病的危險性和縮短延遲時間的重要性，對自己的癥狀需不需要就醫(yī)持觀望態(tài)度，或者不能采取正確的呼救行為（如在癥狀發(fā)生5min內(nèi)呼叫救護車），使延誤時間延長，由此錯失“開通”血管的最佳時間［41－43］。另外，患者的僥幸、焦慮、抑郁等心理因素也會對就醫(yī)延遲造成影響。如對于曾有過類似癥狀緩解經(jīng)歷，特別是心絞痛緩解經(jīng)歷的患者，覺得此次發(fā)病癥狀與之前經(jīng)歷的癥狀很像，易產(chǎn)生僥幸心理，而不尋求醫(yī)療幫助，從而使得延誤時間更長［19，44］。而焦慮、抑郁情緒則會增加患者做出就醫(yī)決定的困難，當癥狀發(fā)生時往往不能及時尋求醫(yī)療幫助，而最終導致就醫(yī)延遲［45－46］。

2 就醫(yī)延遲風險評估工具

隨著ACS發(fā)病率和病死率的不斷上升，以及人們對于治療時間依賴性的更為廣泛的認識，就醫(yī)延遲已成為近年來國內(nèi)外研究的焦點。若能通過對就醫(yī)延遲的風險進行評估，識別出有延遲傾向的高風險人群，并對其進行重點管理，即可最大限度地減少院前就醫(yī)延遲時間。但是，目前大部分研究僅僅停留在對于院前延誤的時間分布和影響因素的分析，尚無針對潛在ACS患者就醫(yī)延遲傾向的風險評估工具。查閱大量國內(nèi)外相關文獻后發(fā)現(xiàn)，研究者應用較多的相關評估工具主要有以下幾種。

2.1 ACS反應指數(shù)量表（acute coronary syndrome response index，ACSRI） 此量表是美國學者 Riegel等［47］在2007年結(jié)合國際大型隊列研究試驗（the rapid early action for coronary treatment，REACT）的經(jīng)驗編制而成，并在美國、澳大利亞、新西蘭進行了應用研究，并進行了信度和效度檢驗。ACSRI量表包括3個分量表，即知識分量表、態(tài)度分量表、信念分量表，Cronbachα系數(shù)分別為0.82、0.71、0.74，共計33個條目。該量表通過評估患者對可能發(fā)生的ACS癥狀的認知、癥狀出現(xiàn)時的應對態(tài)度和信念，來預測患者對ACS的應對行為和發(fā)生就醫(yī)延遲的情況。

2.2 中文版的 ACS反應指數(shù)量表（the Chinese version of the acute coronary syndrome response index，C－ACSRI） 2010 年，Cao等［48］對 英 文 版ACSRI量表進行翻譯與修訂，并經(jīng)相關專家進行評價和文化調(diào)試，最終形成適合中國人的量表。此量表條目數(shù)與原量表一致，總Cronbachα系數(shù)為0.81，各分量表內(nèi)部一致性檢驗結(jié)果較好?？們?nèi)容效度為0.93，有良好的信、效度，可預測我國患者在發(fā)生ACS癥狀時能否及時就診，并可作為減少院前延誤的重要理論依據(jù)。但由于研究的限制，目前僅能證明C－ACSRI在我國山東省境內(nèi)適用性良好，因此需要進行更多樣本、更大范圍的研究。

2.3 急性心肌梗死高危者院前延遲行為意向測評量表（the rating scale of pre－h(huán)ospital delay behavior intention for high risk of acute myocardial infarction，RSPHDBIHRAMI） 此量表由趙秋利等［49］于2012年編制完成，它以計劃行為理論為基本理論框架編，并在哈爾濱420名急性心肌梗死高危者中進行了應用。此量表共包含24個條目、6個維度，具體為就醫(yī)決策（7條）、癥狀警覺（4條）、習慣反應樣式（4條）、癥狀程度判斷（2條）、阻礙就醫(yī)因素（4條）、促進就醫(yī)因素（3條）。量表的Cronbachα系數(shù)為0.744，其累積解釋總方差的58.694%，表明量表具有有良好的內(nèi)部一致性信度和結(jié)構(gòu)效度。該量表既可作為測評AMI高危者院前延遲行為意向的工具之一，也可為社區(qū)醫(yī)護工作者有針對性地進行健康教育于預提供依據(jù)。但仍需在更多樣本、更廣范圍內(nèi)進一步驗證其信效度。

3 小結(jié)

ACS作為常見的急性冠狀動脈硬化性心臟病事件，嚴重地危害人們的身心健康，已經(jīng)成為了一個普遍的社會公共衛(wèi)生問題，故如何減少ACS患者的院前延誤對患者乃至全社會都有很重要意義。綜合國內(nèi)外目前的研究，不難得出結(jié)論，ACS患者院前延遲的發(fā)生率高，影響因素眾多。而對于院前延遲原因的探討，主要集中在社會人口學因素、環(huán)境因素、患者對癥狀的自我感知、患者對疾病知識的了解與心理因素等方面。筆者認為，減少就醫(yī)延遲應從以下兩方面著手：一是充分探究影響患者就醫(yī)延遲的主、客觀因素，特別是患者對疾病的認知及心理狀態(tài)等主觀因素，并通過健康教育等措施進行干預；二是目前對于ACS就醫(yī)延遲風險的評估研究很少，且現(xiàn)有的量表條目繁多、應用欠廣，因此研制一個科學實用、簡單易行、普適性良好的就醫(yī)延遲風險評估工具為未發(fā)病的有延誤傾向的高危人群服務，真正做好一級預防，將會為ACS患者的及時就診做出實質(zhì)性貢獻。

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