過度醫(yī)療：醫(yī)療服務(wù)管制之殤

馬海波

(延安大學(xué) 政法學(xué)院，陜西 延安 716000)

“過度醫(yī)療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員違背相關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準(zhǔn)則，不能真正為患者提高診治價(jià)值，只是徒增醫(yī)療資源耗費(fèi)的診治行為”[1]，它是當(dāng)下中國大眾所關(guān)注的焦點(diǎn)問題之一，是引發(fā)民眾就醫(yī)成本上升的直接原因，是加劇醫(yī)患矛盾的重要推手。要解決這個(gè)問題，必須首先找準(zhǔn)它的根源，如此方能對(duì)癥下藥。對(duì)此，筆者嘗試從醫(yī)療服務(wù)管制的角度出發(fā)，著重從供給側(cè)提出解決過度醫(yī)療的政策建議，以期改善當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系，助力醫(yī)療體制改革的順利推進(jìn)。

一、關(guān)于引發(fā)過度醫(yī)療的幾個(gè)錯(cuò)誤認(rèn)知及反思

對(duì)于過度醫(yī)療，學(xué)界已有一些探討，但不少論斷缺乏經(jīng)濟(jì)學(xué)基礎(chǔ)，對(duì)于過度醫(yī)療的分析漏洞百出，在此，作如下梳理和反思。

(一)非對(duì)稱信息論。非對(duì)稱信息是指交易一方擁有但不被另一方所知道的信息。在交易雙方呈現(xiàn)非對(duì)稱信息的情況下，擁有信息優(yōu)勢(shì)的一方就可能做出不利于信息劣勢(shì)方的行動(dòng)。拿醫(yī)患雙方來說，顯然醫(yī)務(wù)人員對(duì)于醫(yī)療知識(shí)、患者病情、藥物性能等信息的擁有量多于患者，這使得他們有能力也有動(dòng)力做出不利于患者的事情，比如對(duì)患者施以過度醫(yī)療，從而提高自己的收入。

可以說，非對(duì)稱信息是市場(chǎng)運(yùn)行的基礎(chǔ)，原因在于市場(chǎng)是基于分工和專業(yè)化的。由于不同的人掌握著不同的知識(shí)，而每個(gè)人的知識(shí)在一般情況下是不容易被他人發(fā)掘的，尤其是專業(yè)化人才的專業(yè)知識(shí)更是如此。盡管知識(shí)在各個(gè)行為人的腦海里，只有他們自己才知道，但這并不影響人們借助于市場(chǎng)進(jìn)行廣泛交易。這就是說，把問題歸結(jié)為非對(duì)稱信息，就相當(dāng)于抹殺了廣泛存在的市場(chǎng)與人們相互合作的事實(shí)。同理，如果錯(cuò)把非對(duì)稱信息當(dāng)成過度醫(yī)療的直接原因，就會(huì)得出政府應(yīng)該管制醫(yī)療服務(wù)的錯(cuò)誤主張，從而使得過度醫(yī)療的解決更加困難。

(二)低診療費(fèi)用論。這種觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)價(jià)格即診療費(fèi)過低，從而促使其實(shí)施過度醫(yī)療。根據(jù)目前諸多醫(yī)院的規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效獎(jiǎng)金發(fā)放與藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、診療費(fèi)等掛鉤。當(dāng)診療費(fèi)低的時(shí)候，醫(yī)務(wù)人員就會(huì)通過提高藥品費(fèi)、增加藥品量以及增加檢查的種類與費(fèi)用來提高自身收入。據(jù)此，有人主張?zhí)岣哚t(yī)療服務(wù)價(jià)格即診療費(fèi)，認(rèn)為診療費(fèi)提高了以后醫(yī)務(wù)人員就獲得了足額補(bǔ)償，他們沒有必要也不會(huì)通過過度用藥和過度檢查等來謀取利益，從而減緩過度醫(yī)療。

在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，就醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員來說，醫(yī)務(wù)人員是供給方，醫(yī)院是需求方。如果診療費(fèi)太低，將出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的短缺，醫(yī)院之間對(duì)他們的爭(zhēng)奪會(huì)導(dǎo)致診療費(fèi)上升；反之，如果診療費(fèi)太高，將出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員供給過剩，他們之間的競(jìng)爭(zhēng)將使得診療費(fèi)下降。就醫(yī)務(wù)人員與患者來說，患者是需求方，醫(yī)務(wù)人員是供給方，患者間的競(jìng)爭(zhēng)會(huì)提高診療費(fèi)，而醫(yī)務(wù)人員間的競(jìng)爭(zhēng)又傾向于降低診療費(fèi)。如此不斷調(diào)整，最終醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)將會(huì)趨向均衡，合理的診療費(fèi)就會(huì)形成?？墒窃诋?dāng)下中國，醫(yī)院是有進(jìn)入管制的，醫(yī)院間不是自由競(jìng)爭(zhēng)的，醫(yī)院沒有提高醫(yī)療服務(wù)的外在壓力；在醫(yī)院數(shù)量管制下，醫(yī)務(wù)人員只能到給定的醫(yī)院工作，流動(dòng)性大打折扣，醫(yī)務(wù)人員間缺乏競(jìng)爭(zhēng)，所以，也形不成合理的診療費(fèi)?？梢?，只要醫(yī)療服務(wù)仍然是被管制的，醫(yī)院之間沒有競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)務(wù)人員之間沒有競(jìng)爭(zhēng)，單純的提高診療費(fèi)未必會(huì)減少過度醫(yī)療。那種認(rèn)為提高診療費(fèi)就能減少過度醫(yī)療的觀點(diǎn)是建立在醫(yī)務(wù)人員都是知足常樂型的人的基礎(chǔ)之上，可萬一出現(xiàn)“人心不足蛇吞象”的情況該如何應(yīng)對(duì)？

(三)監(jiān)管缺位論。這種觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員的過度醫(yī)療普遍是因?yàn)樗麄兙哂歇?dú)立的處方權(quán)，只要患者不出事就不會(huì)引發(fā)關(guān)注，醫(yī)院內(nèi)部或第三方機(jī)構(gòu)對(duì)他們就形不成有效監(jiān)管。這種監(jiān)管的缺位使得我國目前醫(yī)療行業(yè)普遍存在著“大處方”現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)人員可依據(jù)處方權(quán)為患者大量開藥品和各類檢查單?；诖?，有人呼吁加強(qiáng)監(jiān)管，專門制定針對(duì)醫(yī)務(wù)人員過度醫(yī)療處罰的具體細(xì)則，并認(rèn)為這種舉措可以減少過度醫(yī)療。

米塞斯論到經(jīng)濟(jì)學(xué)，說：“它是一門手段科學(xué)。手段是為達(dá)成已經(jīng)選定的目的而采用的。當(dāng)然，它不是一門選擇目的的科學(xué)。關(guān)于目的的最后決定、評(píng)價(jià)和選擇，都超出科學(xué)的范圍?？茖W(xué)絕不告訴人應(yīng)該如何行為；它只指出想達(dá)到某一既定目的，你就得如何行為”。[2]通過監(jiān)管手段能不能達(dá)到它所宣稱的解決過度醫(yī)療的目的？存疑！如果監(jiān)管主體是醫(yī)院內(nèi)部的一個(gè)部門，那么它與醫(yī)務(wù)人員本身就是利益共同體，醫(yī)院內(nèi)部的監(jiān)管部門充其量只是一個(gè)擺設(shè)；如果監(jiān)管部門是獨(dú)立于醫(yī)院的，比如由衛(wèi)生行政主管部門來施以監(jiān)管，那么同樣它也無法達(dá)成目的，監(jiān)管者也可能會(huì)被醫(yī)院俘獲，成為既得利益的組成部分，這樣的話，監(jiān)管本身就具有了自我膨脹的趨勢(shì)，越監(jiān)管，越需要被監(jiān)管，最終吃虧的還是廣大的患者。最后，監(jiān)管本身也需要大量成本，比如監(jiān)管機(jī)構(gòu)的設(shè)立、監(jiān)管人員的編制與經(jīng)費(fèi)、制定監(jiān)管細(xì)則、實(shí)施監(jiān)管行動(dòng)等等，而這些成本都是由社會(huì)大眾來承擔(dān)，當(dāng)然也包括患者。

(四)政府投入不足論。這種論點(diǎn)認(rèn)為，我國公立醫(yī)院的收入來源有三塊，即政府財(cái)政投入、醫(yī)療服務(wù)收入和藥品加成收入。由于物價(jià)部門堅(jiān)守醫(yī)療服務(wù)的低價(jià)政策，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過低，再加上藥品零加價(jià)政策的推行，所以必須要加大政府投入力度補(bǔ)償醫(yī)院。在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制及藥品零加價(jià)的約束下，加大政府投入相當(dāng)于提高了醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的收入，從而使醫(yī)務(wù)人員減少過度醫(yī)療。

通過加大政府財(cái)政投入補(bǔ)貼醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員，以此來促使其減少過度醫(yī)療，這個(gè)想法不切合實(shí)際。因?yàn)闆]有人會(huì)嫌自己錢多，在沒有競(jìng)爭(zhēng)和醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱的前提下，醫(yī)務(wù)人員的過度醫(yī)療未必會(huì)減少。況且，補(bǔ)貼的過程就是尋租和利益集團(tuán)形成的過程。人們常說，“過了肉的手總會(huì)留有一層油”，在公共支出中，“政府官員具有更大的尋租空間，政府通常并沒有積極性和壓力為社會(huì)創(chuàng)造價(jià)值，卻總是有不斷擴(kuò)大預(yù)算規(guī)模和活動(dòng)范圍的內(nèi)在沖動(dòng)”。[3]可見，通過呼吁政府加大財(cái)政投入力度來補(bǔ)貼醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員，只能促成負(fù)責(zé)補(bǔ)貼醫(yī)療的行政部門與醫(yī)院成為特殊利益集團(tuán)，一定會(huì)背離減輕過度醫(yī)療的初衷。

(五)醫(yī)生道德淪喪論。這種觀點(diǎn)把過度醫(yī)療歸結(jié)為醫(yī)務(wù)人員道德淪喪，并把醫(yī)務(wù)人員道德淪喪的表現(xiàn)分類列舉出來，比如，用簡(jiǎn)單方法就可治好的病他們卻用費(fèi)用高昂的精密技術(shù)、用高檔藥取代普通藥、把保健品或營養(yǎng)品轉(zhuǎn)手推銷給患者以求利潤分成，等等。由醫(yī)務(wù)人員的道德淪喪造成的過度醫(yī)療，使醫(yī)療實(shí)踐中出現(xiàn)了“小病大治”、患者費(fèi)用上升、醫(yī)療資源浪費(fèi)等現(xiàn)象，于是不少人就提議，想盡一切辦法來提高醫(yī)務(wù)人員的道德水平，以期減少他們的過度醫(yī)療。

不是說道德不重要，它很重要，然而對(duì)國家和社會(huì)治理來說，更為重要的是人們?cè)谑裁礃拥募s束條件下遵守道德。因?yàn)槎嗄陙?，道德上的批判并未減少醫(yī)務(wù)人員的過度醫(yī)療，反而助長了過度醫(yī)療的程度，因此，不能過于強(qiáng)調(diào)道德教化，而應(yīng)該考慮通過改變醫(yī)務(wù)人員所面臨的約束條件，改變這種醫(yī)方主動(dòng)、患方被動(dòng)的現(xiàn)狀，讓他們主動(dòng)放棄過度醫(yī)療。而當(dāng)前醫(yī)務(wù)人員面臨的約束條件就是醫(yī)患雙方之間的非對(duì)稱信息與缺乏醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。要打破這一約束條件，就要求建立一個(gè)合理的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，放開準(zhǔn)入限制，只要條件具備，誰都可以開診所，可以辦醫(yī)院，那么在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的自由競(jìng)爭(zhēng)之下，這種由誘導(dǎo)需求等所謂道德淪喪行為而導(dǎo)致的過度醫(yī)療自然就會(huì)減少，人們渴望的妙手仁心、“醫(yī)者父母心”的狀況或許才會(huì)出現(xiàn)。

(六)患者無知論。這種觀點(diǎn)認(rèn)為，患者醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)缺乏且迷信貴藥、多檢查、使用高精尖的診療設(shè)備，這種心理促使他們自愿要求過度醫(yī)療，即便醫(yī)務(wù)人員勸導(dǎo)他們不要盲目時(shí)，他們也無法理解，要執(zhí)意自己的選擇?；颊叩倪@種盲目與迷信現(xiàn)代醫(yī)學(xué)恰好為醫(yī)務(wù)人員實(shí)施過度醫(yī)療提供了一個(gè)合理的借口，他們?yōu)榱擞线@部分患者的就醫(yī)心理，就使得過度醫(yī)療由患者的愿望變成了現(xiàn)實(shí)。

經(jīng)濟(jì)學(xué)中把理性定義為個(gè)人在約束條件下追求自身利益最大化的行為，個(gè)人在行動(dòng)中總是理性的，這是經(jīng)濟(jì)推理的邏輯起點(diǎn)?；颊咴诰歪t(yī)的過程中，之所以有被過度醫(yī)療的行為，一定是有什么約束條件促使他們那樣行動(dòng)。他們面臨的可能的約束條件有：一是受到虛假廣告的誤導(dǎo)；二是看病根本不花自己的錢或者很少花自己的錢。比如，那些享受著公費(fèi)醫(yī)療的患者或者參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者，為了自己的健康，在看病的過程中就滋生出了過度消費(fèi)的愿望與需求。所以不要把患者的被過度醫(yī)療傾向與行為簡(jiǎn)單定格成是他們“無知”的結(jié)果，而應(yīng)該深刻反思他們采取這種行為背后的約束條件，比如，醫(yī)療保健市場(chǎng)的非競(jìng)爭(zhēng)性、法治缺失以及醫(yī)保體系漏洞等。

二、醫(yī)療服務(wù)管制是引發(fā)過度醫(yī)療行為的主因

在醫(yī)療服務(wù)管制下，人為造成醫(yī)療資源稀缺，而物以稀為貴，加上我國又是一個(gè)人口大國，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求巨大，致使我國過度醫(yī)療大行其道。

(一)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入管制

政府對(duì)于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入制定了嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，比如衛(wèi)生行政主管部門審批、選址、工商局驗(yàn)點(diǎn)并辦理營業(yè)執(zhí)照、專業(yè)技術(shù)人員要求、注冊(cè)資金要求等，從而形成政府事實(shí)上對(duì)醫(yī)療服務(wù)的壟斷。嚴(yán)格的準(zhǔn)入限制導(dǎo)致別的產(chǎn)權(quán)主體無法進(jìn)入，結(jié)果就是嚴(yán)重的醫(yī)療供給不足。醫(yī)療服務(wù)管制之下，當(dāng)一個(gè)醫(yī)院通過過度醫(yī)療來謀取收益時(shí)，它不會(huì)在乎別的醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)，不會(huì)受到外在競(jìng)爭(zhēng)壓力的束縛。此外，人為限制醫(yī)院的規(guī)模和數(shù)量是不對(duì)的，其后果是破壞市場(chǎng)的聲譽(yù)機(jī)制和有效性。況且，為了維持壟斷地位，為了長期獲利，醫(yī)院會(huì)通過尋租俘獲衛(wèi)生行政主管部門，這樣衛(wèi)生行政主管部門也有動(dòng)力來維護(hù)醫(yī)院壟斷格局，結(jié)果就是二者形成醫(yī)療利益集團(tuán)。由此可見，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管制是過度醫(yī)療的重要推手，不僅如此，它還是過度醫(yī)療的首要推手。在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管制之下，醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)會(huì)內(nèi)生出其他一些扭曲醫(yī)療資源配置的管制手段，諸如醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制、醫(yī)務(wù)人員的準(zhǔn)入管制、進(jìn)口藥品與國內(nèi)藥品價(jià)格的雙軌制等，這些手段都會(huì)強(qiáng)化過度醫(yī)療。

(二)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格即醫(yī)務(wù)人員的診療費(fèi)，使醫(yī)患雙方都合意的診療費(fèi)的高低取決于醫(yī)療服務(wù)供給和需求兩方面的作用。首先，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制即人為壓低診療費(fèi)改變的只是名義價(jià)格，而實(shí)際價(jià)格是管不住的。醫(yī)務(wù)人員的收入結(jié)構(gòu)包括用藥費(fèi)、檢查費(fèi)、診療費(fèi)等，當(dāng)診療費(fèi)被壓低后，醫(yī)務(wù)人員就會(huì)努力提高其余諸項(xiàng)費(fèi)用，這種努力的途徑就是實(shí)施過度檢查、過度開藥等過度醫(yī)療，從而維持醫(yī)務(wù)人員本該得到的收入。其次，診療費(fèi)管制也不利于醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)術(shù)。因?yàn)樘岣哚t(yī)術(shù)是需要花大量時(shí)間、大量精力的行動(dòng)，而過度開藥與過度檢查則相對(duì)簡(jiǎn)單，久而久之，過度醫(yī)療現(xiàn)狀不會(huì)緩解，同時(shí)也滋生出了一批庸醫(yī)。再次，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制內(nèi)生出的對(duì)醫(yī)務(wù)人員的捧殺也是過度醫(yī)療的一個(gè)推手，捧殺不僅對(duì)緩解過度醫(yī)療無濟(jì)于事，反而是有害的，它除了讓患者承受過度醫(yī)療而支付高的代價(jià)外，還讓醫(yī)務(wù)人員帶有了負(fù)罪感，使他們背著“包袱”看病。

(三)醫(yī)務(wù)人員的準(zhǔn)入限制

針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的準(zhǔn)入門檻有：醫(yī)學(xué)生本科學(xué)制五年；考取醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書；要參加醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試還要一年的臨床經(jīng)驗(yàn)；住陪政策的出臺(tái)意味著一個(gè)臨床醫(yī)學(xué)的畢業(yè)生在畢業(yè)到正式找到工作之前需要有一個(gè)臨床輪轉(zhuǎn)住陪的過程，具體時(shí)間1—5年不等；正式工作了，又有住院醫(yī)師—主治醫(yī)師—主任醫(yī)師的職稱職位晉升路徑。準(zhǔn)入門檻加劇了醫(yī)務(wù)人員行醫(yī)的難度，抬高了他們的成本，而這些成本在他們成為醫(yī)生以后必然要得到補(bǔ)償。由于診療費(fèi)被人為壓低，加上職稱與職位晉升，醫(yī)務(wù)人員要承擔(dān)課題，發(fā)表論文，他們用于提高醫(yī)術(shù)的時(shí)間必然會(huì)縮短，于是他們會(huì)選擇過度用藥、過度檢查等短頻快的手段來提高自己的收益。

(四)不合理的獎(jiǎng)金分配制度

當(dāng)下醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員制定的獎(jiǎng)金分配制度，簡(jiǎn)單地講，就是醫(yī)院按照各科室的貢獻(xiàn)返還獎(jiǎng)金，各科室又按照每位醫(yī)務(wù)人員的貢獻(xiàn)發(fā)給個(gè)人獎(jiǎng)金?！凹?lì)是引起一個(gè)人做出某種行為的某種東西，諸如懲罰或獎(jiǎng)勵(lì)的預(yù)期。由于理性人通過比較成本與利益做出決策，因此，他們會(huì)對(duì)激勵(lì)做出反應(yīng)?！盵4]激勵(lì)對(duì)人的行為起著中心作用，在當(dāng)前醫(yī)院這種激勵(lì)機(jī)制下，每個(gè)醫(yī)務(wù)人員必然會(huì)對(duì)這種獎(jiǎng)金分配制度做出反應(yīng)，他們會(huì)努力為科室創(chuàng)收，創(chuàng)收的一個(gè)重要途徑就是實(shí)施過度醫(yī)療。

三、解決過度醫(yī)療的對(duì)策

既然過度醫(yī)療主要由醫(yī)療服務(wù)管制引起，那么它的解決之道就應(yīng)該是打破管制，為此，必須要推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系的供給側(cè)改革。改革的總體思路應(yīng)該是：政府甩包袱，促競(jìng)爭(zhēng)，打破醫(yī)療利益集團(tuán)，讓醫(yī)院成為獨(dú)立的產(chǎn)權(quán)主體。只有各產(chǎn)權(quán)主體自主自為、自由行動(dòng)，才會(huì)形成醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的自發(fā)擴(kuò)展秩序，從而在根本上杜絕過度醫(yī)療。

(一)轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生行政主管部門的職能

首先，廢除各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生行政部門的審批權(quán)力，改審批制為注冊(cè)制。在基本條件具備的條件下，允許民營企業(yè)和個(gè)人自由開辦醫(yī)院，自主經(jīng)營，自負(fù)盈虧。此時(shí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就不會(huì)從事尋租活動(dòng)，從而把節(jié)省下來的錢用于提高醫(yī)務(wù)人員的收入，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的收入提高以后，他們通過過度醫(yī)療來為自己創(chuàng)收的情況自然會(huì)減少。其次，減少對(duì)醫(yī)療服務(wù)的干預(yù)。對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的直接管制必須要盡早廢除，打破公立醫(yī)院一統(tǒng)天下的壟斷局面，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，鼓勵(lì)民辦醫(yī)院進(jìn)入并對(duì)其進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，以此來抑制過度醫(yī)療。再次，普及醫(yī)療衛(wèi)生與健康知識(shí)。對(duì)公眾普及醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)，增強(qiáng)公眾用藥安全意識(shí)，引導(dǎo)公眾科學(xué)就醫(yī)，客觀對(duì)待醫(yī)療中的每一個(gè)環(huán)節(jié)，使他們自覺減少被過度醫(yī)療的傾向與行為，打破他們對(duì)高技術(shù)、貴藥品等的過度迷信，從而消除引發(fā)過度醫(yī)療的隱患。

(二)放開醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入

只有放開醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入，市場(chǎng)的聲譽(yù)機(jī)制才能發(fā)揮作用，由此便可減少過度醫(yī)療。聲譽(yù)是需要長期積累的，好的聲譽(yù)本身就是一種無形資產(chǎn)，而聲譽(yù)機(jī)制只能在產(chǎn)權(quán)明晰與自由競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境中建立起來。這就要求放開醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，形成醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的自由競(jìng)爭(zhēng)格局。假如有的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施了過度醫(yī)療，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，那么他們的聲譽(yù)就會(huì)受損，以致來這些醫(yī)院就醫(yī)的患者大大減少，因?yàn)槊媾R其他醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)，這對(duì)于他們的生存極為不利，所以他們勢(shì)必會(huì)制定針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的過度醫(yī)療的管理細(xì)則來減少這種行為。

放開醫(yī)療服務(wù)管制能夠避免尋租，從而間接地減少過度醫(yī)療。在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入限制下，將會(huì)形成醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)壟斷的格局。為了獲得和維持壟斷地位從而享受壟斷的好處，醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就會(huì)向相關(guān)的行政主管部門行賄，讓他們進(jìn)一步維持現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)管制格局，這種活動(dòng)完全沒有創(chuàng)造出任何有益的產(chǎn)出，這種非生產(chǎn)性的尋利活動(dòng)被概括為“尋租”活動(dòng)。租金的存在最終都是要由患者來承擔(dān)的，這是由于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管制內(nèi)生出的的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制，使得醫(yī)務(wù)人員的診療費(fèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于他們本該得到的報(bào)酬，故廣大的醫(yī)務(wù)人員必然要通過用貴藥、多用藥、多檢查等過度醫(yī)療手段來進(jìn)行彌補(bǔ)。由于過度醫(yī)療使患者承受了肉體上和經(jīng)濟(jì)上的雙重?fù)p失，所以政府應(yīng)該打破醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管制的局面，放寬醫(yī)療服務(wù)行業(yè)準(zhǔn)入限制，營造醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，從而助力過度醫(yī)療問題的最終解決。

(三)促進(jìn)醫(yī)院間與醫(yī)務(wù)人員間的競(jìng)爭(zhēng)

論到競(jìng)爭(zhēng)，經(jīng)濟(jì)學(xué)大師阿爾弗雷德·馬歇爾曾寫到：“‘競(jìng)爭(zhēng)’這個(gè)名詞已經(jīng)充滿了罪惡的意味，而且還包含某種利己心和對(duì)別人的福利漠不關(guān)心的態(tài)度。”[5]其實(shí)，人們所得到的物品豐裕、服務(wù)提升、價(jià)格下降，這都是得益于競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果。醫(yī)療服務(wù)與此同理，因?yàn)楦?jìng)爭(zhēng)是一個(gè)硬約束，只有在競(jìng)爭(zhēng)之下，醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)變化了，他們才會(huì)顧慮患者，減少廣泛存在的過度醫(yī)療。首先，醫(yī)院會(huì)約束醫(yī)務(wù)人員的過度醫(yī)療。因?yàn)樵谧杂筛?jìng)爭(zhēng)之下，某個(gè)醫(yī)院出現(xiàn)了過度醫(yī)療行為，一旦被曝光，那么它的聲譽(yù)就會(huì)受損，患者不來就醫(yī)，該醫(yī)院就會(huì)退出市場(chǎng)。其次，醫(yī)務(wù)人員面臨同行間的競(jìng)爭(zhēng)，也會(huì)促使他們主動(dòng)減少過度醫(yī)療。人的名，樹的影。在醫(yī)務(wù)人員之間的競(jìng)爭(zhēng)下，如果誰對(duì)患者施加了過度醫(yī)療，造成不良影響，那么他的名譽(yù)就會(huì)受損，且不說同行鄙視，就連生存都成了問題，因?yàn)獒t(yī)院也面臨競(jìng)爭(zhēng)，出于聲譽(yù)考量，哪個(gè)醫(yī)院會(huì)雇傭一個(gè)聲譽(yù)受損的醫(yī)務(wù)人員？再次，競(jìng)爭(zhēng)之下醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)術(shù)必然會(huì)提高，這也會(huì)促使他們減少過度醫(yī)療。在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制下，廣大的醫(yī)務(wù)人員缺乏提高自身醫(yī)術(shù)的激勵(lì)，診療費(fèi)管制更使得醫(yī)術(shù)不值錢。“使人免于競(jìng)爭(zhēng)，就是使人陷入無所事事、頭腦僵化的境地，就是使人不必像其他人那樣積極進(jìn)取、聰明智慧?！盵6]而醫(yī)務(wù)人員間的自由競(jìng)爭(zhēng)就會(huì)打破這種境況，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)術(shù)的提高，必然會(huì)減輕患者負(fù)擔(dān)，因?yàn)樗麄儾恍枰科渌T如過度醫(yī)療等手段就可以獲得不錯(cuò)的收益。醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員的過度醫(yī)療減少，就意味著患者的身體與經(jīng)濟(jì)狀況的雙重改善，而這種改善，只有在放開醫(yī)療服務(wù)管制和自由競(jìng)爭(zhēng)之下才能實(shí)現(xiàn)。

(四)調(diào)整相關(guān)法律與績(jī)效分配制度

法律與制度是一種規(guī)則、一種激勵(lì)機(jī)制，它們?cè)诤艽蟪潭壬蠜Q定著人的行為。當(dāng)一種法律與制度不合理的時(shí)候，人的行為就會(huì)被扭曲；而當(dāng)一種法律與制度合理的時(shí)候，人的行為才會(huì)回歸正常。

首先，調(diào)整舉證責(zé)任倒置的法律。因該法律促使醫(yī)生為了保護(hù)自己，使得本來憑著經(jīng)驗(yàn)就可以做出診斷的疾病不得不讓患者去做各類檢查，加大過度醫(yī)療。因?yàn)樗麄兠靼?，醫(yī)療事務(wù)沒有人會(huì)有100%的把握把它做好，更現(xiàn)實(shí)的是他們擔(dān)心萬一誤診怎么辦？一旦真出了問題，患者則可以反問：你的經(jīng)驗(yàn)?zāi)茏鳛橐罁?jù)嗎？所以醫(yī)務(wù)人員就會(huì)選擇過度檢查等行為，出了問題，他們可以辯護(hù)說，該做的檢查都做了，該開的藥物都開了，患者是病入膏肓，藥石無效，故而他們不該承擔(dān)責(zé)任。結(jié)合發(fā)生訴訟案例時(shí)患方高勝訴率的現(xiàn)實(shí)，這無形中也促使了醫(yī)務(wù)人員的過度醫(yī)療。其次，調(diào)整醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效分配制度。在我國，多數(shù)醫(yī)院實(shí)行的是承包經(jīng)營制，醫(yī)務(wù)人員績(jī)效分配與該制度緊密相連。因?yàn)獒t(yī)院與科室、科室與個(gè)人都簽定了承包合同，在承包合同中經(jīng)濟(jì)指標(biāo)多系硬指標(biāo)，并且科室和個(gè)人的收入往往又同這些“硬指標(biāo)”直接掛鉤，誰創(chuàng)造的“經(jīng)濟(jì)效益”越高，誰的獎(jiǎng)金就越多，誰的“收益”也就越大。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)價(jià)格即診療費(fèi)是被管制的，所以這種分配制度必然會(huì)造就醫(yī)務(wù)人員的過度醫(yī)療。故可在分配方案中提高診療費(fèi)的比重，此消彼長，從而緩解過度醫(yī)療。

(五)建立患者與社會(huì)監(jiān)督機(jī)制

第一，建立患者投訴與監(jiān)督機(jī)制。由于每個(gè)患者都關(guān)心自己的狀況，所以由他們自己親力親為進(jìn)行監(jiān)督最為有效。醫(yī)院則建立內(nèi)部信息化平臺(tái)，將患者的投訴通過平臺(tái)公開。第二，建立社會(huì)監(jiān)督機(jī)制?？梢酝ㄟ^行業(yè)自律，對(duì)醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)質(zhì)量和價(jià)格體系進(jìn)行評(píng)價(jià)，在增加透明度的基礎(chǔ)上建立社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，定期通過媒體公示質(zhì)量技術(shù)指標(biāo)，諸如治愈好轉(zhuǎn)率、平均住院日、人均住院費(fèi)用、人均門診費(fèi)用、所開藥品名稱、檢查項(xiàng)目等等，大體確定患者有沒有被過度醫(yī)療。